血管再通与侧支循环
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Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
中国/美国——DNT <60分钟
• 美国：建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊 评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室 后60分钟内完成评价并做出治疗决策
• 中国：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到 达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定 （Ⅰ级推荐）
➢ 多中心、双盲对照Ⅱ期试验
入组标准：
• 年龄18-85岁 • NIHSS>5 • 3小时以内发生
急性缺血性卒中
N=126
5:1 随机
联合组： 静脉rt-PA (0.6 mg/kg)超过40分钟 +依替巴肽 (135-mcg/kg静脉注射， 0.75 mcg/kg/min2小时静脉滴注)
（n=101）
2013国际卒中大会 ----血管再通治疗方法
CLEAR-ER 试验
rt-PA+ 抗血小板药物 vs. rt-PA
IMS III 试验
rt-PA+血管内治疗 vs. rt-PA
MR RESCUE 试验
机械性取栓 vs. 标准内科治疗
急性缺血性卒中使用 rt-PA联合依替巴肽溶栓治疗增强方案
（CLEAR-ER研究）
疗效转归
➢ 最终有效率：mRS0-1或恢复到基线水平
联合治疗组为49.5%; 单独rt-PA治疗组为36%
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
安全性转归
➢ 36小时内的症状性脑出血
联合治疗组为2%; 单独rt-PA治疗组为12%
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
血管再通与侧支循环
河北医科大学第三医院神经内科
近6年溶栓时间窗研究进展
ECASS-Ⅲ研究 亚组分析：
不同亚组的rtPA都有效
寻找更宽时 间窗和更安 全的再灌注 策略是临床 的迫切需要
采纳的是ECASS-Ⅲ 研究结果
ECASS-Ⅲ研究 卒中后3-4.5小 时的患者静脉rtPA治疗是安全 可行的，并且改
结论
依替巴肽与中等剂量rt-PA联合应用治疗3小时内 的急性缺血性卒中安全有效。
联合治疗组最终有效率为49.5%，已达到进行Ⅲ 期试验的标准。
rt-PA静脉溶栓后血管内治疗（包括介入或者动脉溶栓 ）
与单独rt-PA治疗卒中的比较研究 Ⅲ期、随机、开放性（试IM验S-III研究）
入组标准：
• 症状出现3小时内已接 受静脉rt-PA
缺血性卒中发病3h内
对于以往指南认为不需要溶 栓的轻型和症状逐渐好转的 卒中患者，指南给予了明确 治疗推荐，对以往认为相对 禁忌的情况（既往3个月有大 梗死和心肌梗死史），新指 南也采用了相对积极的态度。 新指南指出，可以考虑给具 有以下情况的患者使用静脉 纤溶剂，即卒中症状轻微、 卒中症状快速缓解、近3个月 内接受大手术、近期发生过 心肌梗死。同事需权衡潜在 增加的风险和预期获益。
善患者预后
Pooled analysis 汇总分析
为4.5小时的溶栓 治疗提供了循证医
学的一级证据
源自文库
IST-3研究 探索了溶栓更 为宽泛时间窗
（6h)
王拥军.卒中.回眸.2008-2012
依据指南：卒中急性期的治疗策略
0小时
诊断和评价
<4.5小时
4.5---8小时
8-48小时
紧急药物治疗：
静脉溶栓
• NIHSS评分≥10（或 在
大脑中动脉第一段、颈 内动脉、基底动脉CT 造 影8-9分）
N=656
2：1随 机
联合治疗 （静脉注射rt-PA溶栓+血
管内介入治疗） n=434
血管内介入治疗：根据病变 特点选择导管或动脉内rtPA治疗装置、研究者经验 和培训、指定设备的使用
单独溶栓治疗 （静脉注射rt-PA溶栓）
单独rt-PA治疗组(0.9 mg/kg) （n=25）
有效性主要终点：
• mRS评分为0-1 分，或者治疗90 天后mRS评估回 归到基线水平
安全性主要终点：
•36小时内的症状 性脑出血
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
患者基线特征
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
可能的药物治疗:
动脉溶栓 抗血小板 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓
预防复发 防止并发症
急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时
就诊到CT检查 25分钟
DNT<60分钟
就诊到体检 10分钟
25
10
就诊到治疗 60分钟 60
15
就诊到通知神经科 医生 15分钟
分秒必争！
(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。
n=222
主要终点：
• 90天时改良 Rankin评分≤2
定 义为功能性独立
Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. [Epub ahead of print]
平扫CT 显示
或 除外
卒中接诊流程：
1. 接诊45分钟内完成有关 头部影像ECG及血液学 检查；
2. 血常规、凝血功能和生 化检查(I级推荐)；
3. 所有脑卒中患者应进行 心电图检查(I级推荐)；
• 用神经功能缺损量表评 估病情程度(Ⅱ级推荐)；
溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)
1. 应进行血管病变检查(Ⅱ 级推荐)，但在症状出现 6 h内，不过分强调此类 检查
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
rt-PA前必须检查血糖水平
美国：在使用静脉rtPA 之前，唯一实验室 检查是血糖的测定（I 类，证据水平B） 。
中国： 未提及
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
美国临床医疗重点—— 医疗质量监控和改进
➢ 美国指南首次涉及卒中医疗质量控制。 ➢ 基于“跟着指南走（GWTG）”项目的成功经验。GWTG-stroke建立
了登记、反馈、改进医疗质量控制的模式，并应用于全国200万卒中患 者中，取得了极大成功。 ➢ 医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记基础上的数 据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。这对全球卒中 治疗领域都具有极大的借鉴价值。
