肠外营养的计算与审方PPT课件
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肠外营养计算与审方课件
营养风险筛查
NRS 评分≥3 分
输注途径选择
经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白密度的肠胃营养 配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10--14天。 如果经周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采 用CVC或PICC置管。 肠外营养支持时间预计＞10-14天，建议采用CVC或PICC置管。
检查
总体积（＞1500ml），总能量，糖脂比 渗透压：
外周静脉：<2周，糖%<10%
中心静脉：＞2周，糖＜17% 电解质：
15%KCL:10ml/500ml
葡萄糖酸钙（10ml：1g）：10ml/1200ml 其他： 含安达美和格利福斯：总体积＞1500ml 胰岛素
安达美
格利福斯
水溶性维生素 （水乐维他） 脂溶性维生素 （维他利匹特） 15%氯化钾 门冬氨酸钾镁
PH:2.2 碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 10ml能满足成人每天对铬、铜、 渗透压 氯化锰、 氯化铁、 氯化铜、 铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘 1900mosm/kg.H20 氯化锌 的基本和中等需要。 故未稀释不能输注。 PH值7.4 每支(10ml)含无水甘油磷 渗透压 酸钠2.16g(相当于磷 成人肠外营养的磷补充剂 2760mosm/kg·H2O， 10mmol，钠20mmol)。 故未稀释不能输注。 硝酸硫胺、核黄素磷酸钠、 成人和体重10kg以上儿童，每 烟酰胺、盐酸吡多辛、泛酸 稳定性差，加入葡萄糖 日一瓶。 钠、维生素C钠、生物素、 中应注意避光。 可溶解在脂肪乳、无电解质的 叶酸、维生素B12 葡萄糖中。 维生素A、维生素D2、维 【禁忌】含维生素K1， 成人和11以上儿童一日一支 生素E、维生素K1、大豆油、 可与香豆素类抗凝血药 （10ml） 卵磷脂 发生相互作用，不宜合 可加入脂肪乳中。 用。 10ml含1.5gKCl，可加入 500ml液体 10ml换约0.2gKCl
肠外营养课件
全身感染
由于长期肠外营养导致免疫力下 降，容易感染其他疾病，需及时 诊断和治疗。
05
肠外营养的临床应用
危重病人的肠外营养支持
危重病人由于疾病或创伤导致消化系 统功能受损，无法通过正常饮食满足 营养需求，需要肠外营养支持。
危重病人肠外营养支持的目的是维持 病人的营养状况、促进康复并降低并 发症的风险。
者不宜进行肠外营养。
严重电解质紊乱
如高钾血症、低钾血症、高钙 血症等，需要进行相应的治疗 和调整后再进行肠外营养。
其他特殊情况
如严重感染、休克等需要积极 治疗和控制后再进行肠外营养
。
02
肠外营养的组成与配制
肠外营养的组成
与矿物质
提供能量，维持血糖稳 定。
提供能量，促进脂溶性 维生素吸收。
肠外营养根据提供营养的方式可分为完全肠外营养和部分肠外营养。完全肠外 营养是指完全通过静脉途径提供人体所需的所有营养素，部分肠外营养则是指 部分营养素通过肠内途径提供，部分通过静脉途径提供。
肠外营养的适应症
不能进食或进食不足
如口腔、食管、胃等部位的肿 瘤或手术导致无法进食或进食
不足。
消化吸收障碍
如慢性腹泻、克罗恩病等导致 消化吸收障碍。
。
对于晚期肿瘤病人，肠外营养支持还可 以提高其生存质量，延长生存时间。
06
肠外营养的研究进展与展 望
新型肠外营养制剂的研究与应用
新型肠外营养制剂
随着科技的发展，新型肠外营养制剂不断涌现，如富含中链脂肪酸的肠外营养制 剂、富含鱼油的肠外营养制剂等。这些新型制剂能够更好地满足患者的营养需求 ，提高肠外营养的效果。
。
手术后肠外营养支持一般需要持 续数天到数周，具体时间根据病 人的手术类型和恢复情况而定。
由于长期肠外营养导致免疫力下 降，容易感染其他疾病，需及时 诊断和治疗。
05
肠外营养的临床应用
危重病人的肠外营养支持
危重病人由于疾病或创伤导致消化系 统功能受损，无法通过正常饮食满足 营养需求，需要肠外营养支持。
危重病人肠外营养支持的目的是维持 病人的营养状况、促进康复并降低并 发症的风险。
者不宜进行肠外营养。
严重电解质紊乱
如高钾血症、低钾血症、高钙 血症等，需要进行相应的治疗 和调整后再进行肠外营养。
其他特殊情况
如严重感染、休克等需要积极 治疗和控制后再进行肠外营养
。
02
肠外营养的组成与配制
肠外营养的组成
与矿物质
提供能量，维持血糖稳 定。
提供能量，促进脂溶性 维生素吸收。
肠外营养根据提供营养的方式可分为完全肠外营养和部分肠外营养。完全肠外 营养是指完全通过静脉途径提供人体所需的所有营养素，部分肠外营养则是指 部分营养素通过肠内途径提供，部分通过静脉途径提供。
肠外营养的适应症
不能进食或进食不足
如口腔、食管、胃等部位的肿 瘤或手术导致无法进食或进食
不足。
消化吸收障碍
如慢性腹泻、克罗恩病等导致 消化吸收障碍。
。
对于晚期肿瘤病人，肠外营养支持还可 以提高其生存质量，延长生存时间。
06
肠外营养的研究进展与展 望
新型肠外营养制剂的研究与应用
新型肠外营养制剂
随着科技的发展，新型肠外营养制剂不断涌现，如富含中链脂肪酸的肠外营养制 剂、富含鱼油的肠外营养制剂等。这些新型制剂能够更好地满足患者的营养需求 ，提高肠外营养的效果。
。
手术后肠外营养支持一般需要持 续数天到数周，具体时间根据病 人的手术类型和恢复情况而定。
肠外营养的具体配置方法PPT课件
整理版课件
22
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• 葡萄糖：1g=4Kcal（千卡），脂肪：1g=9Kcal（千卡）。
整理版课件
8
关于葡萄糖
• 中心静脉：一般应小于23%，最好小于15%，PN稳定。 • 外周静脉：一般应小于10%，减少刺激。
整理版课件
9
关于脂肪乳
•主要物质是脂肪酸，以各种碳链长度的甘油三脂的形式存在。 •按碳链长度分类：
长链脂肪乳 C14～24 中链脂肪乳 C6～14 短链的 C2～4 （静脉使用有一定毒性而不用于肠外营养）
整理版课件
5
人体基础需要能量（BEE）
•计算BEE可根据Harris Bennedict(BEE)公式： BEE(kcal/24 h)= 66.4730 + 13.7516 W + 5.0033 H - 6.7550 A (男) BEE(kcal/24 h)= 655.0955 + 9.5634 W + 1.8496 H -4.6756 A (女) 其中：W为体重(kg)、H为身高(cm)、A为年龄(岁)
