腰腿痛临床诊断的正确思路

• (2)临床意义：① 脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发 臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可 判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使 原患侧侧 弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失， 也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛 者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧 或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰 椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。
• 椎管内病变：当 腹压升高，尤其是在腰部持重时， 胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静 脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原 先已存在刺激性损害(如椎管 内肿瘤、椎间盘突出、 椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神 经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉 腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓 解。 • 椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要 小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。
• 腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或 晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。
椎管外软组织损害：出现的下肢放 射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的 感觉缺失较为少见。下肢痛的部位 较模糊，很少传导至足部，一般为 腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘 窝处。 椎管内病变：由于椎管内窦椎神经 或神经根受激惹，出现的多为或仅 为腰椎单节段疼痛，并且往往累及 下肢远端的神经感觉分布区域，疼 痛伴随麻木的机率极高。
• 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛 ，大多可伴有一侧或两侧下肢的放射痛或牵涉痛 ，所以临床上习惯称之为腰腿痛。腰腿痛不是一 个独立的疾病，而是各种疾病可能出现的同一种 症状，与脊柱相关疾病、椎旁软组织疾病以及腹 腔、盆腔某些脏器的疾病相关联。 • 不同病因引起腰腿痛的症状又及其相似，正确的 诊断是正确治疗的前提，拥有正确的诊疗思维对 快速判断病因、制定治疗方案具有重要作用。
• 椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短 期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特 殊处理。 • 椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作 次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经疼痛科 医生专门治疗方能缓解。 • 腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重， 反复发作。甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈 高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓 解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。
• 4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及 肛门括约肌张力下降。 • 5、L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损 害时腰椎前屈活动受限，这是因为腰椎前 屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功 能(其余的25%功能由L2~L5完成)。 • L3~L4/L4~L5椎间盘突出：脊柱后屈受限。
• 6、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管 内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多 为脊髓损害性病变所致。
• 7、 直腿抬高试验（SLRT）：主要是检查 脊神经根的移动程度,一般情况下，L4-5椎 间盘突出症压迫L5神经根，L5～S1椎间盘 突出症压迫S1神经根。 SLRT是检查L4-5、 L5～S1椎间盘突出症最重要的方法。如 SLRT阳性，一般考虑L4-5、L5～S1椎间盘 突出症。
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• (一)椎管内疾患 • 1、极端或特异病变 • (1)肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根 囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、 肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神 经母细胞瘤等。 • (2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。 • (3)脊髓空洞症、多发性硬化
• 那么问题来了，对于椎管内病变我们下一 步应该怎么做呢？无疑，下一步很重要的 一点是快速判断出腰椎病变间隙。对于疼 痛科医生来说，腰椎间盘突出症是我们遇 到椎管内病变最常见的疾病，下面以腰椎 间盘突出症为例介绍如何快速定位病变椎 间隙。
腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出， 刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症 中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎 间隙同时发病者较少。
(1) 直腿抬高试验:查坐骨神经紧张 (2) 膝屈髋分腿试验:查内收肌群; (3) 外展试验:查臀中小肌; (4)骼胫束紧张试验 (5)髋内旋试验:查梨状肌 (6)骶髂关节试验:"4”字试验; (7)髌下脂肪垫挤压征 (8)麦氏试验:查半月板 (9)抽屉试验:查膝关节交叉韧带 (10)股神经紧张试验
• 椎管内病变或以椎管内病变为主者：患者由体位2 变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛 感较体位2完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。
• 椎管外软组织病变：患者由体位2变换到体位3时 腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2无缓 解甚至加重，一般考虑椎管外病变。
• (1)检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立， 足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站 于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在 患侧骨盆的髋外侧 部。然后一手按住骨盆制动，另 一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向 患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰髓痛或并 发下肢传导痛及酸麻感，令 患者指明疼痛部位。然 后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健 侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。
• 14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、 骼胫束) • 15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌) • 16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带) • 17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌) • 18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌) • 19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群) • 20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘); • 21、外躁下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘) • 22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)
• 通 过以上论述，我们已经清楚的认识到椎管内病 变与椎管外病变的区别，也希望各位在临床的诊疗 工作中能充分考虑各项因素，大致准确判断腰腿痛 的病因。如为椎管 外软组织无菌性炎症引起的疼 痛，我们可以对患者采取银质针、针灸、针刀对软 组织进行治疗，同时也可以采取B超引导下腰背肌 筋膜松解配合神经阻滞治疗，经过 1-2个疗程的治 疗，患者疼痛一般可以明显减轻，再经过腰背肌锻 炼及日常生活保养，这部分患者可以取得满意疗效。
• 1、L5神经根受累： • （1）感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方 以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区 皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退， 麻木等。 • （2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾 背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关 节背屈无力，出现足下垂。
• 椎管内病变：腰 椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿 瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限 性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛， 几乎所有 病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下 地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即 刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患 侧 下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。 膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大 小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。 • 椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。
• 2、S1神经根受累： • （1）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。 • （2）肌力下降：L5~S1椎间盘突出，可见小腿三 头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。 • （3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。
• 3、L1~L4神经根受累（高 位腰椎间盘突出）： • （1）感觉异常部位：大腿 内侧、膝内侧。体格检查： 股神经牵拉试验（+）。 （2）肌力减弱：L2/3/4节 段受累股四头肌肌力减弱， 伸膝受限 • （3）膝反射减弱表示高位 椎间盘突出，L1~L4神经 根受压
椎管内肿瘤：倘若腰痛或腰腿痛持 续发展，进行性加重，任何非手术 治疗也无济于事，且出现下肢无力、 沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎 管内肿瘤的存在，不允姑息。 腰椎管内蛛网膜下腔出血：若在病 程中突发全身或下肢抽搐，甚至意 识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等， 则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血， 这是腰腿痛病中的一种危象，应进 一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变 异。
• 按照宣蛰人软组织外科学理论，人体疼痛 疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所 致。这两类损害可以单独或混合存在，临 床依据病史特点、物理学检查、影像学特 征及肌电图表现能作出区分。这对临床治 疗方百度文库的选择至关重要。
• 腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期 处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损 害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行 适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善， 疼痛可以逐渐缓解。 • 腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼 痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能 缓解这种病理性刺激。
• 检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上 用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛 程度、下肢放射痛及麻痛感。 • 体位1：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对 压痛点进行深压；
• 体位2：用一个直径为20一750px的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈 超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压； • 体位3：将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。 然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢 放射痛或麻刺感。
3、 臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方 4、 臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处 5、 腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘 6、 腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间 7、 耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌); 8、 髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌) 9、 胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关 节囊) 10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜) 11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌) 12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊) 13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌)
• 原 发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骼部一处 或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛， 故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛 患者， 常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种 病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组 织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经 支配与腰骶部 组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感 受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V层内的交接细胞， 与节段性相关皮区的传人纤维所投射 到脊髓的交接细胞是 同一的。 • 临床实践中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫 颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑 尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。
• 椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压 变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加 重。
• 椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排 便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴 腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高 的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。
• 腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌 晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓 解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。
• 对于椎管外软组织疼痛的治疗，宣蛰人老前辈在软组织外 科学进行了系统的介绍。下面罗列一些常见软组织压痛点。
• 第二步：腰腿痛软组 织疼痛常见压痛点 • 1、 棘上或棘间韧带 劳损：压痛点在该棘 突表面或两相邻棘突 之间 • 2、 第三腰椎横突综 合征：压痛点在横突 尖端
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