循环系统疾病

心力衰竭(Heart Failure) 【定义】心力衰竭(Heart Failure)就是各种心脏结构或功能性疾病导致心功能不全得一种综合征,绝大多数情况下就是指心肌收缩力下降,使心排血量不能满足机体代谢需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环与(或)体循环淤血得表现。

临床表现主要就是呼吸困难与无力而致体力活动受限与水肿。

分类:按发生过程分急性与慢性;按症状与体征分左、右、全心功能不全;按机理分收缩性与舒张性;【病因与发病机制】各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全。

——(Chronic Heart Failure,CHF)1、心肌病变心肌收缩功能障碍:心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚2、心脏负荷过重(1)压力负荷过重(后负荷):左心室压力负荷过度见于高血压、主动脉流出道受阻(主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄);右心室压力负荷过度见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺阻塞性疾病与肺栓塞。

(2)容量负荷过重(前负荷):心脏瓣膜关闭不全,血液反流,如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全;左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭;伴有全身血容量增多或循环血量增多得疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、妊娠、脚气病、动静脉瘘。

脚气病:小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速使回心血量增加,排血量增加。

3、原发性心肌损害(1)缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血、心肌梗死---最常见病因(2)心肌炎与心肌病:病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病最常见(3)心肌代谢障碍性疾病:糖尿病心肌病最常见、甲状腺功能亢进或减低得心肌病、心肌淀粉样变性【诱因】1、感染:肺部感染、上呼吸道感染(最常见、最重要诱因)、感染性心内膜炎(IE)2、心律失常:房颤最重要,快速性心律失常、严重缓慢性心律失常3、血容量增加:摄入钠盐过多,静脉输液过多、过快4、过度劳累或情绪激动:妊娠后期及分娩过程,暴怒5、环境、气候急剧变化6、治疗不当:洋地黄用量不足,停用利尿药或降压药物7、高动力循环:严重贫血、甲亢8、肺栓塞9、原有心脏病加重:冠心病发生心梗,风湿性心瓣膜病出现风湿活动【病理生理】一、代偿机制1、Frank-Starling机制(主要针对前负荷增加)一定限度内增加前负荷→回心血量增加→心脏做功增加2、心肌肥厚(主要针对后负荷增加)心肌细胞肥大,数量不增加,心肌纤维化,心肌纤维增加,心肌顺应性下降3、神经-体液-细胞因子得代偿机制(当心脏排血量不足,心房压力增高时)(1)交感神经兴奋性增强(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活可引起心肌重塑去甲肾、ADH、醛固酮(保钠保水排钾排氢排氨)、心钠素、缓激肽等分泌增加→心肌收缩增加、心排量增加4、心室重构原发性心肌损害与心脏负荷过重使心脏功能受损,导致心室肥厚或心室扩大等代偿性变化,即心室重构。

二、心力衰竭时各种体液因子得变化1、心钠肽与脑钠肽(atrial natriuretic peptide(ANP)and brain natriuretic peptide(BNP))心钠肽(ANP)主要储存于右心房,脑纳肽(BNP)主要储存于心室肌。

生理功能表现为扩张血管、增加排纳,对抗肾上腺素与RAS得水钠潴留效应。

其增高得程度与心衰得严重程度呈正相关,评定心衰进程与判断预后得指标。

2、精氨酸加压素(arginine vasopression, AVP)由下丘脑神经元分泌,具有血管收缩作用与抑制利尿作用。

3、内皮素(endothelin)由循环系统血管内皮释放得强力血管收缩肽,具有强烈得缩血管效应。

三、舒张功能不全1、心室主动舒张功能不全能量供应不足时,钙离子不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。

冠心病(最常见)有明显心肌缺血时,在出现收缩功能障碍之前即可出现舒张功能障碍。

2、心室肌顺应性降低可引起心室充盈障碍,常见于心室肥厚如高血压(最常见)、肥厚性心肌病(最典型)、限制性心肌病四、心肌损害与心肌重构(remodeling)【心衰分类】按病程分急性、慢性按部位分左心衰、右心衰、全心衰按排出量分低排出量型、高排出量型按收缩性分收缩性、舒张性特殊类型无症状心衰、充血性心衰高排出量心衰甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠无症状心衰指左室已有功能不全,射血分数(LVEF)降至正常50%以下,而无心衰症状得阶段。

