钆对比剂使用知情同意书
增强对比剂知情同意书
蓬安县人民医院
增强CT检查使用对比剂知情同意书
病员同志，你好：
为获得进一步影像信息，明确疾病诊断，你需要使用对比剂增强CT检查。
所用对比剂系有机碘制剂，如有碘剂过敏史、甲亢病史不能使用，肝、心、肾功能不全等情况不宜使用，请事先声明。
极少数患者，用后可能发生如下风险：
1、CT增强扫描是使用自动高压注射器注射碘对比剂进行检查，因患者不配合躁动或血管细小、脆性异常改变等不可预见的因素，可能使静脉血管破裂，对比剂渗漏到皮下造成皮肤肿胀等。
2、轻度过敏反应：如发热、头晕、恶心呕吐、流泪、喷嚏、皮肤潮红、荨麻疹、风疹、胸腹痛。
3、中、重度过敏反应：如呼吸困难、面部及喉头水肿、血压下降、休克及其他意外甚至危及生命。
由于疾病存在不可预见性和病人特异体质，难于事先完全避免意外发生，特予风险告知，如同意使用对比剂，对可能发生的意外情况能够谅解，请签字为凭。
病人姓名：性别：年龄：住院/门诊号：
检查时间：年月日科别：床号：
用药名称与剂量：
经医生详细告知风险，本人已知情并理解，同意使用。
同意人签字：同意人与本人关系：
告知医务人员：
2015年月日。
钆对比剂使用知情同意书模板
钆对比剂使用知情同意书模板
因MR增强扫描需要使用钆对比剂，有关钆对比剂相关内容告知如下：
目前研究表明MRI对比剂具有良好的耐受性，全身毒副作用及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或原有肾功能不全患者出现肾损害加重等副作用的可能性，现代医学手段尚难预知。
过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现下述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速于附近医院诊治。
增强检查应有家属陪护。
一、使用钆对比剂可能出现以下不同的不良反应：
1）轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、声音嘶哑等；
3）重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
4）迟发性不良反应：注射钆对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热或其他不可预测的不良反应等。
二、注射部位可能出现钆对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等。
三、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
我已详细阅读并理解以上告知内容，本人（或被检查者）既往无使用钆对比剂发生不良反应的病史，无严重肾功能不全。
因检查的需要，经慎重考虑，同意使用钆对比剂。
患者签名：签名日期年月日时分谈话者（主诊医生）：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期年月日时分。
《钆对比剂临床安全性应用中国专家建议》(2019)要点
《钆对比剂临床安全性应用中国专家建议》（2019）要点自20世纪80年代以来，MRI技术已逐渐成为临床广泛使用的重要影像学诊断手段。
1987年，美国食品及药物管理局（FDA）批准了首个用于MR增强检查的钆对比剂（GBCA）——钆喷酸葡胺（GdDTPA）上市。
迄今为止，全球范围内已经有9种钆对比剂上市。
目前普遍认为钆对比剂是安全的，但仍有极少数患者会出现严重不良反应。
钆对比剂的分类和理化特性钆对比剂根据其化学结构，可分为线性螯合物和大环状螯合物2类。
不同类型钆对比剂综合稳定性由高至低排序如下：大环状对比剂>离子线性对比剂>非离子线性对比剂。
钆对比剂的临床安全性应用既往应用钆对比剂出现过中重度不良反应的患者、肾功能不全的妊娠患者和哺乳患者、钆对比剂说明书中规定禁用的其他情况的患者，均禁止使用钆对比剂。
急性肾功能不全的患者、终末期肾功能不全且未进行规律透析的患者，禁止使用线性钆对比剂。
既往应用钆对比剂出现过轻度不良反应、过敏性疾病、对一种或多种过敏原产生重大过敏反应、不稳定性哮喘、慢性轻中度肾功能不全患者，需要慎重使用钆对比剂。
使用钆对比剂之前，必须签署知情同意书，按照产品说明书确定使用的范围和剂量。
患者签署知情同意书时，医务人员应主动询问患者有无肾功能不全等病史。
需要反复多次进行影像学检查的患者，应注意钆对比剂使用的间隔时间问题。
一般建议使用间隔时间为7d。
钆对比剂的不良反应钆对比剂的不良反应分为急性、迟发和极迟发不良反应。
总的急性不良反应发生率为9.2/10000，严重急性不良反应的发生率为0.52/10000。
一、急性不良反应钆对比剂急性不良反应见于对比剂注射后1h内。
常见症状有恶心、发热、胸闷、咳嗽、荨麻疹、味觉改变等，大多可自行缓解。
较为严重的不良反应罕见，偶发血压下降、心率异常、呼吸困难、支气管痉挛、喉头水肿、休克等症状。