中链脂肪乳（LCT）的缺点： 1.不含有人体必需脂肪酸 2.可通过血恼屏障，有明显毒性 3.生酮作用远大于长链脂肪乳，不能用于酮中毒和酸中毒病人
整理版课件
13
关于脂肪乳—结构脂肪乳
结构脂肪乳： 等摩尔长链甘油三酯和中链甘油三酯进行水解和酯化反应后形成的混合物（化学型）
中/长链脂肪乳： 等摩尔长链甘油三酯和中链甘油三酯物理混合（物理型）
整理版课件
18
关于胰岛素
• 糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定 • 按葡萄糖：胰岛素：4~20g：1u的比例 • 正常人一般从8~10g：1u用量开始 • 糖尿病病人根据情况还可以低至4g：1u的比例
肠外营养的计算与审方
每支(10ml)含无水甘油磷酸钠 2.16g(相当于磷10mmol，钠 20mmol)。
PH:2.2 渗透压1900mosm/kg.H20 故未稀释不能输注。
PH值7.4 渗透压2760mosm/kg·H2O ，
故未稀释不能输注。
最终三升袋含糖决定渗透压： 外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度<10% 中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜17% 10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、 锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中
严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺 氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏 迷和糖尿病性前期昏迷。
输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：
脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血 坏死性胰腺炎。
胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢 紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。
PH5.6
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
精选课件
1000
Com7p50any name
常用药品参数
药品 葡萄糖 安达美
格利福斯
水溶性维生素 （水乐维他）
主要成分
理化性质
用法
碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯 化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化 锌
维生素K1、大豆油、卵磷脂
香豆素类抗凝血药发生相互作
可加入脂肪乳中。
用，不宜合用。
15%氯化钾
10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体
门冬氨酸钾镁
10ml换约0.2gKCl
维生素C
PH:2.2 渗透压1900mosm/kg.H20 故未稀释不能输注。
PH值7.4 渗透压2760mosm/kg·H2O ，
故未稀释不能输注。
最终三升袋含糖决定渗透压： 外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度<10% 中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜17% 10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、 锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中
严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺 氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏 迷和糖尿病性前期昏迷。
输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：
脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血 坏死性胰腺炎。
胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢 紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。
PH5.6
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
精选课件
1000
Com7p50any name
常用药品参数
药品 葡萄糖 安达美
格利福斯
水溶性维生素 （水乐维他）
主要成分
理化性质
用法
碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯 化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化 锌
维生素K1、大豆油、卵磷脂
香豆素类抗凝血药发生相互作
可加入脂肪乳中。
用，不宜合用。
15%氯化钾
10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体
门冬氨酸钾镁
10ml换约0.2gKCl
维生素C
肠外营养的计算与审方
• 营养支持aBW=（ABW-IBW） *0.25+IBW
21
Company name
营养支持处方的基本考虑
“四”个需要量：液体量、热卡量、蛋白质量、 微量元素量 “三个”比例：糖/脂比、热卡/氮比、糖/胰岛素 “二个”选择：脂肪酸、氨基酸 “一个”原则：个体化
22
Company name
肠外营养的组成
糖(11%)注射液(卡文）
24
1440
PH 约7.6
8 8
能量（kcal） 渗透压（mosm/L）
488
273
490
350
112
340
5.6
87.5
810
糖（g） 12.5 25 50 125 10
