射频、电波拉皮治疗知情同意书

射频、电波拉皮治疗知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 身份证号：

住院号（病案号）:

这是一份有关射频、电波拉皮治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。

根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为。拟施行射频、电波拉皮治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。

1、院方的承诺：

1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；

2）院方承诺未经患者或其监护人同意，不将摄影的照片应用于广告宣传和商业用途。

2、患者或其监护人的承诺：

1）患者或其监护人承诺向院方如实告知患者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果；

2）患者或其监护人自行承诺严格遵守本告知书所列到的或者医师具体情况告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；

3）患者或其监护人对美容治疗或治疗前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流，发表论文和科研教学；

3、可能伴随的不适、并发症、风险及注意事项

1）皮肤医学治疗是一项特殊的治疗，带有一定的风险性和不可预测性，可能会出现某些并发症，若有任何不适，请患者及时就医，以便得到有效治疗；

2）受医学技术发展水平所限，目前的医疗治疗尚无法满足人们的所有要求；另外由于个人的审美观点不同，有时在治疗非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请患者在治疗前与医师进行充分的沟通，对治疗后的美容效果保持清醒的认识；

3）基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使治疗过程顺利完成。

4、射频、电波拉皮治疗注意事项

1）治疗后皮肤会有短暂的发红现象，一般需半小时左右自行消失；

2）治疗部位当天禁用热水烫洗，可用温水局部冲洗；不得自行抹药水或药膏；避免直接阳光暴晒；3）治疗期间避免直接食用辛辣刺激以及光敏感性的食物，如辣椒、牛、羊肉、鱼虾、

海鲜、芹菜、香菜、白萝卜、芒果等；

4）治疗期间建议使用补水类护肤产品以提高疗效，如修复类面膜、细胞生长因子、玻尿酸等；5）治疗疗程期间禁止接受日光浴及高温桑拿等理疗和护理，禁止安装心脏起搏器等电子设备；6）治疗需多次，7-14天复诊。疗效会随治疗次数的增加逐渐显现；

5、针对上述情况将采取的防范措施：

1）对患者的美学要求及现状进行充分地评估、再评估，根据各项术前检查，为无治疗禁忌且符合治疗指征的患者设计出适合的治疗方案；

2）术中操作稳、准、轻、柔；

3）治疗后仔细观察，及时处理并发症。

6、其他需告知的有关事项：

7、为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容，如果您还有任何疑问，希望您及时告诉您的医生。您以下的签名表示：

1）您已详细阅读本知情同意书的全部内容；

2）尽管已经签署治疗知情同意书，但在治疗开始之前，您仍可以随时拒绝治疗；

3）您的医生针对以上内容向您作了充分的解释，您对于治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识；

4）您己经得到了有关治疗的目的/益处、风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利的相关信息；

5）就医者或其监护人对治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学；

6）您授权并同意医生为您施行上述治疗操作。

签名： 20 年月日时分

（囗患者本人囗患方家属囗父母囗法定监护人囗委托代理人）

医师签名： / ；20 年月日时分