对所有使用钆对比剂的患者，都应做好应对急性不良反应的准备，准备好用于抗过敏性休克和心肺复苏的药物和设备（如氧气、肾上腺素、抗组胺药物、阿托品、地塞米松、β2-受体激动剂气雾器、生理盐水、抗惊厥药物、血压计、吸痰设备、简易呼吸器等）。
注射对比剂患者知情同意书
鞍山市九洲医院
注射钆类对比剂患者知情同意书
患者姓名性别年龄检查部位
经静脉注射用钆类对比剂（俗称造影剂）是进行磁共振增强检查必不可缺少的诊断用药，它可以明显提高病变的检出率和正确诊断率。
可能发生的不良反应和注意事项：
1 用药前护士会询问您是否有使用钆类对比剂的过敏反应史，支气管哮喘史或其他过敏性疾病。
如：海鲜过敏、干草热、荨麻疹等。
2 目前使用的钆类对比剂不良反应发生率极低，极少数情况下可见现恶心、呕吐及皮肤粘膜过敏反应等。
严重可见现呼吸困难、休克、心脏骤停等。
3 由于对比剂对血管壁刺激较大，注射部位可出现短暂温热或疼痛，注射过程中也可能出现渗漏到血管外，一旦发现渗漏可导致局部（肢体）肿胀、疼痛、极个别患者可致局部组织坏死。
4 对严重肾功能不全的患者，不建议使用对比剂。
5 请您于注药后在候诊厅留观30分钟后再离开。
若您离院后出现
不适，请速就医院诊疗。
以上事项我已阅读并知晓，并自愿签字认可
(亲属请注明与患者之关系）
患者签字：年月日。
MR知情同意书
磁共振增强检查知情同意书
门诊号：
住院号：
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断：
磁共振增强检查：静脉注射钆喷酸葡胺注射液
检查目的：进一步明确诊断
本次检查可能出现的并发症：
本科采用的对比剂为钆喷酸葡胺，绝大多数情况下安全可靠，发生不良反应的几率很低，但仍有很少部分患者可能会出现不良反应，严重者可危及生命甚至死亡。目前的医疗手段尚无法预知对比剂不良反应的发生。
不良反应的症状：
□呼吸急促□头痛
□血压下降□休克
□局部热感□痛感
□潮红□皮疹
□瘙痒□喷嚏
□恶心□呕吐
□流泪□发热
□寒战□头晕
□支气管痉挛
□其他
患者、家属意见：
患者及家属已充分了解进行增强扫描的必要性和发生不良反应的可能性，并同意进行扫描，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查。若在执行检查期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，电话：
医师签字：
钆对比剂使用指南、规范及应用
钆对比剂使用指南、规范及应用《钆对比剂使用指南、规范及应用》
哎呀呀，咱今天就来说说这个钆对比剂哈。
就说我那次陪朋友去医院做检查吧，医生说要用到钆对比剂。
咱也不懂呀，就只能听医生的。
医生特别详细地给我们讲了咋用这个钆对比剂，那可真是细致入微呀。
说什么要先了解病人的身体状况呀，有没有过敏史啥的，可不能马虎。
然后呢，用的时候剂量也得把握好，多了不行少了也不行。
就好像做饭放盐一样，得恰到好处才行呢。
在注射的时候，护士那动作可轻柔了，一边还轻声安慰着朋友，让朋友别紧张。
看着朋友有点害怕的样子，我就在旁边给她讲笑话，分散她的注意力。
等注射完了，还得观察一会儿，看看有没有啥不良反应。
医生和护士就在旁边一直盯着呢，那认真负责的样子，真让人觉得安心。
说真的，经过这次体验，我才真正了解到钆对比剂的使用原来有这么多规范和要求呀。
真不能小瞧了这些医疗上的东西呢。
咱可得尊重科学，按照指南来，这样才能保证安全和效果呀。
反正我觉得呀，不管是钆对比剂还是其他啥医疗用品，都得严谨对待，这可关乎着咱的健康呢！以后要是再遇到这种事儿呀，我肯定就更明白是咋回事啦！
好了，这就是我关于钆对比剂的一些小感受，希望能让大家对它有更多了解哟！。
对比剂使用知情同意书推荐模板
对比剂使用知情同意书推荐模板（北京市医学影像质量控制与改进中心专家组）近年来采用对比剂进行CT和MRI增强扫描的数量快速增加，对比剂引发的不良反应时有发生，国内影像界同行对对比剂的临床应用给予了高度重视，并制定了对比剂使用指南［1-2］，以期规范对比剂的临床应用。
目前，在CT和MRI增强检查前，需要患者签署“对比剂使用知情同意书”。
但各地区、各医疗机构的对比剂使用知情同意书差别较大，目前尚无统一格式及内容的专用知情同意书。
北京市医学影像质量控制与改进中心针对此问题组成专家组，参考国内外最新对比剂使用指南，结合北京市各大医院对比剂原有知情同意书的内容，经多次研讨推出“对比剂使用知情同意书”模板，以期规范北京市医学影像科对比剂风险告知工作。
第一部分碘对比剂使用知情同意书患者姓名：××× 性别：×× 年龄：×× ID号：××增强CT检查需要经静脉注射碘对比剂，目的是为了提高诊断准确性。
本科室使用的是非离子型碘对比剂，通常情况下是安全的，但少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能导致不良反应。
请认真阅读以下内容。
一、使用碘对比剂禁忌证及需要慎用的情况（一）禁忌证1.既往在应用碘对比剂中出现中重度不良反应［3］；2.甲状腺功能亢进尚未治愈者；3.其他不适于进行增强检查的情况。