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
营养支持的体重问题
• 营养支持的体重有理想体重、实际体重及 调整体重三种。
• 消瘦（理想体重＞实际体重）时，营养支 持的调整体重=实际体重
• 肥胖（理想体重＜实际体重）时，营养支 持的调整体重=理想体重
20
Company name
• （过度肥胖，尤其是患者的实际体重＞ 1.3倍理想体重）
• Buchman AL提出了一个非常实用的通 用公式：
脂肪酸
甘油三酯
胞浆
线粒体
ß 氧化 ATP
——进行性的高甘油三酯血症和血浆 脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加
Company name
需要多少热量？
14
Company name
热卡的问题
方式 EN热卡 PN热卡
15
21
Company name
营养支持处方的基本考虑
“四”个需要量：液体量、热卡量、蛋白质量、 微量元素量 “三个”比例：糖/脂比、热卡/氮比、糖/胰岛素 “二个”选择：脂肪酸、氨基酸 “一个”原则：个体化
22
Company name
肠外营养的组成
糖(11%)注射液(卡文）
24
1440
PH 约7.6
8 8
能量（kcal） 渗透压（mosm/L）
488
273
490
350
112
340
5.6
87.5
810
糖（g） 12.5 25 50 125 10
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
营养支持的体重问题
• 营养支持的体重有理想体重、实际体重及 调整体重三种。
• 消瘦（理想体重＞实际体重）时，营养支 持的调整体重=实际体重
• 肥胖（理想体重＜实际体重）时，营养支 持的调整体重=理想体重
20
Company name
• （过度肥胖，尤其是患者的实际体重＞ 1.3倍理想体重）
• Buchman AL提出了一个非常实用的通 用公式：
脂肪酸
甘油三酯
胞浆
线粒体
ß 氧化 ATP
——进行性的高甘油三酯血症和血浆 脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加
Company name
需要多少热量？
14
Company name
热卡的问题
方式 EN热卡 PN热卡
15
肠外营养处方设计与审核PPT课件
处方总体积：2.32L 10%浓氯化钠30mL含Na： 0.1×30÷58.44×1000=51.33mmol 5%葡萄糖0.9%氯化钠500mL含
Na: 0.009×500÷58.44×1000=77mmol 15%氯化钾注射液30ml含K: 0.15×30÷74.55×1000=60.36mmol
NPC能量分配
葡萄糖的能量 葡萄糖的质量
脂肪乳的能量 脂肪乳的质量 脂肪乳的体积ml
总液量-氨基酸-脂肪乳
选择适当浓度的葡萄糖注射液（5%、10%、50%）
通过葡萄糖满足患者液量需求
第14页/共48页
7.处方其他成分
• 氯化钠6-9g • 氯化钾3-4.5g • 硫酸镁1g
• 水溶性维生素 • 脂溶性维生素
第23页/共48页
不同疾病的处方特点
心功能衰竭患者 限制总液量 限制Na摄入 胰腺炎患者 普通PN处方 EN选择低脂，空肠置管：AA、SP 重症患者 急性应激期：20-25kcal/kg/d 稳定后：25-30kcal/kg/d
Leon Shargel, et al. Comprehensive Pharmacy Review. Seventh Edtion. 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008
医嘱名称 8.5%复方氨基酸注射液 18AA-II 20% 丙氨酰谷氨酰胺注射液 20% 结构脂肪乳注射液 10% ω-3鱼油脂肪乳注射液 50% 葡萄糖注射液 5% 葡萄糖注射液 15% 氯化钾注射液 10% 浓氯化钠注射液 5% 葡萄糖0.9%氯化钠注射液 10% 硫酸镁注射液 10% 葡萄糖酸钙注射液 水溶性维生素粉针 脂溶性维生素注射液 多种微量元素注射液 甘油磷酸钠注射液
0.8-1.0 g/kg/day 0.6-0.8 g/kg/day
肠外营养配制 ppt课件
2.低血糖
PPT课件
16
肠外营养的并发症—代谢方面
• 蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
PPT课件
17
肠外营养的并发症—代谢方面
• 脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量 70%）
• 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
PPT课件
20
胃肠外营养的输入途径
• 根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静 脉和外周静脉输入。
• 中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至 中心静脉插管（PICC）。
• 外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入 的营养液应为低浓度和低渗透压。
PPT课件
PPT课件
5
肠外营养支持的禁忌症
• 无治疗价值而继续盲目治疗者 • 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要
控制或纠正者
• 胃肠道功能正常或能肠内营养者 • 短期肠外营养预计时间小于5天者 • 原发病需急诊手术者 • 肠外营养并发症的危险性大于益处者
PPT课件
6
肠外营养支持的要点
（根据指南而来）
1. 营养风险评估 3 的患者给予营养治疗；
• 肠外营养混合液（All In One）的渗透压： 1000－1500mOsm/L；
• PN的治疗时间一般在7天以上，或长期； • 许多药物对血管有刺激。
PPT课件
23
中心静脉导管的优点
• 高渗透压和非血管相容性药物的输注； • 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适； • 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； • 可非手术置管； • 长时间留置； • 部分可进行中心静脉压监测； • 减少护理工作；
PPT课件
16
肠外营养的并发症—代谢方面
• 蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
