儿科病历书写课件
儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
儿科病历书写
➢ 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂 养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类 （奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日 几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、 种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。 （婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点 描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯 及现在食谱、食欲和大便情况。）
神经系统： ➢ 四肢肌张力有否异常。 ➢ 运动：有无瘫痪、不自主运动。 ➢ 反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、
深反射（膝腱反射）。 ➢ 病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏
征等。
儿科病程记录特点
危重病人随时记录。 急性病人一般每天记录1次；慢性病人至少
2天记录1次。
新生儿专科入院记录 （表格式病历）
式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型， 蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有 无出血、分泌物。 ➢ 触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无 包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清 楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏 动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录 同成人（5岁以上正常肝脏肋下不能触及，1岁 以上脾脏肋下不能触及）；液波震颤。 ➢ 叩诊：有无移动性浊音。 ➢ 听诊:肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹 部血管杂音。
交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录
手术同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书 病危（重）通知书 医嘱
儿科病历的特点
入院记录（成人）
一般情况（14项） 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚姻史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查结果 入院诊断 医师签名
儿科大病历书写
姓名：张三性别：男性年龄：1岁婚否：未婚民族：汉族籍贯：XXXX 职业：无住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XX年XX月XX日XX时XX分病史陈述者：父亲，可靠电话：XXXXX主诉：呕吐3天，腹泻2天现病史：患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。
曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗（具体药物及剂量不清）后症状好转，患儿呕吐停止。
2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。
喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。
家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查体温36.7"C，脉搏110次/ 分，呼吸27次/分，血压92 / 55mmHg一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。
《儿科病历书写》课件2
客观描述
病历内容应客观描述患儿的症 状和体征பைடு நூலகம்避免主观臆断和猜 测。
用词准确
在书写病历时，应使用准确的 医学术语，避免使用不规范的 口语或俗语。
条理分明
在书写病历时，应注意条理分 明，按照一定的逻辑顺序组织 内容，方便医生阅读和整理。
儿科常见疾病病历
03
书写示例
感冒病历书写
总结词
感冒病历书写应详细记录患儿的症状、体征、诊断和治疗方案，为医生提供全面 的信息。
病历数据的研究价值与利用
01
病历数据的重要性
病历数据是医疗领域中最重要的数据之一，包含了患者的症状、体征、
诊断、治疗等方面的信息，对于医学研究和临床实践具有重要意义。
02
病历数据的研究价值
通过对大量病历数据进行统计分析，可以揭示疾病的发病规律、治疗方
法和预后情况等方面的信息，为医学研究和临床实践提供有力支持。
病历表述不准确
总结词
病历表述不准确可能导致医生对患者的 病情和诊疗过程产生误解。
VS
详细描述
在儿科病历书写中，由于医生语言表达能 力有限或书写不规范，可能导致病历表述 不准确。为了解决这个问题，医生应该加 强语言表达能力，并遵循标准的病历书写 规范，确保病历表述准确无误。同时，医 院也应该加强病历质控工作，对不符合要 求的病历进行整改和重写。
病历书写不规范
总结词
病历书写不规范不仅影响病历的可读性，还 可能影响患者的诊疗质量和安全。
详细描述
在儿科病历书写中，由于医生缺乏书写经验 和技能，可能导致病历书写不规范。为了解 决这个问题，医生应该加强书写训练和技能 提升，并遵循标准的病历书写规范，确保病 历书写规范、整洁、易读。同时，医院也应 该建立完善的病历质控体系，对不符合规范 的病历进行整改和追责。
病历书写 儿科
第十四节儿科病历-----------儿科病历书写要求（附新生儿反射）（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科热性惊厥完整病历书写
儿科热性惊厥完整病历书写
病历
李某女1岁零一月
入院日期:××××年×月××日主诉:发热1天，惊厥1次
现病史:患儿入院前1天无明显诱因出现发热，体温38℃左右，无寒战，惊厥。
家长给予自服药后(具体药名不详）体温可下降至正常，无咳嗽流涕，无呕吐腹泻。
入院前1小时于我院化验室取血时突然出现惊厥，当时查体38℃，表现为四肢抖动，双眼上吊，口吐白沫，呼之不应，无大小便失禁，立即给予吸氧吸痰，按压人中，比林0.3ml肌注，20%甘露醇25ml，大约10分钟后缓解。
为进一步诊治收入院，患儿发病来精神欠佳，食欲可，大小便正常，否认吞服不明食物及药物，急诊给予鲁米那0.1ml肌注。
既往史:既往体健，否认结核病史。
个人史:足月生产，否认出生时有窒息，按时添加辅食，发育同正常同龄儿，按时接种疫苗。
家族史:母孕期查出“大三阳”，现已治愈，父体健，否认高热惊厥、癫痫、颅内肿瘤、脑血管畸形等家族遗传史。