XX省高血压防治实施方案(2018版)

•2
主 要 内 容
1 2 3 4
总体要求 工作内容 保障政策 督导考核
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Baiyin Municipal Center for Disease Control and Prevention
•3
一、总体要求
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签约团队的乡、村两级医务人员要根据上级医院医嘱指导患者规范用药并动态监测药物控制 效果 对于控制效果不佳的患者，应及时与上级指导医生联系，做好治疗方案的调整，保证后续治 疗康复效果。


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•6
预 防
发 现
诊 断
治 疗
管 理
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7
2.1

高血压患者的筛查
发现渠道

首 诊 测 血 压：各医疗卫生机构门诊——对首次就诊的35岁及以上患者测量血压 健 健 康 档 案：建立居民健康档案——血压的测量及询问 康 体 检：从业人员健康体检、单位组织健康检查——测量血压

进一步确诊

首诊发现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，非同日3次测 量均达到上述诊断界值，即可确诊；首诊收缩压≥180和（或）舒张压≥110mmHg，排除 其他干扰因素，并安静休息后复测仍升高，可确诊，基层医疗卫生机构应立即转诊到上级 医院并给予药物治疗。

登记

对新确诊或各种方式发现的高血压患者要登记基本信息、高血压患病一般信息、目前并发 症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等。
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1.2 基本原则


•5
二、工作内容
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分级

分轻、中、重度，及单纯收缩期高血压

评估

根据患者病史、体格检查、辅助检查、靶器官损害表现等进行评估分型
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•10
2.3 高血压的治疗

治疗原则

治疗高血压的主要目的是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。高血 压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。
XX省高血压防治实施方案 （2018版）
XX市疾病预防控制中心 2019年1月
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•1
目
的

探索创新高血压等重大慢性疾病防治模式，

提升高血压监测管理信息化、疾病诊疗规范化、质量控制标准化和市县级
定期随访并测血压，长期甚至终生治疗高血压，努力使血压达标 控制并存的其他心血管疾病的危险因素；
健康教育
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•18
2.6

培
训
机构和职责

高血压质量控制中心：提供高血压诊疗路径的培训和现场指导。 疾病预防控制机构、综合医院：配合确定培训内容，提供培训师资和其他技术支持。 基层医疗卫生机构：根据需求制定医务人员培训计划，组织和参加培训。
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•11
2.3 高血压的治疗
生活方式干预


对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预。一些生活方式干预方法，不 但可明显降低血压，也可预防心血管病，如戒烟、减轻体重、适度运动等，应大力提倡

药物治疗

所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时，结合心血管危险进行分层评估结 果启动药物治疗
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•12
2.4

高血压患者的管理
基层高血压患者管理

随访评估
•23
3.2
门诊就诊保障政策
城乡居民基本医保 门诊慢性特殊疾病 补偿范围（III类）
高血压 Ⅱ级及以上
不设起付线，按患 者实际费用的70% 比例计算补偿
费用由甘肃省城镇居 民基本医疗保险支付
城乡参保居民
每人每年累计补偿 封顶线为3000元
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降压目标

一般高血压：收缩压＜140且舒张压＜90mmHg； 65-79岁：收缩压＜150且舒张压＜90mmHg，可耐受则降至收缩压＜140且舒张压＜90mmHg；


80岁及以上：收缩压＜150且舒张压＜90mmHg；
冠心病、脑血管病、一般糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭等
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•17
2.5

高血压的预防和教育
健康人群

创建支持性环境、开展健康教育

高血压高危人群

实施高血压危险因素控制 每６个月至少测量血压１次

高血压患者

考核督导制度化， 减缓我省高血压患者快速增长趋势，减少或延缓并发症的发生，降低病死 率，提高生活质量， 全力推进落实全省健康扶贫先锋行动的总体部署，提高群众健康意识。