（二）需要慎重使用碘对比剂的情况1.既往应用碘对比剂出现轻度不良反应；2.需要医学治疗的过敏性疾病，尤其对一种或多种过敏原产生重大过敏反应；3.不稳定性哮喘；4.肾功能不全［3］；5.严重心血管疾病（心功能不全等）。
（三）服用二甲双胍的患者，需在使用碘对比剂前48小时（急诊患者从给予对比剂开始后）停用二甲双胍，碘对比剂使用后至少48小时且肾功能与注射对比剂前无变化才能重新开始服用二甲双胍。
（请在临床医生指导下进行）如您存在上述情况，请务必告知CT室医务人员。
核磁增强知情同意书(3篇)
第1篇尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行核磁增强检查。
为确保您的权益和医疗安全，现将核磁增强检查的相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分了解，如有疑问，请随时向医护人员咨询。
一、检查目的核磁增强检查是一种无创、无放射性的检查方法，通过注射对比剂使病变组织与正常组织在核磁共振成像（MRI）中对比度增强，从而提高诊断的准确性。
本次检查旨在帮助医生评估您的病情，为诊断和治疗提供依据。
二、检查方法1. 检查前准备：请您在检查前保持良好的心态，放松身体。
如有佩戴金属物品（如项链、耳环、手表等），请提前取下，以免影响检查效果。
2. 检查过程：您将平躺在检查床上，医护人员将您送入核磁共振检查室。
检查过程中，请您保持安静，避免移动，以免影响图像质量。
注射对比剂后，您可能会感到轻微的发热、恶心、头痛等不适，请及时告知医护人员。
3. 检查时间：核磁增强检查时间一般为30-60分钟，具体时间根据检查部位和病情而定。
三、对比剂1. 对比剂类型：本次检查使用的对比剂为Gd-DTPA，属于磁共振成像对比剂。
2. 对比剂副作用：Gd-DTPA对比剂副作用轻微，极少数患者可能出现过敏反应，如皮疹、发热、恶心等。
如有不适，请及时告知医护人员。
3. 对比剂禁忌症：以下情况不宜使用Gd-DTPA对比剂：（1）已知对Gd-DTPA对比剂过敏者；（2）严重肝、肾功能不全者；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）患有严重心脏病、高血压、糖尿病等疾病者。
四、检查风险1. 磁场风险：核磁共振检查室存在强磁场，请告知医护人员您是否患有以下疾病，以评估磁场风险：（1）心脏起搏器、心脏支架、金属植入物等；（2）人工耳蜗、神经刺激器等；（3）体内金属异物（如手术缝线、金属牙套等）。
2. 检查中风险：部分患者可能因检查中身体不适或紧张导致血压升高、心跳加速等，请告知医护人员您的病史，以便医护人员在检查中给予关注。
3. 对比剂风险：极少数患者可能发生过敏反应，请告知医护人员您的过敏史，以便医护人员在注射对比剂前做好预防措施。
MRI增强检查知情同意书
磁共振（MRI）增强检查知情同意书
患者所患疾病，为寻求更多的诊断信息，须施行MRI增强检查。
MRI增强检查需注射含“钆”对比剂，这种对比剂一般是安全的，一部分患者可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知如下：一、做MRI增强扫描时需使用含“钆”化合物的造影剂，成人一次用量约15ml，儿童一次用量按0.2ml/kg。
二、MRI增强扫描所用造影剂不良反应极少；其可能发生的不良反应如下：
包括：面部潮红、荨麻疹、恶心、呕吐、味觉异常，注射部位轻度热、痛感，支气管痉挛，心悸，头痛、头昏、寒颤、惊厥，低血压等不良反应，个别严重者可出现喉头水肿，呼吸困难，过敏性休克、死亡等。
亦有重症肌无力急剧恶化的报道。
穿刺部位造影剂渗漏至血管外引起注射区局部不良反应：局部疼痛、烧灼感、肿胀、起泡等。
三、有药物过敏史、哮喘史、肾功能不全、心功能不全、妊娠期、哺乳期等情况应事先告诉医生。
注意事项：
做此项检查：尿糖病患者服用双胍类药物需停药48小时；哺乳期妇女做完检查，24小时后才能哺乳。
患者知情选择：
预约医务人员已经告知我，将要进行的磁共振增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险及不可预知的情况，本人表示理解，经慎重考虑，本人同意接受MRI增强检查，并签字为凭。
患者同意用药签名____________ 与患者关系____________
XX县人民医院放射科
年月日。
对比剂使用指南
对比剂使用指南中国对比剂安全使用委员会概论一、对比剂概论以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“对比剂”（contrast medium），过去曾称之为“造影剂”。
二、对比剂分类2.1 X线对比剂钡类对比剂：硫酸钡干粉、硫酸钡混悬剂碘类对比剂●按在溶液中是否分解为离子分为：离子型对比剂和非离子型对比剂；●按分子结构分为：单体型对比剂和二聚体型对比剂；●按渗透压分为：高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂。
CO2对比剂MRI对比剂静脉内使用：钆类对比剂、锰类对比剂、铁类对比剂胃肠道使用：铁类对比剂超声对比剂：用于超声波检查碘对比剂使用指南一、碘过敏试验一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。