中国/美国——DNT <60分钟
• 美国：建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊 评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室 后60分钟内完成评价并做出治疗决策
• 中国：对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到 达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定 （Ⅰ级推荐）
➢ 多中心、双盲对照Ⅱ期试验
入组标准：
• 年龄18-85岁 • NIHSS>5 • 3小时以内发生
急性缺血性卒中
N=126
5:1 随机
联合组： 静脉rt-PA (0.6 mg/kg)超过40分钟 +依替巴肽 (135-mcg/kg静脉注射， 0.75 mcg/kg/min2小时静脉滴注)
（n=101）
2013国际卒中大会 ----血管再通治疗方法
CLEAR-ER 试验
rt-PA+ 抗血小板药物 vs. rt-PA
IMS III 试验
rt-PA+血管内治疗 vs. rt-PA
MR RESCUE 试验
机械性取栓 vs. 标准内科治疗
急性缺血性卒中使用 rt-PA联合依替巴肽溶栓治疗增强方案
（CLEAR-ER研究）
疗效转归
➢ 最终有效率：mRS0-1或恢复到基线水平
联合治疗组为49.5%; 单独rt-PA治疗组为36%
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
安全性转归
➢ 36小时内的症状性脑出血
联合治疗组为2%; 单独rt-PA治疗组为12%
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
血管再通与侧支循环
河北医科大学第三医院神经内科
近6年溶栓时间窗研究进展
ECASS-Ⅲ研究 亚组分析：
不同亚组的rtPA都有效
寻找更宽时 间窗和更安 全的再灌注 策略是临床 的迫切需要
采纳的是ECASS-Ⅲ 研究结果
ECASS-Ⅲ研究 卒中后3-4.5小 时的患者静脉rtPA治疗是安全 可行的，并且改
结论
依替巴肽与中等剂量rt-PA联合应用治疗3小时内 的急性缺血性卒中安全有效。
联合治疗组最终有效率为49.5%，已达到进行Ⅲ 期试验的标准。
rt-PA静脉溶栓后血管内治疗（包括介入或者动脉溶栓 ）
与单独rt-PA治疗卒中的比较研究 Ⅲ期、随机、开放性（试IM验S-III研究）
入组标准：
• 症状出现3小时内已接 受静脉rt-PA
缺血性卒中发病3h内
对于以往指南认为不需要溶 栓的轻型和症状逐渐好转的 卒中患者，指南给予了明确 治疗推荐，对以往认为相对 禁忌的情况（既往3个月有大 梗死和心肌梗死史），新指 南也采用了相对积极的态度。 新指南指出，可以考虑给具 有以下情况的患者使用静脉 纤溶剂，即卒中症状轻微、 卒中症状快速缓解、近3个月 内接受大手术、近期发生过 心肌梗死。同事需权衡潜在 增加的风险和预期获益。
善患者预后
Pooled analysis 汇总分析
为4.5小时的溶栓 治疗提供了循证医
学的一级证据
源自文库
IST-3研究 探索了溶栓更 为宽泛时间窗
（6h)
王拥军.卒中.回眸.2008-2012
依据指南：卒中急性期的治疗策略
0小时
诊断和评价
<4.5小时
4.5---8小时
8-48小时
紧急药物治疗：
静脉溶栓
• NIHSS评分≥10（或 在
大脑中动脉第一段、颈 内动脉、基底动脉CT 造 影8-9分）
N=656
2：1随 机
联合治疗 （静脉注射rt-PA溶栓+血
管内介入治疗） n=434
血管内介入治疗：根据病变 特点选择导管或动脉内rtPA治疗装置、研究者经验 和培训、指定设备的使用
单独溶栓治疗 （静脉注射rt-PA溶栓）
单独rt-PA治疗组(0.9 mg/kg) （n=25）
有效性主要终点：
• mRS评分为0-1 分，或者治疗90 天后mRS评估回 归到基线水平
安全性主要终点：
•36小时内的症状 性脑出血
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
患者基线特征
http://www.medscape.com/viewarticle/779330
可能的药物治疗:
动脉溶栓 抗血小板 神经保护 其他非药物方法 影像指导下的静脉溶栓
预防复发 防止并发症
急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时
就诊到CT检查 25分钟
DNT<60分钟
就诊到体检 10分钟
25
10
就诊到治疗 60分钟 60
15
就诊到通知神经科 医生 15分钟
分秒必争！
(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。
n=222
主要终点：
• 90天时改良 Rankin评分≤2
定 义为功能性独立
Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. [Epub ahead of print]
平扫CT 显示
或 除外
卒中接诊流程：
1. 接诊45分钟内完成有关 头部影像ECG及血液学 检查；
2. 血常规、凝血功能和生 化检查(I级推荐)；
3. 所有脑卒中患者应进行 心电图检查(I级推荐)；
• 用神经功能缺损量表评 估病情程度(Ⅱ级推荐)；
溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)
1. 应进行血管病变检查(Ⅱ 级推荐)，但在症状出现 6 h内，不过分强调此类 检查
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
rt-PA前必须检查血糖水平
美国：在使用静脉rtPA 之前，唯一实验室 检查是血糖的测定（I 类，证据水平B） 。
中国： 未提及
Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.
美国临床医疗重点—— 医疗质量监控和改进
➢ 美国指南首次涉及卒中医疗质量控制。 ➢ 基于“跟着指南走（GWTG）”项目的成功经验。GWTG-stroke建立
了登记、反馈、改进医疗质量控制的模式，并应用于全国200万卒中患 者中，取得了极大成功。 ➢ 医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记基础上的数 据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。这对全球卒中 治疗领域都具有极大的借鉴价值。