宫腹腔镜在不孕症应用 ppt课件

因。探查见大网、肠管与盆底粘连，双附
件与子宫直肠窝粘连封闭，膜状或致密。
③ 子宫内膜异位症： 双附件子宫壁腹膜反折
盆壁，可见黄白、咖啡、黑色异位灶, 筛
孔缺损。
2、子宫形态检查：外观是否正常，
有否粘连异位灶。
①子宫畸形：双子宫、双角子宫、单角子宫、 鞍状子宫。子宫发育中外观未完全融合，发育 不良。子宫纵隔外观常合并鞍状。
宫腹腔镜不孕症应用
一、 概述：
正常妊娠率1年内80-90%，2年为93-95%。
不孕症：正常性生活2年未孕。
WHO：定为1年。
不育症：妊娠未正常生育2年内。
从未妊娠为原发；妊娠后1年未孕为继发。
发生率：发达国家5-8%，发展国家30%， 我国为10%。近年人数增加20%。
婚前性生活、婚育观念、避孕节育措施等， 不孕症成为妇科常见病。
8、宫腔镜不孕症检查适应症：
①原因不明不孕症 ②IVF前 ③习惯性流产 ④B超、HSG提示宫腔异常者 ⑤可疑子宫肌瘤、内膜息肉、纵膈子宫、 宫内残留等。
（三）宫腹腔镜及B超联合检查：
宫腔镜与B超联合：准确了解宫体宫腔全貌。
①子宫肌瘤多发较大，Ⅱ型和肌壁间肌瘤。 ②不能确定纵隔子宫、双角子宫。 ③宫腔粘连重度。 ④宫腔异物嵌顿宫壁。 ⑤输卵管插管通液。 ⑥宫腔镜手术操作。 ⑦HSG：监测粘连畸形及输卵管腔情况。
3、卵巢打孔术：
卵巢粘连，分解恢复卵巢自然状态；
卵巢皮质厚，无正常排卵，行打孔术， 针状电极，电凝不成熟卵泡，深度2-3㎜， 见卵泡液流出，3-10个孔，水冲降温， 勿伤卵巢门血管，促成熟排卵。
4、子宫肌瘤、卵巢囊肿： 手术同常规。
尽量保持子宫完整性和正常卵 巢组织。
（二）宫腔镜治疗
（二）宫腔镜应用：
宫腔镜 不孕症检查，无创、简捷、 直观、无需麻醉、门诊进行。
确诊不孕症中 30%病因，是宫腔镜 应用重要作用。也是腔镜发展重大贡献。
1、宫腔镜检查：不孕症、原因不明、习惯性流
产、辅助生殖、可疑宫腔病变均应H/S。
① 检查颈管、内口至宫腔，观察各部形态，有 否占位病变：息肉、肌瘤、纵隔、粘连等；
③肠管粘连：
多见于乙状结肠小肠粘连，血管钳或电钩，
暴露肠壁近簿膜粘连处小心分离，或水分离，
止血，恢复正常盆底状态。
④附件粘连：
钳夹系膜分离，少夹管壁。分离卵巢粘连，
暴露卵巢。使输卵管伞对准卵巢面，恢复自然
蠕动拾卵态。锐性分离少粘连，防粘连剂。
2、输卵管成形术：保证自然受孕前提。
①伞端粘连分解： 通而不畅，远端粘连，
②单角子宫：一侧发育，影响受孕，单侧输
卵管口。
③双角子宫：似纵隔子宫，宫底宽隔厚，两
宫角远离，深浅不一；子宫外观异常， 双角状。非宫腔镜治疗适应症。宫腹腔 镜联合检查。 ④双阴道，双宫颈，双子宫。
5、宫腔粘连：主要见于反复刮宫者，特别是大
出血时。或有子宫手术史者。经量少、痛经、 闭经流产、胎盘植入不孕。 ①中央型：梁状、条索状；周边型：周边粘连瘢 痕，窄桶状宫腔，不对称，不见宫角；广泛型： 筛孔状，无法观察，需B超引导或HSG。 ②膜状粘连：易分离；肌性粘连；结缔性粘连： 瘢痕组织，灰白色，质硬。 ③轻度：1/3膜状；中度：2/3肌性；重度：＞2/3 结缔，无月经。
HSG60%符合率。腹腔镜检查必需并同时治疗。
③输卵管积水(脓)：输卵管膨大增粗,
失去正常形态。观察输卵管膨胀 范围、管壁厚度、软硬度。
轻者可行造口分解术； 严重输卵管粘膜已破坏、失去功能、造口 后无功能或再次粘连积水，应切除行辅助 生殖。
5、腹腔镜检查适应症：