（备注：有多中心研究结果显示：小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。
）二、使用碘对比剂前的准备工作2.1 使用碘对比剂前，应向患者或期监护人告知对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的副作用和注意事项、建议签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。
2.2 与患者或监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”前，医生或护士需要：询问患者或监护人●既往有无使用碘对比剂出现重度不良反应的历史。
●有无哮喘。
●有无糖尿病。
●有无肾脏疾病。
●有无蛋白尿。
●有无肾脏手术。
●有无使用肾毒性药物。
●有无高血压。
●有无通风病史。
●有无其他与现疾病治疗有关的药物不良反应或过敏史。
需要高度关注的相关疾病●甲状腺功能亢进，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专师；●糖尿病肾病，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师；●肾功能不全，此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。
2.3推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容既往无使用碘对比剂发生不良反应的病史。
无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。
使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应。
磁共振检查知情同意书
磁共振检查知情同意书欢迎您前来我科行MR检查。
在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。
因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。
若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。
请务必予以配合，多谢合作！二、对比剂增强检查：1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至可危及生命。
因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。
2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。
3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。
三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、装有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、药物剂量控制装置、除绝对禁止颤仪、胰岛素剂量泵、动脉瘤夹术后、冠状动脉支架术后三个月内MR检查事项以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。
2、①进入扫描室检查前，必须除去身上所有金属物品：如钥匙、手表、手机、硬币、项链、耳环、首饰、发卡、磁卡、腰带、带有金属的衣服和内衣等。
相对禁止②有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况，必须告知医生及护士。
MR检查事项以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。
请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。
MR知情同意书
患者磁共振对比剂使用知情同意书
（一）MR增强扫描，是将一定剂量的对比加压快速注入静脉，经血循环后使病变组织与正常组织的吸收差别增加，以提高诊断准确率。
极少数有特异体
质的人，
可能会发生以下过敏反应：
1.轻度反应：荨麻疹、面潮红、喷嚏、流泪、胸闷、腹痛、恶心、呕吐和
头昏头痛等。
2.重度反应：喉头水肿和支气管痉挛以致气喘及呼吸困难；神经血管性水
肿；过敏性休克、昏迷、抽搐甚至心脏停搏等。
检查过程还可能出现以下意外：
1.打针部位可能出现对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻痹感、甚
至溃烂坏死等。
2.使用高压打针器时，存在针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