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对需要到重大疾病定点医疗机构和县域内定点医疗机构进一步住院治疗的建档立卡贫困人口， 由签约团队的乡、村两级医务人员帮助联系专家和床位，协助办理转诊手续，并由签约团队的 上级专家负责联系协调，做好医疗救治各项准备。 对存在无行动能力、无亲属照护等就医困难的“一人一策”帮扶对象，民政、残联等部门配合 签约团队的乡、村两级医务人员开展“送人就医”服务。 各定点医疗机构要制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，建立双向转诊绿 色通道，及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协 调处理住院事宜等服务。 对转入的住院患者优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院治疗，由专科医生根据患者病 情制定治疗方案，进行规范治疗。
社区血压测量点：提供环境支持——社区、药店、老年活动中心等场所设置血压测量点
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•8
2.1

高血压患者的筛查
筛查方法

血压测量是发现高血压患者的主要手段，目前应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据。 家庭血压测量可作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断。
•16
2.4

高血压患者的管理
药品配送

高血压药品配送网络覆盖范围将由两个试点扩大至全省各地 保证患者用上药、用好药、不断药 配药系统在建期间，基层医疗卫生机构对基本药物目录外的高血压药品可进行备案采购

患者的自我管理及其支持

评价患者自我管理水平 设立自我管理目标，制定管理计划 随访患者自我管理状况
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•15
2.4

高血压患者的管理
分级诊疗——下转至基层医疗卫生机构

各定点医疗机构应将诊断明确，治疗后病情稳定或需要继续康复治疗的高血压患者及时转回 基层医疗卫生机构，填写双向转诊下转单并及时录入信息系统，提供后续治疗、康复方案， 明确用药名称、用药剂量、用药期限、服药注意事项及并发症预防事项等。
•20
高血压患者医疗保障流程
基本 医保
高血压 患者
基本 公共 卫生 服务
基本 公共 卫生 项目
门诊
Hale Waihona Puke Baidu
住院
大病 保险
基本 医保
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21
3.1
高血压患者健康管理保障政策

培训对象

各级疾控机构慢病防治人员 综合医院、乡镇和社区卫生服务机构从事高血压防治工作的医生和护士
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三、保障政策
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1年2次测血压
1年4次随访
患 者
1次体检
全 民
高危人群
指导生活方式
费用由国家基本公共卫生 服务项目支付，个人不承担
基本公共 卫生服务
初级服务包50元
国家基本公共卫生服务项目50% ＋ 基本医保支付50%
建档立卡贫困户
中级服务包100元
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对35岁及以上原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访 见下图 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合 高血压患者的健康管理应与门诊服务相结合 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用
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总体要求

1.1 指导思想

高举中国特色社会主义伟大旗帜，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻 党的十九大精神、脱贫攻坚战略部署和全国健康扶贫工作会议精神，突出抓好高血压等重大 疾病防控，坚持标本兼治，上下联动，力求实效，为健康甘肃建设和全面建成小康社会做出 积极贡献。
本方案制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核，提供医务人员可掌握 的简单实用的治疗方案。药物治疗的推荐以具有明确循证医学依据的药物为基础，逐步实现 基层医疗卫生机构与上级医院在高血压管理上的同质化。 本方案适用于全省各级医疗卫生机构医务人员，管理对象涵盖全省城乡居民≥18岁的成年高 血压患者。主要内容包括高血压的预防、诊断方法、治疗方案及管理的基本要求。
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3.2
门诊就诊保障政策
每人每年最高支付
普通 门诊
高血压
乡级：报销比例 单次补助封顶线
费用由甘肃省城镇居 民基本医疗保险支付
城乡参保居民
村级：报销比例 单次补助封顶线
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2.2

高血压的诊断与评估
诊断标准

选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计，定期校准 在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg， 可诊断为高血压。 患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压＜140/90mmHg，仍诊断为高血压

分类干预


健康体检


服务要求

•13

分类干预
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2.4

高血压患者的管理
分级诊疗——上转至二级及以上医院

对于病情控制不好、药物不良反应难以控制、病情反复以及出现新的并发症或原有并发症加重 的高血压患者，基层医疗卫生机构应及时转诊，填写双向转诊上转单并及时录入信息系统。