等级医院评审中的药事管理
三级综合医院评审标准(药事管理)
十四、药事和药物使用管理与持续改进
【概述】
药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。
遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。
医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤
医院对药剂科有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。
1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标。
2.科室能开展定期评价活动，有记录。
3.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。
【达到“B/A”级】
除符合“C”要求外，还应
1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标，通报医院药物安全性监测结果。
2.对存在问题与缺陷有改进的措施和落实情况评价。
3.药剂科能够开展药品质量管理和药服务管理的评价活动，包括自我评价和外部评价。
4.药剂科各专业组/或室能运用质量管理工具，评价与分析监管中发现的问题与缺陷，有记录，有取得成效的事实。
3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16
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19、一个犀利并朦胧眼神，传递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。
发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真情满满。
20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。
生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥漫。
日子里面有了你，所以天天我都很美。
医院等级评审药事管理应知应会
医院等级评审药事管理应知应会1、麻醉药品的“五专”管理？答：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。
麻醉药品处方保存三年备查。
2、不合理处方包括哪些？答：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3、哪些情况属于超常处方？答：有下列情况之一的，应当判定为超常处方:（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
4、对开具不合理处方的医师有哪些监管措施？答：采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
5、对超常处方的监管措施有哪些？答：医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当由的医师提出警告：限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
6、什么是抗菌药物临床应用分级管理？答：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
7、什么是特殊使用级抗菌药物？答：（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；（4）价格昂贵的抗菌药物。
8、特殊使用级抗菌药物管理要求有哪些？答：（1）经抗菌药物管理工作组专家会诊同意后，由具有高级任职资格的医师开具。
（2）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。
越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
（3）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
9、什么是药品不良反应？答：药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
二级医院评审标准药事管理
第三类 1．甲苯 2．丙酮 3．甲基乙基酮 4．高锰酸钾 5．硫酸 6．盐酸
说明： • 一、第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。 • 二、带有＊标记的品种为第一类中的药品类易制毒化学品，第一类中
的药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。
• 目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。
• 希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药 品管理的新经验和新进展不断完善和更新。
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二级医院评审标准药事管理
• 推荐专用标识
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二级医院评审标准药事管理
高危药品的管理可以采用 “金字塔式”的分级管理模式
• 门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，
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二级医院评审标准药事管理
高危药品
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。 • 高危药品目录 (一)高浓度电解质制剂：
1、10%氯化钾 2、10%的氯化钠 (二)肌肉松弛剂： 1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱（司克林）； 2、中效(20 -30min)：维库溴铵（仙林针）、阿曲库铵、 罗库溴铵（爱可松针）； 3、长效(45-100min)：哌库溴铵（阿端）
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二级医院评审标准药事管理
• 精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作 用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴 奋药物。许多镇静催眠药和中枢兴奋药具 有潜在依赖性，长期使用可产生耐受性， 以及躯体和心里依赖性。
* 精神药品品种目录（第一类）
γ-羟丁酸、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、 三唑仑、马吲哚。
中医院二甲评审药事管理整改措施
二甲评审药事管理整改措施