（二）患者或家属应向医生或者护士详细告知以下情况:
1.有无使用碘对比剂出现重度不良反应的病史：
有（）；无( )。
2.有无哮喘病史：有（）；无（）。
3.有无肾脏疾病、肾功能不全或肾脏切除等病史：
有（）；无（）。
4.有无甲状腺功能亢进：有（）；无（）。
5.有无严重心、肝、肺功能不全，糖尿病，急性胰腺炎，癫痫病等：
有（）；无（）。
6.体内有无金属物：有（）；无（）。
（三）我已经详细阅读和理解以上内容，经慎重考虑，同意此项检查。
患者或亲属签名：联系电话：
日期：年月日。
对比剂使用指南
对比剂使用指南（第1版）中华医学会放射学分会中国医师协会放射医师分会概论一、对比剂概念以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质称为“对比剂”(contrast medium)，也称之为“造影剂”。
二、对比剂分类1．x线对比剂：(1)钡类对比剂：硫酸钡干粉、硫酸钡混悬剂；(2)碘类对比剂：按在溶液中是否分解为离子，又分为离子型对比剂和非离子型对比剂；按分子结构分为单体型对比剂和二聚体型对比剂，按渗透压分为高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂；(3)CO2对比剂。
2．MRI对比剂：(1)静脉内使用：钆类对比剂、锰类对比剂、铁类对比剂；(2)胃肠道内使用：铁类对比剂。
3．超声对比剂：用于超声波检查碘对比剂使用指南一、使用碘对比剂前的准备工作1．碘过敏试验：一般无需碘过敏试验(有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应[1])，除非产品说明书注明特别要求。
2．签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。
签署知情同意书前，医师或护士需要：(1)告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项。
(2)询问患者是否有使用碘剂出现重度不良反应的历史和哮喘、糖尿病、肾脏疾病、蛋白尿、肾脏手术、使用肾毒性药物、高血压、痛风病史及其他与现疾病治疗有关的药物不良反应或过敏史。
(3)需要高度关注的相关疾病：①甲状腺功能亢进，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师；②糖尿病肾病，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师；③肾功能不全，此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施[2]。
二、推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容1．既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
2．无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。
3．使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应[2]。
磁共振检查知情同意书
磁共振检查知情同意书知情同意书尊敬的患者，欢迎您前来我科进行MR检查。
在检查前，为了您的安全，请您和家属认真了解以下内容：一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，进入检查室前请将身上的铁磁性物品取出并妥善保存。
如有体内植入物，请向医生和护士咨询是否适合进行MR检查。
二、对比剂增强检查：极少数患者使用MR增强对比剂后会出现严重的过敏反应，如出现不适请及时告知医护人员。
部分患者可能会出现注射部位对比剂外渗，但经过处理后会自行缓解。
对于肾功能不全患者，钆对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但这种情况非常罕见。
三、检查前的准备：进入扫描室前，请除去身上所有金属物品。
如果您有手术史、金属植入史、妊娠等情况，请告知医生和护士。
请您详细阅读本知情同意书，确认自己不存在绝对及相对禁止事项，并签名同意进行MR检查。
这篇文章没有明显的格式错误，但是需要删除一些无关的段落。
同时，每段话需要进行小幅度的改写，以确保表达清晰、简洁。
监护人/家属：_______________患者的关系：________日期___________医师签名：__________护士签名：_________日期___________以上是一份常见的医疗文件，用于记录患者的监护人或家属、医师和护士的信息。
这种文件通常用于医院、诊所和其他医疗机构。
在填写这种文件时，需要确保所有信息都是准确的。
监护人或家属需要提供自己的姓名和与患者的关系，医师和护士需要在相应的位置签名，并在日期栏填写日期。
这种文件的目的是为了确保患者得到最好的护理。
通过记录监护人或家属、医师和护士的信息，医疗机构可以更好地了解患者的情况，并提供更好的医疗服务。