PPT课件
17
肠外营养的并发症—代谢方面
• 脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量 70%）
• 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
PPT课件
20
胃肠外营养的输入途径
• 根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静 脉和外周静脉输入。
• 中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至 中心静脉插管（PICC）。
• 外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入 的营养液应为低浓度和低渗透压。
PPT课件
PPT课件
5
肠外营养支持的禁忌症
• 无治疗价值而继续盲目治疗者 • 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要
控制或纠正者
• 胃肠道功能正常或能肠内营养者 • 短期肠外营养预计时间小于5天者 • 原发病需急诊手术者 • 肠外营养并发症的危险性大于益处者
PPT课件
6
肠外营养支持的要点
（根据指南而来）
1. 营养风险评估 3 的患者给予营养治疗；
• 肠外营养混合液（All In One）的渗透压： 1000－1500mOsm/L；
• PN的治疗时间一般在7天以上，或长期； • 许多药物对血管有刺激。
PPT课件
23
中心静脉导管的优点
• 高渗透压和非血管相容性药物的输注； • 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适； • 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； • 可非手术置管； • 长时间留置； • 部分可进行中心静脉压监测； • 减少护理工作；
肠外营养课件
• 要点:补充适当(中等量)的营养素(糖、脂 肪、蛋白质)为宜，营养支持时以脂肪提供 50％的非蛋白质热量，有助于减少 C02 的 产生。限制液体入量,补充磷制剂。
糖尿病
• 特点：胰岛素缺乏使糖、脂肪、蛋白质合成下 降而分解代谢增加。需限制主食和水果的摄入 量，维生素的来源不足，神经病变的诱因之一 。容易并发感染以及多脏器的慢性损害。
肠外营养液配置思路
• 例：患者男性，50岁，体重60公斤， 肠梗阻开腹探查小肠部分切除术后， 现进行完全肠外营养支持治疗。
2021/10/10
37
肠外营养液配置思路
• 计算需补充热量 术后早期、应激状态 25kcal/kg×60=1500kcal
2021/10/10
38
肠外营养液配置思路
• 分配葡萄糖和脂肪承担的热卡，按50%： 50% 1500kcal×50%=750kcal
2.5 1~2.5 0.8~1 2.1~2.6 1.5 1.8 1.5~3
• 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 • N：NPC应在1：100~150kcal为宜
支链氨基酸
• 支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA） 包括缬，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。 特殊作用：骨骼肌的能量来源；在肝性脑病有利 于对脑内氨基酸谱失衡的纠正；丙氨酸和谷氨酰 氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。
并发症的监测
• 24小时出入水量 • 血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必
须在营养支持的前三天每天监测一次。 • 血糖 • 甘油三脂 • 肝肾功能、肝、胆囊超声、骨密度
能量的计算
• 基础能量消耗（BEE）×应激系数： 男： BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A 女： BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A (W：体重,Kg；H：身高, cm； A：年龄， 年)
糖尿病
• 特点：胰岛素缺乏使糖、脂肪、蛋白质合成下 降而分解代谢增加。需限制主食和水果的摄入 量，维生素的来源不足，神经病变的诱因之一 。容易并发感染以及多脏器的慢性损害。
肠外营养液配置思路
• 例：患者男性，50岁，体重60公斤， 肠梗阻开腹探查小肠部分切除术后， 现进行完全肠外营养支持治疗。
2021/10/10
37
肠外营养液配置思路
• 计算需补充热量 术后早期、应激状态 25kcal/kg×60=1500kcal
2021/10/10
38
肠外营养液配置思路
• 分配葡萄糖和脂肪承担的热卡，按50%： 50% 1500kcal×50%=750kcal
2.5 1~2.5 0.8~1 2.1~2.6 1.5 1.8 1.5~3
• 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 • N：NPC应在1：100~150kcal为宜
支链氨基酸
• 支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA） 包括缬，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。 特殊作用：骨骼肌的能量来源；在肝性脑病有利 于对脑内氨基酸谱失衡的纠正；丙氨酸和谷氨酰 氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。
并发症的监测
• 24小时出入水量 • 血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必
须在营养支持的前三天每天监测一次。 • 血糖 • 甘油三脂 • 肝肾功能、肝、胆囊超声、骨密度
能量的计算
• 基础能量消耗（BEE）×应激系数： 男： BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A 女： BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A (W：体重,Kg；H：身高, cm； A：年龄， 年)
肠外营养幻灯片课件