10月14、15日，二甲评审团专家组对药剂科及医院药事管理进行了全面的检查、指导、评审，肯定了我们的成绩，评审了六个亮点，这六点是医院领导坚强有力指挥的结果，是对我们医院晋二甲工作组成部分的确认，也是今后巩固成果，整治不足的方向。
通过评审存在的不足及整改意见：
1、中药调剂室面积不足，没有达到《评审细则》要求。
同时也严重制约科室及医院的整体发展。
由于面积狭小，工作人员调配时无法施展，造成处方积压，这是一个很大的原因。
中药房周转库的设立，应和中药房紧密相连，便于药房人员随时取药装斗。
在有条件的情况下，我们现在使用的药柜也应该更换，以防止药物串格。
2、煎药室应在生活区更衣后再进入工作区。
3、库房、药房设施应有空调机、除湿机，保证药品干燥。
4、抗菌药物问题，应深入学习抗菌药物管理的有关规定，进一步对医生、药学人员进行培训，严格按照‘卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知’，及‘2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案’，合理使用抗菌药物。
5、应建立每月医护质量检查及检查情况通报，这样就有了发布结果的平台。
6、严格按照‘国家中医药管理局中药处方格式及书写规范’，规范医生的处方书写。
医院等级评审中药事管理基本要求ppt课件
上海交通大学附属第一人民医院
药品库存和制剂配制管理
药库布局合理：污染；温湿度；照明亮度；归类管理 精、麻、毒、放药品管理：实行三级、五专管理 药品效期管理 药品信息管理系统的建立 医院自制制剂管理 PIVAS管理
6
上海交通大学附属第一人民医院
处方管理和用药安全
处方相关管理制度的制定 正确处方 医师、药师签名留样备案 药师处方审核 药物咨询 处方点评及干预：门急诊普通处方；抗菌药物处方；住院医嘱；
医院药品管理本着一切以病人为中心，贯彻优质、合理、高效、低耗的原 则，做好药学服务，以达到安全、有效、经济、方便地使用药品。
11
上海交通大学附属第一人民医院
药品管理模式
卫生厅局/食品药品监督管理局
医院协会
各级医疗卫生机构
药学会
医务科
药事管理委员会
监督作用
临床科室 医生
药剂科/药学部
协
临床药师
助
药物管理与临床合理使用
12
上海交通大学附属第一人民医院
思路及策略
建立科室药事管理制度
人员职责规定 药房职责的规定（门急诊、住院、中药、PIVAS、外宾、制剂、药库
、临床药学） 药品分类管理制度（中药、精麻毒放、抗菌药物、输液、辅助用药
管理）
13
上海交通大学附属第一人民医院
精麻毒放药品管理
4
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
上海交通大学附属第一人民医院
药品管理
基本药物目录和处方集的制定 药品采购：渠道正规、大于95以上需网上采购；相应审批程序；
实行“一品两规” 制定相应药品质量管理制度：退药；效期管理；疑问药品召回 建立药品质量监控系统：药品入库验收；药品质量问题报告途径 中药饮片管理：符合相应规范要求
等级医院评审中的药事管理PPT课件
执行日期 2001.12.01. 2002.09.15. 2004.08.09. 2005.11.01. 2005.11.02. 2005.11.14. 2007.05.01. 2007.01.25. 2007.01.25. 2007.03.12. 2009.03.16. 2010.02.10. 2010.04.20. 2010.10.20 2011.03.01 2011.07.01. 2012.08.01.
等级医院评审中的药事管理
2013年6月28日
主要内容
1
医院概况
2
三级综合医院评审标准
3
对药事管理的要求
4
如何迎接评审
Company Logo
医院概况
医院于1957年由上海第一医学院（现复旦大学医学院）分迁来渝 创建，医院已发展成为“1+3+6”的医疗格局
院本部
金山医院
青杠老年养护中心
大足医院 海扶医院 綦江医院 万盛经开区医院
要通过评审须达到的标准
项目
第一章及第六章基本标准
类别 C级或5分 B级或7分 A级或10 分
甲等 ≥90%
≥60%
≥20%
其中：48条核心条款
C级或5分 B级或7分 A级或10 分Fra bibliotek100%
≥70%
≥20%
乙等 ≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
评审的重点：重在科室质量管理的作用；重在医院系统管理和整体 服务水平的“软件”和内涵；重在质量监控指标数据的应用效用；重 在医疗质量持续改进的机制的实际成效。
医院药事管理核心
保证药品质量 临床药物治疗质量-合理用药、安全用药 药学技术服务质量
二级医院等级评审药事管理部分
北京中医药大学东直门医院
Hale Waihona Puke 5.4按要求积极使用小包装中药饮片。（5分）
查阅相关资料，实
地考查，并随机抽查 评审前 1 个月的处方 。
小包装中药饮片少于300种，不得分；
北京中医药大学东直门医院
5.5严格执行
5.5.1有与本单位实际情
查
《医疗机构中药煎 况相适应的煎药室工作制度 阅相 药室管理规范》。 （15分）
5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具 有中级以上专业技术职务任职资格或中药 饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片 鉴别经验的老药工； 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药 师以上专业技术职务任职资格； 小包装饮片的复核人员应具有中药师以 上专业技术职务任职资格；
查阅本年 度人事档案及 相关证明资料。
5.5.3煎药室应当定
查阅相
《医疗机构中药煎 期消毒。煎药设备设施、 药室管理规范》。 容器使用前应确保清洁， （15分） 有清洁规程和每日清洁 记录。
关资料。
北京中医药大学东直门医院
5.5严格执行《医
5.5.4煎药室面积与本单位的业
疗机构中药煎药室
管理规范》。（15 分）
务规模（煎药工作量）相适应。
注：1考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院 的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过 长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定 2 中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、 中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中 药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
北京中医药大学东直门医院
5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中 5.2中药房设 置达到《医院 成药调剂室面积≥40平方米。中成药调剂室、中 中药房基本标 药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求 准》。（24分） 相适应。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规 模和业务需求相适应。