总之，这种文件是非常重要的，它可以帮助医疗机构提供更好的护理和治疗，确保患者得到最好的治疗效果。
因此，在填写这种文件时，需要认真对待，并确保所有信息都是准确的。
对比剂知情同意书
准格尔旗中蒙医院
磁共振室钆类对比剂注射知情同意书
使用对比剂的目的是增加对比度，提高性噪比，有利于小病灶的检出；通过病灶不同的增强方式和类型，帮助定性诊断；提高磁共振血管成像的质量；总之，对比剂的使用可提高病灶检出率和定性诊断的准确率。
绝大多数患者对钆类对比剂有极好的耐受性。
与碘对比剂相比，钆类对比剂引起的不良反应要少得多。
对比剂的副作用如下：
1、轻度不良反应：恶心、呕吐、头痛、头晕及荨麻疹，一般无需特殊处理。
发生率为0.07% —2.4%。
2、严重不良反应：罕见，表现为呼吸急促、喉头水肿、过敏样反应、低血压、支气管痉挛、肺水肿乃至死亡，应采取紧急抢救措施。
发生率1/35万—1/45万。
3、肾源性系统性纤维化：发生于3%—5%肾功能不全患者。
对比剂有上述副作用，如同意使用请您签字。
患者签字：亲属签字：。
MR检查知情同意书
XX市xx医院磁共振(MRI)检查知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号/门诊号:您好！欢迎您前来我科行MRI检查。
在检查之前，您和您的家属必须对以下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MRI检查室内的磁场强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人体伤害。
因此，MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。
二、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、禁忌证：（1）体内装有心脏起搏器，除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况；（2）体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置；（3）妊娠3个月内；（4）眼眶内有磁性金属异物。
2、有下列情况者，需在做好风险评估、成像效果预估的前提下，权衡利弊后慎重考虑是否行MR检查。
（1）体内有弱磁性置入物（如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等）时，一般建议在相关术后6～8周再进行检查；（2）体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时，视金属置入物距扫描区域（磁场中心）的距离，在确保人身安全的前提下慎重选择；（3）体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时，考虑产生的金属伪影是否影响检查目标；（4）可短时去除生命监护设备（磁性金属类、电子类）的危重患者；（5）癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者；（6）高热患者；（7）妊娠3个月及以上（非早孕期妇女如确有MRI检查需要，可在1.5 T（含）以下的MRI设备上进行检查）；（8）体内有金属或电子装置植入物者，建议参照产品说明书上的MRI安全提示。
3、检查前准备：（1）受检者检查前更衣，确认无铁磁性金属物品（如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等）被带入扫描室；（2）婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静；（3）腹部检查患者需配合呼吸，余部位检查患者需保持受检部位静止，以免造成图像运动伪影。
三、钆对比剂使用受检者知情同意书内容1、既往无使用钆对比剂不良反应史。
发表病例报告知情同意书-F6Publishing
发表病例报告知情同意书
尊敬的患者，您好：
经入院后相关检查，目前考虑您的皮肤黄染（高黄疸）与造影剂（碘海醇及钆对比剂）相关，造影剂所致高黄疸影响Gilbert综合征的恢复，致使您胆红素居高不下，直接胆红素及间接胆红素均升高。
此类型病例国际上报道的较少，属于少见病例，我们希望发表相关内容，增强医师对该类疾病的了解。
发表的相关文章内会隐去您的私人信息，但会交代整个发病过程及治疗转归。
若您同意，可签署此知情同意书：
医师：
日期：。
北京市“对比剂使用知情同意书”推荐模板
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北京市医学影像质量控制与改进中心专家组
【期刊名称】《中国医学影像技术》
【年(卷),期】2016(032)007
【总页数】3页(P1143-1145)
【作者】北京市医学影像质量控制与改进中心专家组
【作者单位】
【正文语种】中文
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