黄疸时机体对营养物质的特殊需求：①含平衡 型氨基酸溶液的TPN可以更有效地维持血浆白 蛋白水平和肠道粘膜绒毛高度；②添加谷氨酰 胺时，有助于预防由标准配方的TPN引起的肠 道粘膜萎缩；③含中/长链脂肪酸的脂肪乳剂加 谷氨酰胺或高含量支链氨基酸的TPN配方，更 有利于白蛋白基因的转录，提高阻黄动物的白 蛋白mRNA水平
人工胃肠支持
一.相关名词及概念
• 全胃肠外营养（TPN total parenteral nutrition） 由美国Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也称 全静脉营养（TEN）
• 其他：要素饮食、化学精确饮食、人工胃肠等。 • 通过消化道以外的途径为病人提供全面、充足
的热量及各种营养物质，以达到预防或纠正热 量—蛋白质缺乏所致营养不良的目的，同时增 强病人对严重创伤的耐受力，促进康复。
• 术前或术后一周左右的TPN能增强自然 杀伤细胞活性、提高Th和Th/Ts细胞比例；
虽然未能使其达到正常值范围，部分细 胞免疫功能已得到改善；但术后Ts细胞 比例并未表现出下降趋势，说明TPN虽 能提高Th细胞比例，却不能在短期内消 除肿瘤或手术所致的免疫抑制作用。
2.可能有效
• 大的手术创伤及复合性外伤 • 中度应急 • 肠瘘 • 肠道炎性疾病 • 妊娠剧吐或神经性厌食
3.无肯定效果
• 短期应急 • 不可治愈疾病状态
4.不适用
• 消化道功能正常且可充分利用 • 短期（＜5天）胃肠功能恢复 • 并发症危险性大于益处
实际能量消耗的计算： AEE=BMR×AF×制：一 系列研究证明含有中/长链脂肪酸的较长 期TPN对肝脏并不造成明显损害，合理 糖脂比和热氮比的TPN不加重阻黄动物 的肝脏损害。应用中/长链脂肪酸混和的 脂肪乳剂既可加速脂肪氧化、有利于维
人工胃肠支持
一.相关名词及概念
• 全胃肠外营养（TPN total parenteral nutrition） 由美国Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也称 全静脉营养（TEN）
• 其他：要素饮食、化学精确饮食、人工胃肠等。 • 通过消化道以外的途径为病人提供全面、充足
的热量及各种营养物质，以达到预防或纠正热 量—蛋白质缺乏所致营养不良的目的，同时增 强病人对严重创伤的耐受力，促进康复。
• 术前或术后一周左右的TPN能增强自然 杀伤细胞活性、提高Th和Th/Ts细胞比例；
虽然未能使其达到正常值范围，部分细 胞免疫功能已得到改善；但术后Ts细胞 比例并未表现出下降趋势，说明TPN虽 能提高Th细胞比例，却不能在短期内消 除肿瘤或手术所致的免疫抑制作用。
2.可能有效
• 大的手术创伤及复合性外伤 • 中度应急 • 肠瘘 • 肠道炎性疾病 • 妊娠剧吐或神经性厌食
3.无肯定效果
• 短期应急 • 不可治愈疾病状态
4.不适用
• 消化道功能正常且可充分利用 • 短期（＜5天）胃肠功能恢复 • 并发症危险性大于益处
实际能量消耗的计算： AEE=BMR×AF×制：一 系列研究证明含有中/长链脂肪酸的较长 期TPN对肝脏并不造成明显损害，合理 糖脂比和热氮比的TPN不加重阻黄动物 的肝脏损害。应用中/长链脂肪酸混和的 脂肪乳剂既可加速脂肪氧化、有利于维
全肠外营养PPT课件
谷氨酰胺二肽： 常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)
建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中 输注
肠内及肠外营养临床诊疗指南
添加特殊营养素的围手术期场外营养支持
RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加 谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院 天数，降低危重病人的死亡率和住院费用， 但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使 用意义不大。
[按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57g/（kg•d)]可能有更好效果
2009年中华医学会
TPN的监测
血脂 血气
全身 情况 营养 指标
TPN
电解 质
肝功 肾功 血糖
营养不良评价
参数 体重（理想正常值的%） 正常范围 >90
营养不良
轻度 80~90 中度 60~79 重度 <60
体质指数
18.5~23
谢谢！
TPN 临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 7%氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠 50~150ml 10%氯化钾 50~60ml 糖脂肪混合性 25%硫酸镁 10ml 能源中：糖/脂 10%葡萄糖酸钙 5ml 胰岛素 （1u:3-12g糖） =1~2/1 多种微量元素 水溶性维生素 1支 脂溶性维生素 1支 谷氨酰胺
全 胃 肠 外 营 养
1
全肠外营养
1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠， 依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存。
2
全肠外营养
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN） 孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。
肠外营养课件ppt
PN常用适应症(2)
(6)中重度急性胰腺炎 (7)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (8)炎性肠道疾病 (9)严重的妊娠反应或神经性厌食
院内肠外营养支持的禁忌症
• 胃肠功能正常、适应肠内营养或 5 天内可恢复胃 肠功能者
• 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 • 需急诊手术、术前不能因实施营养支持而延误治
• 能量首选来源 • 提供50％~70％非蛋白质热量 • <7g／kg.d(5mg／kg．min ) • 严重应激状态<250g/day，输注速度< 3mg／kg
．min
脂肪乳
• 占总能量的20％~30％(应激状态可达50％) • 1-1.5g/kg ▪ d，< 2g／kg▪d • 特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常