医院等级评审药事管理组常见问题及答案
医院等级评审药事管理组常见问题及答案药事管理一、抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些?答:1.全院住院患者抗菌药物使用率不超过60％，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下;2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％;急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％3.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时;4.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％，时间不超过24小时，原则上手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物;5.根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物(1)接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30％;(2)接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于50％;(3)住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率为100％。
二、抗菌药物处方权如何确定?答:1对经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。
2.科室正主任授予特殊使用级抗菌药物处方权。
3.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权4.住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。
三、抗菌药物处方权授权多长时间一次?答:我院每年进行一次抗菌药物处方权再授权。
四、我院是否有临床不合理用药公示制度?答:有。
我院在内网公示，院周会上通报，纳入绩效考核。
五、门诊开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量?答:根据《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方时不得超过5种药品。
六、门诊普通处方及急诊处方用量有什么规定?答:根据《处方管理办法》规定，门诊普通处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明原因。
七、为门(急)诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少?答:根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门(急)诊患者开具麻醉、一类精神药品:注射剂每张处方为一次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量;其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
医院等级评审药事三类指标
（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。
2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。
3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。
验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。
验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。
二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理。
等级医院评审中药事管理课件
01
评价方法：采用定量和定性相结合的方法，如问卷调查、现场检查、数据分析等
02
评价结果：根据评价指标进行评分，得出药事管理评价结果
03
改进措施：根据评价结果，制定改进措施，提高药事管理水平
04
药事管理改进措施
完善药事管理制度，明确职责分工
加强药品质量管理，确保药品安全有效
01
制定依据：国家法律法规、行业标准、医院实际情况
制定内容：药品采购、储存、使用、不良反应监测等环节的管理规定
制定流程：起草、征求意见、审核、发布、实施、修订、废止等环节
制定要求：制度明确、可操作性强、符合实际、便于执行
02
03
04
05
开展药事管理培训
培训目的：提高药事管理水平，保障患者用药安全
01
培训对象：医院药事管理人员、临床医生、护士等
02
培训内容：药事管理法律法规、药品采购、药品使用、药、案例分析等
04
培训效果评估：考核、问卷调查等方式，确保培训效果
05
4
药事管理的评价与改进
药事管理评价标准
药品质量：药品的采购、验收、储存、发放等环节是否符合规定
药学服务：药师的资质、服务态度、专业水平等是否符合要求
药品使用：药品的使用是否合理、安全、有效
药事管理组织：药事管理组织的设置、职责、人员配备等是否符合规定
药事管理信息系统：药事管理信息系统的建立、使用、维护等是否符合要求
药事管理培训：药事管理培训的计划、实施、效果等是否符合要求
3
2
1
4
5
6
药事管理评价方法
药品采购：选择合格供应商，确保药品质量
三级综合医院评审标准实施细则药事和药物使用管理与持续改进
药事和药物使用管理与持续改善4．15．1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配置符合国家有关法律、法规及规章制度旳规定；建立与完善医院药事管理组织。
4．15．1．1 医院设置药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。
【Ｃ】1．按照《医疗机构药事管理规定》旳有关规定，设置药事管理与药物治疗学委员会及若干有关旳药事管理小组，职责明确，有对应工作制度，平常工作由药学部门负责。
2．根据本机构功能、任务、规模设置对应旳药学部门。
3．药学部门负责药物管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗有关旳行政事务管理工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．药事管理与药物治疗学委员会人员构成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 次，有完整旳有关资料。
2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，可以体现药事管理旳持续改善。