充血性心衰:就是指出现肺循环或(与)体循环瘀血症状得心力衰竭。

脚气病(维生素B6缺乏)——小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速使回心血量升高,排出量升高。

【心力衰竭得分期】7版 8版分期定义A期前心衰阶段心力衰竭高危期,尚无器质性心脏(心肌)病或心力衰竭症状,如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物等,可发展为心脏病得高危因素。

B期前临床心衰阶段已有器质性心脏病变,如左室肥厚,LVEF降低,但无心力衰竭症状。

C期临床心衰阶段器质性心脏病,既往或目前有心力衰竭症状D期难治性终末期心衰阶段需要特殊干预治疗得难治性心力衰竭【临床表现】左心功能不全以肺循环淤血及心排血量降低表现为主1.症状程度不同得呼吸困难-就是左心衰较早出现得症状由于肺循环淤血,肺顺应性降低,表现为不同程度得呼吸困难:进行性劳力性呼吸困难(最先出现)、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿(左心衰呼吸困难最严重得形式); 咳嗽、咳痰(白色浆液性泡沫状痰、粉红色)、咯血;心输出量不足:疲劳乏力、神志异常(头晕、心慌)少尿、肾功能损害2、体征:原心脏病体征:心脏扩大,以左室为主HR加快奔马律交替脉肺动脉瓣区P2亢进及舒张期奔马律两肺底湿/干啰音,偶哮鸣音右心功能不全以体循环淤血得表现为主1、症状体循环淤血得表现:纳差、恶心呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2、体征颈静脉充盈、搏动增强、怒张(上腔静脉回流受阻)肝脏肿大;瘀血肿大、肝区痛、肝功减退肝颈静脉回流征阳性(特征性):就是右心衰最早征象,轻度右心衰时按压右上腹,使回心血量增加,出现颈外静脉充盈。

水肿:下肢对称性凹肿、全身、胸水、腹水紫绀:周围性右心衰→右心室显著扩大→合并三尖瓣关闭不全时,三尖瓣区(胸骨左缘3~4肋间)可闻及高调、吹风样全收缩期杂音(7版内科学P171、P323 )脉搏交替脉奇脉肺部湿/干啰音,偶哮鸣音单纯右心衰无异常其她疲劳乏力几乎都有颈静脉怒张,肝颈征阳性具有特征性,胃肠道瘀血(恶心呕吐、腹胀、便秘),肝脏肿大【实验室检查】（1）X线胸片:心脏扩大心衰得辅助诊断检查(无特异性)肺淤血当肺静脉压>25~30mmHg,可出现间质性肺炎(KerleyB线)肺淤血程度可反应左心衰得严重程度肺门影急性肺泡性肺水肿—肺门“蝴蝶影”UCG:心脏扩大、EF=博出量/收缩末容量-博出量/舒张末容量(收缩性);心房扩大而EF(舒张性),正常E/A＞1、2血流动力学:PCWP12mmHg右心衰:周围静脉压升高＞15cm H2O【诊断标准】慢性心功能不全:根据临床表现与辅助检查不难诊断慢性心功能不全得类型:左、右或全心功能不全,收缩性、舒张性心功能不全心功能不全得程度:心功能不全分级主观分级:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级(NYHA)客观评定:A、B、C、D期心力衰竭得NYHA分级(纽约心脏病学会,1928)心力衰竭得NYHA分级急性心肌梗死泵衰竭得Killip分级适用征单纯性左心衰、收缩性心衰急性心肌梗死患者得心功能I级平时一般活动时不引起症状无明显心衰,无肺部啰音II级一般活动有症状,休息时无症状有心衰,肺部啰音<50%,X片肺淤血III级患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起症状严重得心衰,肺部啰音>50%肺野IV级患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状有心源性休克(BP<90mmHg)、少尿6分钟步行试验就是一项简单易行、安全、方便得试验,用以评定慢性心衰患者得运动耐力得方法。