电解质
• 钠、钾、钙、镁、磷 • 维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡 • 参与糖、蛋白质和能量代谢 • 维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能 • 血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性
微量元素
• 包括铁、铜、锌、碘、锰等14种必需微量 元素
• 作用：物质代谢的辅助因子、基因调控、 构成蛋白质空间结构、抗氧化剂
各种代谢状态及疾病 的营养支持
老年人
• 特点：生理功能和应激能力下降，能量消 耗降低，维生素 D 摄入低，钙吸收下降约 50％，高血糖，高血脂。
• 原则：首选肠内营养，纠正老年人的营养 不良不能操之过急，积极治疗原发疾病。
• 要点:按 25kcal／(kg.d)，糖：脂比例 2：1 ，氮 0.16g／(kg．d)给予,限液，最好中心 静脉输入。
肠外营养（PN）的概念 parental nutrition
• 从静脉供应病人所需要的全部营养要素， 包括足够的热量、必需氨基酸和非必需氨 基酸、维生素、电解质及微量元素，使病 人在不进食的状况下仍然可以维持良好的 营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可 以继续生长发育。
肠外营养课件
•1
院内肠外营养支持的适应征
强适应征：
1.胃肠道梗阻
2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨源自移植病人4.中重急性胰腺炎
5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复 者无须PN）
6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利 用者）
•肠外营养
•2
院内肠外营养支持的适应征
中适应征
1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用 者于手术后48小时内开始）
2.内源性败血症
•肠外营养
•7
肠外营养的并发症—代谢方面
糖代谢异常
1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老 年人，血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL） 很少<22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血 Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛 素效果好于大剂量间断给药。
感染病人TEE=REE×1.03±0.071
•肠外营养
•17
营养代谢---热量
正常婴 幼儿 学龄前 学龄儿 成人
儿
儿童 童
热量
100- 90- 80-90 60-80 30-
（kcal/kg.d）120 100
40
体温上升1℃热量增加12%，大手术后增加2030%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%
全胃肠道外营养 （Total Parenteral Nutrition，TPN）
肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)
目标： TPN
PN+EN
EN
PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲
2.单纯管饲
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呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。
20-25 • 危重症患者急性应激期营养支持热量目 kcal/kg.d 标为20-25kcal/kg.d。
25-30 • 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量 kcal/kg.d 需要可适当增加至25-30kcal/kg.d。
15
Company name
热卡的问题
2008版 临床诊疗指南-肠内肠外
营养学分册
Company name
应激代谢反应的基本过程
18
Company name
起涨期营养支持的基本原则
19
Company name
恢复期营养支持的基本原则
机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时 营养支持的配方应该是“一高”、“一 低”： 高蛋白质，为机体蛋白质合成提供底物； 低热卡，适当降低热卡的供给，防止脂肪 的大量合成，密切监测呼吸商，防治呼吸 商＞1的情况发生。 营养支持途径以肠内为主，不足部分由肠 外途径补充。
1g 氮 = 6.25g 蛋白质
2.6~4.1g/d，平均 3.1 g/d
NB = IN – (UN + RNL)
氮平衡 氮摄入 24小时尿氮 持续氮损耗
氮总平衡：摄入氮 ＝ 排出氮 氮正平衡：摄入氮 ＞ 排出氮 氮负平衡：摄入氮 ＜ 排出氮
健康成年人 儿童、孕妇、恢复期病人 长期饥饿、消耗性疾病等
Company name
呼吸商(Respiratory Quotient)
营养素的氧化都消耗一定数量的氧并产生一 定数量的二氧化碳。这两种可变系数之比即称为呼 吸商
VV 呼吸商 RQ =
CO2 O2
产生的二氧化碳 消耗的氧气
Company name
常用呼吸商一览表
营养素代谢
化学公式
呼吸商(RQ)
CO2
Company name
脂肪代谢
甘油三酯
脂肪
乳糜微粒 小肠
甘油三酯
脂蛋白 脂肪酶
脂肪酸 +甘油
毛细血管
脂肪酸
肉毒碱
缺氧 或炎症
脂肪
酸 甘油三酯
胞浆
线粒体
ß 氧化 ATP
Fischer JE, ed. Nutrition and metabolism in the surgical patient.
20
Company name
营养支持的体重问题
营养支持的体重有理想体重、实际体重及 调整体重三种。 消瘦（理想体重＞实际体重）时，营养支 持的调整体重=实际体重 肥胖（理想体重＜实际体重）时，营养支 持的调整体重=理想体重
21
Company name
（过度肥胖，尤其是患者的实际体重＞1. 3倍理想体重）
Boston, MA: Little, Brown and Company; 1996.