4．15．1．2 有药事管理工作制度。
【Ｃ】1．医院根据国家药事管理法律法规，建立对应旳药事管理制度。
2．医院根据医院旳药事管理规定，制定对应旳工作制度、操作规程，并组织实行。
3．有药物遴选制度，遵照“一品两规”规定，制定本医院“药物处方集”和“基本用药供应目录”。
4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药物临床使用管理措施。
1．有药事法律法规及有关制度旳宣传、教育、培训。
2．医务人员熟悉药事管理法律法规及有关制度。
3．有保证上述制度贯彻旳有关措施。
4．有临床用药详细评价措施，有改善措施和干预措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优先使用国家基本药物符合有关规定。
2．抗菌药物等临床使用符合有关规定。
4．15．1．3 根据医院功能任务及规模，配置药学专业技术人员，岗位职责明确。
【Ｃ】1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定获得对应药学专业技术职务任职资格。
2．各级药学专业技术人员职责明确。
医院三甲评审药事管理检查要点(2020)
XXXX医院三甲评审药事管理检查要点（2020）一、药事管理与药物治疗学委员会检查要点药事会开展情况：抽查当年或上一年药事会会议记录→随机抽取参加签到参会人员3名进行提问会议内容，考核会议记录是否真实可信→查看会后是否有相应工作执行与落实→执行效果→是否体现持续改进。
二、抗菌药物管理检查要点（☆）1、抽查住院病历（包含预防性使用抗菌药物的手术病历），是否符合《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》2、对于失血量＞1500ml或手术时间超过3小时的病历，查阅是否术中追加符合规定的抗菌药物；I类切口手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
3、访谈手术科室医生，是否熟悉手术预防性抗菌药物临床应用管理制度及执行情况；访谈医务人员抗菌药物管理制度（抗菌药物分级管理、特殊使用级抗菌药物使用流程）。
4、访谈本科室及全院培养出的前五位病原微生物及耐药情况（见院感季度信息简报），细菌耐药预警机制。
5、本科室相关合理用药监测指标目标值具体是多少：国家基本药物比例、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、微生物送检率等。
6、根据抽取病历的诊断（如尿路感染、肺部感染、颅内感染），询问感染常见致病菌有哪些；7、根据病历中使用的药物进行随机提问：⑴用法用量、溶媒选择、滴注时间、用药疗程、配伍禁忌；⑵如遇联合用药，会详细询问是否有必要联合用药；联合用药的适应症有哪些，优势是什么？⑶皮试药品如何使用，过敏性休克抢救流程；⑷咨询其它辅助用药情况，重点是雾化药物、中药注射剂等；三、药品不良反应与药害事件监测检查要点1、从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告（原始记录）→调阅该患者的住院病历是否有相应的记录→核实ADR/ADE记录真实性和判断的正确性、处理措施和效果、逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医生和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对院内出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部门对院内出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。
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药事管理相关条款 基本药物 应急 应急 教学 收费（药价）
患者安全（特殊管理药品、高危药品、易混 淆药品、医嘱审核等）
质量控制
用药规范（抗菌药物、肠外营养、激素与血 液制剂、肿瘤化疗药物）
围手术期抗菌药物使用 中药房管理 药事和药物使用管理与持续改进 危险品管理 实验室管理
放射性药物管理
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24
国家基本药物管理
h
25
国家基本药物管理
重庆市卫生局多次发文，对基本药物配备使用 提出了明确的要求及考评指标
➢ 渝卫[2013]15号《关于印发重庆市2013年卫生工作要 点的通知》： 16.基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物； 20个综 合改革试点区县的二级医院基本药物使用量和销售额应
达到50%，其他二级医院应达到40%以上；三级医院基 本药物销售额要达到25%以上。
h
15
三级综合医院评审标准实施细则
要通过评审须达到的标准
项目
第一章及第六章基本标准
类别 C级或5分 B级或7分 A级或10 分
甲等 ≥90%
≥60%
≥20%
其中：48条核心条款
C级或5分 B级或7分 A级或10 分
100%
≥70%
≥20%
乙等 ≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
评审的重点：重在科室质量管理的作用；重在医院系统管理和整体 服务水平的“软件”和内涵；重在质量监控指标数据的应用效用；重 在医疗质量持续改进的机制的实际成效。
h
16
医院药事管理核心
➢ 保证药品质量 ➢ 临床药物治疗质量-合理用药、安全用药 ➢ 药学技术服务质量
h
17
17
医院药事管理目标
➢ 达到对临床用药全过程有效组织实施与管理 ➢ 医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人
为中心、服务患者。 ➢ 建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师
节条
款
第一章 坚持医院公益性
6 31 33(1)
核心条款 （★）
4
第二章 医院服务
8 33
38
5
第三章 患者安全
10 25(2) 26(3)
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163(11) 379(37) 27(6)
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30
53
2
第六章 医院管理
11 60 107
麻醉药品临床应用指导原则
精神药品临床应用指导原则
医院中药饮片管理规范
医疗机构中药煎药室管理规范
医院处方点评管理规范（试行）
静脉用药集中调配管理规范
中药处方格式及书写规范
医疗机构药事管理规定
药品不良反应报告和监测管理办法
抗菌药物临床应用管理办法
h
……
颁布 中华人民共和国主席令第45号 国务院令第360号 卫医发【2004】285号 国务院令第442号 卫医发【2005】421号 卫医发【2005】438号 卫生部53号令 卫医发【2007】38号 卫医发【2007】39号 国中医药发〔2007〕11号 国中医药发〔2009〕3号 卫医管发〔2010〕28号 卫办医政发〔2010〕62号 国中医药医政发〔2010〕57号 卫医政发〔2011〕11号 中华人民共和国卫生部令81号 卫生部84号令