①原发、继发不孕症患者。 ②不明原因不孕症患者。 ③辅助生殖（或再次）前检查。 ④宫腔病变输卵管异常者。 ⑤输卵管不通粘连者。 ⑥子宫病变卵巢囊肿者。
②子宫肌瘤、肌腺瘤：浆膜下、肌壁间，常 多发性。合并粘膜下肌瘤，影响妊娠。肌腺瘤 不易手术治疗。
3、卵巢：检查卵巢外观及排卵，是
不孕症及辅助生殖重要前提。
①卵巢囊肿：非赘生性囊肿，＞5㎝， 保守治疗无效，应手术探查。剥除囊肿 送检。保留正常卵巢组织皮质。过大囊 肿破坏挤压正常卵巢组织。
三、腔镜在不孕症治疗应用
（一）腹腔镜治疗
1、盆腔粘连分解术：盆腔粘连是不孕症常见 原因。术中见：大网肠管、附件宫体形成粘 连，界限不清。
①首先要清楚解剖结构，轻度中度粘连可 小心分离，致密粘连手术效果差，危险高。 损伤脏器，放弃操作。
②大网粘连：
血管钳于簿弱少血管处钳夹电凝或电切分
离，小心推开。
②壁间肌瘤，压迫宫壁影响宫腔。见或未见 肌瘤形态。
3、子宫内膜息肉：是不孕及出血常见原因,
传统方法漏诊无法根治。
宫腔镜见：单发、多发；颈管、宫腔或宫角部； 大小不等指状、卵圆形等柔软、光泽、粉 红色、水流抖动、可坏死、形态不改变。
内膜腺体上皮间质组成，清晰准确定位， 活检定性治疗。
分类：
①功能性息肉：成熟子宫内膜，月经周 期变化，孕激素作用。
③输卵管不通畅，盆腔情况差，应输卵 管离断：辅助生殖。
谢 谢！
6、宫腔异物：节育环嵌顿、胎骨残留、胚物
残留、扩宫棒等。可致月经紊乱、痛经、 不孕等。 镜见： 节育环嵌顿、断裂、部分入宫壁；
胎骨片、胎盘机化、胎膜、子宫缝线。 有时需B超或腹腔镜配合。
7、输卵管口插管：
导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。 检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。 需B超或腹腔镜配合。
血少，减少内膜损伤，B超监测下。 ③电切法，针状电极，减少内膜损伤，美兰
通液，腹腔镜监测子宫浆膜面改变，注意两宫 角，防止穿孔。 ④术后节育器，人工周期，球囊3-5 ml放置1 周。
5、宫腔异物：
①断裂嵌顿环，操作钳钳夹取出；电切 肌层抽出；穿过宫壁则需腹腔镜或开腹取出。
②胎骨胚物残留，活检钳取出，刮除、 电切取出，很快妊娠。
伞端是否包绕卵巢，正常1／3面，拾卵。
结核管壁僵硬、增粗、串珠状、走行僵
直，管腔可干酪样脓液流出。
内异症炎症可输卵管粘连。
②输卵管通液：术前宫腔镜检查（H/S）及造影 （HSG)。明确宫腔情况及输卵管梗阻部位。
近端间质部峡部梗阻： 可能痉挛造成，可行介入 治疗，或宫腔镜输卵管插管治疗。
输卵管壶腹部伞部梗阻粘连：是腹腔镜检查治疗适应症。 通液壶腹部膨大、伞端粘连包裹、无美兰流出。 行造口、粘连分解，恢复自然态。
1、子宫肌瘤： 适应症：粘膜下肌瘤0-Ⅰ型。 非适应症：Ⅱ型，壁间浆膜下肌瘤。
电切功率70-100w。电凝40-60w。切 除肌瘤蒂部，或逐刀切除，取出肌瘤。 切除与宫壁平为宜，肌瘤内突。送检。
B超监护。二期手术，二次切除，电 凝止血，球囊止血。
2、子宫内膜息肉：
功能性息肉：周期改变，刮除，增 加着床受孕机率； 增生型腺肌瘤息肉：应摘除、套圈、 电切，吸刮后根部切除保护内膜，送检。
② 观察子宫内膜：厚薄、均匀、突起、色、血 管、腺体开口、有无异常结节筛孔，前后壁 有无突起等。
③ 输卵管开口情况：双侧宫角形态是否正常， 输卵管开口可见，有无开合及液体流动。