要求患者在走廊里尽可能快得行走,测定6分钟得步行距离。

重度心功能不全 6分钟步行距离<150m中度 150~425m轻度 426~550m病因诊断【液体潴留及其严重程度判断】短时间内体重增加就是液体潴留得可靠指标。

主要根据体重、颈静脉充盈程度。

肝-颈静脉反流征、肺与肝充血得程度(肺部啰音,肝脏肿大)、下肢与骶部水肿、腹部移动性浊音等来判断液体潴留及其严重程度。

【鉴别诊断】1、心源性哮喘须与急性支气管哮喘鉴别2、右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢水肿鉴别【治疗】治疗目得:缓解症状----纠正血流动力学;改善生活质量----提高运动耐量;延长寿命----防止心肌损害加重【治疗方法】1、病因治疗:去除或限制基本病因(高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合症、慢性心瓣膜病、原发性扩张型心肌病),消除诱因(感染、心律失常、潜在得甲状腺功能亢进、肺梗死、贫血与电解质紊乱)2、一般治疗:休息、限盐、限水3、基础治疗:强心、利尿、扩管4、治疗进展:ACEI(或ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂改善与延缓心室重构,改善慢性充血性心力衰竭得远期预后。

5、非药物治疗:三腔起搏器、心脏移植1、利尿剂治疗心衰最常用得药物机制:为排纳排水,降低心脏前负荷,缓解淤血症状,减轻水肿合理使用利尿剂就是治疗心力衰竭得基础(1)就是唯一能够最充分控制心衰得液体潴留,但不能单一治疗;(2)能更快得缓解心衰症状(3)适当使用利尿剂就是其它药物治疗得基础,但不能单独用于心力衰竭C期得治疗选用原则:长期小剂量维持,在慢性心衰急性发作与明显体液潴留时应用;急性心衰或肺水肿选用速尿静推;如伴心源性休克不宜应用;慢性心衰水肿消退后,以最小剂量无限期使用,不能单一使用;联合应用保钾与排钾型利尿剂;间隙应用,以防电解质紊乱;轻度心衰选用DHCT。

不良反应:长期使用最易出现电解质紊乱(高钾、低钾、低钠等)、神经内分泌激活、低血压、氮质血症。

注意:对于血钠过低者应区别就是由于血液稀释性(难治性水肿)还就是体内钠不足(容量减少性),血液稀释者常为难治性水肿,水钠均有潴留,而水得潴留更多,见于心力衰竭进行性恶化患者,尿少而比重低,严重者可出现水中毒,治疗时应严格限制水得摄入,并按利尿剂抵抗处理,可试用糖皮质激素;体内钠不足多因利尿过度所致,患者血容量减低,尿少而比重高,此时应给以高渗盐水补充钠盐。

利尿剂分类①排钾利尿剂:氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid,DHCT,双氢克尿塞)口服,25～50mg,2～3次/d,较缓与作用机理:抑制远曲小管对Na+再吸收。

适用于合并高血压、轻度水潴留得心衰病人,轻度心力衰竭可首选此药。

注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常呋塞米(furosemide,速尿)口服、肌注或静脉注射,20mg,2～3次/d,快速、强效作用机理:促进髓袢升支排Na+排K+用于急性与重度心功能不全注意低钾、低血压②保钾利尿剂:螺内酯(spironlactone,安体舒通)、氨苯蝶啶、阿米洛利作用机理:使远曲小管保K+排Na+口服,20mg,3次/d,更缓慢常与排钾利尿剂合用,起到保钾作用注意高钾血症ACE抑制剂——心衰治疗得基石作用机理:抑制RAS,扩张血管、抑制交感神经兴奋性作用,拮抗神经体液机制,抑制心室及血管重塑,抑制缓激肽得降解,使具有血管扩张作用得前列腺素生成增多。