Company name
过量脂肪酸供给—脂肪代谢改变
甘油三酯
甘油三酯
脂蛋白 脂肪酶
过量脂肪 +甘酸油
毛细血管
脂肪
乳糜微粒 小肠
胞浆
过量脂肪
酸
肉毒碱
过量
酮体
脂肪酸
低胰岛素
高胰岛素脂肪合成
甘油三酯
线粒体
ß 氧化 AT P
Boston, MA: Little, Brown and CCoommpapnay;ny19n9a6me
过量葡萄糖供给—糖代谢改变
过量的 葡萄糖
Cori 循环
乳酸
胞浆
过量的 葡萄糖
丙酮酸
缺氧 或水肿
过量的 胰岛素
线粒体
X 丙酮酸 三羧酸循环 过量的 ATP
乙酰辅酶A
乳酸 乙酰辅酶A 脂肪合成
甘油 三酯
Company name
炎性状态—糖代谢改变
葡萄糖
Cori 循 环
乳酸
葡萄糖
胞浆 线粒体
丙酮酸 丙酮酸 三羧酸循环 ATP
乳酸
乙酰辅酶A
白细胞介质（ TNF、IL1 、IL6
）升高
——细胞内酸中毒，高血糖症、高乳酸血症
Company name
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/11
Company name
营养代谢和能量需求的基本原则
本次课程内容 o 营养物质的代谢途径 o 能量需求的几个基本原则
Company name
葡萄糖代谢
葡萄糖
胞浆
Cori 循环
乳酸
葡萄糖
丙酮酸
缺氧 或水肿
乳酸
线粒体
丙酮酸 三羧酸循环 ATP 乙酰辅酶A
Lieberman MA, Carbohydrates. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient.
葡萄糖氧化 1 葡萄糖 + 6 O2 = 6 CO2 + 6 H20 脂肪氧化 1 棕榈酸 + 23 O2 = 16 CO2 + 16 H2O
蛋白质氧化 1 氨基酸+ 5.1 O2 = 4.1 O2 + 2.8 H2O 脂肪合成
6/6 = 1.0 16/23 = 0.7 4.1/5.1 = 0.8 > 1.0 – 8.0
乙酰辅酶A
Company name
蛋白质代谢
胃蛋 白酶
蛋白质 多肽
肠激酶 (+)
胰酶
寡肽 (氨基酸)
氨基肽酶 二肽酶
氨基酸
——蛋白质代谢以氨基酸为核心 ：蛋白需分解为氨基酸后才可被人体利 用或转化。
Company name
氮平衡（ nitrogen balance ）
通过氮平衡反映机体蛋白质代谢概况
方式 EN热卡 PN热卡
16
计算
=每日热卡生理需要量 =25-30kcal/ （kg*d）
=每日热卡生理需要量蛋白质热卡（15%，生 理；25%，应激）-食 物特殊动力作用消耗 （10%）-大便丢失 （5%）=60（应激） -70%（生理）每日热 卡生理需要量=1521kcal/（kg*dCo）mpany name
Buchman AL提出了一个非常实用的通用公 式：
炎性状态—脂肪代谢改变
甘油三酯
脂肪
乳糜微粒 小肠
甘油三酯
X 脂蛋白
脂肪酶
脂肪酸 +甘油
毛细血管
TNF, 脂肪酸IL-1
肉毒碱
脂肪 酸 甘油三酯
胞浆
线粒体
ß 氧化 ATP
——进行性的高甘油三酯血症和血浆 脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加
Company name
需要多少热量？
时机
• 对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳 定（血流动力学、呼吸功能稳定---包括药物、
脂肪合成是由高糖水平所致，此种情况呼吸商较高 ，可产生大量的CO2，在营养治疗过程中应尽量避免。
Company name
Байду номын сангаас
营养成分代谢途径—调节机制
正常禁食状态：营养成分的利用取决于营 养成分的可利用性（此时调节代谢途径的主 要因素）。 应激状态：此时氧化能力是介质（激素和 白细胞因子）水平的功能体现，营养成分的 利用取决于激素环境和炎症反应状态。
20-25 • 危重症患者急性应激期营养支持热量目 kcal/kg.d 标为20-25kcal/kg.d。
25-30 • 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量 kcal/kg.d 需要可适当增加至25-30kcal/kg.d。
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热卡的问题
2008版 临床诊疗指南-肠内肠外
营养学分册
Company name
应激代谢反应的基本过程
18
Company name
起涨期营养支持的基本原则
19
Company name
恢复期营养支持的基本原则
机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时 营养支持的配方应该是“一高”、“一 低”： 高蛋白质，为机体蛋白质合成提供底物； 低热卡，适当降低热卡的供给，防止脂肪 的大量合成，密切监测呼吸商，防治呼吸 商＞1的情况发生。 营养支持途径以肠内为主，不足部分由肠 外途径补充。
1g 氮 = 6.25g 蛋白质
2.6~4.1g/d，平均 3.1 g/d
NB = IN – (UN + RNL)
氮平衡 氮摄入 24小时尿氮 持续氮损耗
氮总平衡：摄入氮 ＝ 排出氮 氮正平衡：摄入氮 ＞ 排出氮 氮负平衡：摄入氮 ＜ 排出氮
健康成年人 儿童、孕妇、恢复期病人 长期饥饿、消耗性疾病等
Company name
呼吸商(Respiratory Quotient)
营养素的氧化都消耗一定数量的氧并产生一 定数量的二氧化碳。这两种可变系数之比即称为呼 吸商
VV 呼吸商 RQ =
CO2 O2
产生的二氧化碳 消耗的氧气
Company name
常用呼吸商一览表
营养素代谢
化学公式
呼吸商(RQ)
CO2
Company name
脂肪代谢
甘油三酯
脂肪
乳糜微粒 小肠
甘油三酯
脂蛋白 脂肪酶
脂肪酸 +甘油
毛细血管
脂肪酸
肉毒碱
缺氧 或炎症
脂肪
酸 甘油三酯
胞浆
线粒体
ß 氧化 ATP
Fischer JE, ed. Nutrition and metabolism in the surgical patient.