2、子宫肌瘤：占位病变。影响受孕着床、
流产、经量多、痛经等。
①粘膜下肌瘤， 分O型：带蒂粘膜下肌瘤； Ⅰ型：＞50%突向宫腔，锐角； Ⅱ型：＜50%钝角。 血管分布 ，影响输卵管开口。
6、输卵管插管：
带角度软硬镜，插导管金属导丝，间质 不通占5%。全部不通无意义。
四、腔镜不孕症诊治程序：
1、不孕症常规检查： ①排卵：BBT、诊刮、B超、排卵试纸。 ②输卵管检查：通液。 ③精子检查。 ④有问题对症治疗。
2、进一步检查：
①输卵管造影（HSG）： 需两月后妊娠。 ②宫腔镜检查。 ③对症治疗或介入治疗。
②增生型息肉（未成熟内膜）：孕激素 不敏感，脱出。
③腺肌瘤息肉。 ④绝经后息肉（萎缩型）。
4、子宫畸形：子宫纵隔、双角子宫、单角
子宫。影响受精卵着床造成不孕不育。 传统方法难以准确诊治子宫畸形。
①子宫纵隔：发生率5%。是宫腔镜诊治主要 适应症。 子宫外形基本正常，两侧副中肾 管中隔未融合。 猫眼症，不全纵隔内口以 上，完全纵隔达内口。
系膜注入血管收缩剂，电凝或外缝，术中 通美兰；
少夹输卵管，摆顺输卵管，不损伤输卵管 结构，防粘连剂。
③ 输卵管吻合术： 绝育术中段不通。
同开腹吻合，少用电极，少夹输卵管。 不损伤系膜血管。无张力缝合，两针缝合 法，对合焊接法。
④ 输卵管切除离断术： 通液时输卵管全程
或结节状不通。多结核所致，行全程插管。 积水严重失去功能挤压卵巢行输卵管切除 近端离断术，保持卵巢血供。辅助生殖准备。
3、子宫纵隔:
腹腔镜监测下，子宫外形宽中间融合嵴明 显或鞍形。
手术剪除，针状或环状电极电切，对称切 除，避免穿孔。监测融合嵴消失。子宫外形正 常，透光试验正常。
术后节育环，人工周期治疗。纵隔＜1cm 可。双角子宫需子宫整形术。
4、宫腔粘连：
①膜状粘连，探针分离推开。 ②肌层纤维结缔，剪刀分离法，粘连组织出
影响婚姻及家庭，影响社会稳定性，是世界 性健康问题。 辅助生育技术给不孕症的治疗提供了更大的 空间；宫腹腔镜的应用，使不孕症治疗提高准确 成功率成为可能。
1、盆腔探查：首先检查盆腔内结构， 内
生殖器外观是否正常。
①盆腔结核：粟粒样干酪样结节。
盆腔结核是不孕症常见原因。
② 盆腔炎： 迁延慢性盆腔炎是不孕症主要原
②异位囊肿（巧囊）：常合并不孕症。
痛经、粘连、抑制排卵、破坏卵泡。手术治 疗增加排卵妊娠机率。
③多囊卵巢： 卵巢灰白色皮质厚，见数
个大小不等卵泡，＜10㎜，＞9个。间质增生 白体，无成熟卵泡、排卵斑。
4、输卵管： 不孕症重要因素。
①输卵管形态：外观有否粘连、粗细是否正常、
走行是否自然、管壁是否僵硬。
悬吊固定，输卵管无法蠕动拾卵。
伞端打开粘连组织，扩张暴露伞口，游
离保留伞瓣组织， 1／3面包绕卵巢，便于
拾卵，外翻伞部。
电凝浆膜面，或0/4肠线外翻缝合3-4针。
②输卵管造口术：输卵管积水中段不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
膨大不通处电凝打开浆膜层管壁，放出积 水，甲硝唑冲洗；
双极电凝出血点扩大外翻造口，朝向卵巢 形成瓣状；
3、宫腹腔镜联合治疗指征：
①输卵管远端不通粘连。 ②输卵管近端不通。 ③卵巢囊肿子宫浆膜下肌瘤。 ④子宫内膜息肉粘膜下肌瘤。 ⑤纵隔子宫确定手术者。 ⑥不明原因不孕症。
4、结局：
①恢复正常宫腹腔环境，清除病灶，输 卵管通畅：自然受孕。 ②输卵管欠通畅，子宫内膜异位症等， 一般情况差：自然受孕半年-1年后行辅助 生殖。