规数和销售额的比例均应达到50%以上，其他二级医院 应达到40%以上，三级医院基本药物销售额比例应达到 25%以上。大力推进非政府办基层医疗卫生机构实施基
本药物制度。”
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27
国家基本药物管理
《重庆市卫生局关于印发2013年度基层医疗卫生单位目 标任务及考评办法的通知》（渝卫办[2013] 47号）市 级重点目标第7条，基本药物配备使用占10分，其考评 标准为：新版国家基本药物目录实施后，二级医院基本 药物配备使用品规数和销售额的比例均应达到40%以上 ，三级医院基本药物销售额比例要达到25%，未达销售 比例的，每降低1%扣1分。在药交所交易平台外违规采 购基本药物，扣1分。
第一分院
酉阳医院
合川区医院
3
医院概况
院本部
为全国首批、重庆首家“三级甲等医院”，座落在重庆市渝中 区袁家岗，占地面积165余亩
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4
医院概况
编制床位 开放床位 年门诊量 年住院人次 年手术台次
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3200张 2982张 182万次 8.15万人次 3.7万台次
5
医院概况
在职在岗教职工 正高级 副高级 博士生导师 硕士生导师 国务院学科评议组专家 教育部“长江学者”特聘教授 享受国务院政府特殊津贴专家
执行日期 2001.12.01. 2002.09.15. 2004.08.09. 2005.11.01. 2005.11.02. 2005.11.14. 2007.05.01. 2007.01.25. 2007.01.25. 2007.03.12. 2009.03.16. 2010.02.10. 2010.04.20. 2010.10.20 2011.03.01 2011.07.01.
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30
53
第六章 医院管理
11 60 107
合计
67 342 636
h
核心条款 （★）
4 5 4 27 2
6 48
14
三级综合医院评审标准实施细则
标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，实现医疗质量和安全 的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如下：
4个 23个 10个
7个 8个爱 敬业 严谨 创新
目 标：做医林典范 创国内一流
宗 旨：以人为本 呵护健康 做百姓信赖的医院
价值观：尊重生命 崇尚健康
院 歌： 爱从这里起航
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8
三级综合医院评审标准
卫生部于2011年4月日颁布了《三级综合医院评审标准(2011版)》， 2011年12月印发了《三级综合医院评审标准(2011版)实施细则》。
6
合计
67 342(13) 636(40) 48(6)
h
23
1.2.5.1 1.4.3.2 1.4.4.2 1.5.1.1 2.5.2.1 3.5.1.1 3.5.1.2 3.5.2.1 4.1.2.1 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5 4.5.2.6 4.6.8.2 4.11.3.1 4.15 4.16.2.9 4.26.3.3 4.26.5.1 4.26.5.2 ……
第七章（共6节36条） 用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指
标的监测与追踪评价
h
13
三级综合医院评审标准实施细则
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节条
款
第一章 坚持医院公益性
6 31
33
第二章 医院服务
8 33
38
第三章 患者安全
10 25
26
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379
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28
质量与安全管理
项目
标准
4．1．1．1
【Ｃ】
有健全的质量管理体系, 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
院长是第一责任人。
4．1．1．3 科主任是科室质量与安 全管理第一责任人，负 责组织落实质量与安全 管理及持续改进相关任 务。
4．15．8．1 由科主任和具备资质的 人员组成的质量与安全 管理小组负责质量与安 全管理工作。
为多个社区服务的医院 （区、县级医院为主）
为一个卫生区域或面向全省、全国服务的医院 （省级医院为主）
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三级综合医院评审标准
医院评审的定义：医院评审是根据医院分级管理标准， 对医院质量和持续改进情况进行院外评价的制度。
新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审原则：
新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审方针：
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三级综合医院评审标准
医院分为一级医院，二级医院，三级医院。每一级医院有可分为 甲等、乙等、丙等。
三级医院可以创建三级特等（国家优质医院或区域医疗中心）。 医院的级别是政府规划，医院的等次是自己创建。
医院分级 一级医院 二级医院 三级医院
医院功能
直接为一定范围的社区服务的医院 （乡镇卫生院、社区卫生服务中心）
1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
【Ｃ】
1．由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。
项目
1．2．5．1 按照《国家基本药物临床 应用指南》和《国家基本 药物处方集》及医疗机构 药品使用管理有关规 定，规范医师处方行为， 确保基本药物的优先合 理使用。
标准
【Ｃ】 1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优 先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及 反馈。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需要。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。
4．15．8．2 对药剂科有明确的质量 与安全控制指标，科室 能开展定期评价活动， 解读评价结果，持续改 进药事管理工作。
【Ｃ】