20
Company name
营养支持的体重问题
营养支持的体重有理想体重、实际体重及 调整体重三种。 消瘦（理想体重＞实际体重）时，营养支 持的调整体重=实际体重 肥胖（理想体重＜实际体重）时，营养支 持的调整体重=理想体重
21
Company name
（过度肥胖，尤其是患者的实际体重＞1. 3倍理想体重）
Boston, MA: Little, Brown and Company; 1996.
Company name
过量脂肪酸供给—脂肪代谢改变
甘油三酯
甘油三酯
脂蛋白 脂肪酶
过量脂肪 +甘酸油
毛细血管
脂肪
乳糜微粒 小肠
胞浆
过量脂肪
酸
肉毒碱
过量
酮体
脂肪酸
低胰岛素
高胰岛素脂肪合成
甘油三酯
线粒体
ß 氧化 AT P
Boston, MA: Little, Brown and CCoommpapnay;ny19n9a6me
过量葡萄糖供给—糖代谢改变
过量的 葡萄糖
Cori 循环
乳酸
胞浆
过量的 葡萄糖
丙酮酸
缺氧 或水肿
过量的 胰岛素
线粒体
X 丙酮酸 三羧酸循环 过量的 ATP
乙酰辅酶A
乳酸 乙酰辅酶A 脂肪合成
甘油 三酯
Company name
炎性状态—糖代谢改变
葡萄糖
Cori 循 环
乳酸
葡萄糖
胞浆 线粒体
丙酮酸 丙酮酸 三羧酸循环 ATP
乳酸
乙酰辅酶A
白细胞介质（ TNF、IL1 、IL6
）升高
——细胞内酸中毒，高血糖症、高乳酸血症
Company name
SUCCESS
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2020/12/11
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营养代谢和能量需求的基本原则
本次课程内容 o 营养物质的代谢途径 o 能量需求的几个基本原则
Company name
葡萄糖代谢
葡萄糖
胞浆
Cori 循环
乳酸
葡萄糖
丙酮酸
缺氧 或水肿
乳酸
线粒体
丙酮酸 三羧酸循环 ATP 乙酰辅酶A
Lieberman MA, Carbohydrates. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient.
葡萄糖氧化 1 葡萄糖 + 6 O2 = 6 CO2 + 6 H20 脂肪氧化 1 棕榈酸 + 23 O2 = 16 CO2 + 16 H2O
蛋白质氧化 1 氨基酸+ 5.1 O2 = 4.1 O2 + 2.8 H2O 脂肪合成
6/6 = 1.0 16/23 = 0.7 4.1/5.1 = 0.8 > 1.0 – 8.0
乙酰辅酶A
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蛋白质代谢
胃蛋 白酶
蛋白质 多肽
肠激酶 (+)
胰酶
寡肽 (氨基酸)
氨基肽酶 二肽酶
氨基酸
——蛋白质代谢以氨基酸为核心 ：蛋白需分解为氨基酸后才可被人体利 用或转化。
Company name
氮平衡（ nitrogen balance ）
通过氮平衡反映机体蛋白质代谢概况
方式 EN热卡 PN热卡
16
计算
=每日热卡生理需要量 =25-30kcal/ （kg*d）
=每日热卡生理需要量蛋白质热卡（15%，生 理；25%，应激）-食 物特殊动力作用消耗 （10%）-大便丢失 （5%）=60（应激） -70%（生理）每日热 卡生理需要量=1521kcal/（kg*dCo）mpany name
Buchman AL提出了一个非常实用的通用公 式：
炎性状态—脂肪代谢改变
甘油三酯
脂肪
乳糜微粒 小肠
甘油三酯
X 脂蛋白
脂肪酶
脂肪酸 +甘油
毛细血管
TNF, 脂肪酸IL-1
肉毒碱
脂肪 酸 甘油三酯
胞浆
线粒体
ß 氧化 ATP
——进行性的高甘油三酯血症和血浆 脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加
Company name
需要多少热量？
时机
• 对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳 定（血流动力学、呼吸功能稳定---包括药物、
脂肪合成是由高糖水平所致，此种情况呼吸商较高 ，可产生大量的CO2，在营养治疗过程中应尽量避免。
Company name
Байду номын сангаас
营养成分代谢途径—调节机制
正常禁食状态：营养成分的利用取决于营 养成分的可利用性（此时调节代谢途径的主 要因素）。 应激状态：此时氧化能力是介质（激素和 白细胞因子）水平的功能体现，营养成分的 利用取决于激素环境和炎症反应状态。