吞咽障碍临床评估表

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吞咽障碍检查的常用评定量表

吞咽障碍检查的常用评定量表
吞咽障碍检查的常用评定量表包括：
1. 水平吞咽吞咽指数（Functional Oral Intake Scale，FOIS）：用于评估患者吞咽障碍对其口腔摄入能力的影响程度。

2. 斯旺数码评分（The Modified Barium Swallow Impairment Profile，MBSImP）：通过饮水过程的X线摄影评估患者吞咽障碍的类型和严重程度。

3. 菲拉陶斯法（Fiber-Optic Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES）：通过使用纤维内窥镜观察患者吞咽过程来评估患者的吞咽功能。

4. 斯洛姆法（The Slope and Offset of the Lingual Pressure，SOLP）：通过测量舌头的压力来评估患者的吞咽功能。

5. 消化道步骤计划（Sequential Oral Sensory Approach to Feeding，SOS）：用于评估儿童的进食和吞咽问题，以帮助恢复正常的吞咽功能。

这些量表可以帮助医生全面评估患者吞咽障碍的类型和严重程度，从而制定相应的治疗计划。

临床吞咽功能评估

临床吞咽功能评估记录表姓名：年龄：性别：床号：科室：联系电话：临床诊断：影像诊断：发病日期：主观资料（S）：诊断/主要病史和体格检查概况：既往言语语言病理治疗：疼痛报告：既往的疾病史：□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其他呼吸道问题□胃食管反流性疾病□哽噎感□短暂性缺血发作，脑血管意外□其他神经疾病□认知障碍□手术史□化疗/放疗□误吸/吸入性肺炎□气管套管存在或其他影响吞咽的情况□其他病人的主诉:目前影响吞咽功能的药物使用情况□无□有症状的发生：□突然□逐渐：开始接着症状：□进食固体差□进食液体差□疲劳时差□口腔期出现症状□导致体重减轻□其他客观资料（O）：意识水平：□清醒□嗜睡□昏迷认知-语言情况：□需要进一步评估□不需评估口腔/颜面检查呕吐：□完整□缺失咳嗽：□强烈□弱□缺失咳嗽反应时间：□马上□推迟清嗓：□强烈□弱□缺失清嗓反应时间：□马上□推迟声音质量：□沙哑□带呼吸音□湿润□咯咯声唇运动：□流涎abcde □唇缩abcde □鼓腮abcde □唇拢abcde 下颌运动：□下垂abcde □咀嚼运动abcde舌运动：□伸舌abcde □舔上唇abcde □舔下唇abcde软腭运动：□提升abcde □咽反射abcde语言：□构音障碍□失语症□需要进一步评估进食检查：进食场所:进食体位：躯干位置头部位置帮助方式：食物选择：冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）水无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）浓汤无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）稠的液体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）混合物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）一口量（ml）：食物放入口中位置：吞咽模式：吞咽时间：吞咽动作：喉活动度：咳嗽力量：口腔残留/量：食物反流：呛咳：吞咽后声音的变化：咽部残留感：咳出的痰中是否带有所进食的食物：饮水试验：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级吞咽障碍的分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级评估（A）：□病人没有临床误吸的症状或体征□病人存在明确的临床误吸体征□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽期吞咽困难□其他：预后（选一项）：□很好□好□一般□差影响因素：计划（P）：1. □不能经口进食，改变营养方式：□不能经口进食，需进行进一步检查：纤维电子喉镜吞咽检查（FEES）□吞咽造影检查（VFSS）□不能经口进食，在天内重复的临床评估□能经口进食以下食物：□冰块□水□浓汤□稠的液体□混合物2. □需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：□增加口腔吞咽的运动功能□增加病人吞咽过程中的气道保护功能□增加咽的功能□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧□其他：3.病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供建议与教育□其他：治疗师签名日期。

吞咽障碍风险评估表

吞咽障碍风险评估表1. 引言本文档为吞咽障碍风险评估表，用于评估个体在吞咽过程中的风险因素。

吞咽困难可能导致食物或液体误吸，增加肺部感染的风险。

本评估表旨在帮助医疗专业人员评估患者的吞咽能力，并采取适当的措施减少风险。

2. 评估项目本评估表包括以下吞咽障碍风险评估项目：1. 吞咽困难症状：评估个体是否有吞咽困难的症状，例如咳嗽、呛咳、剧烈呕吐等。

2. 进食能力：评估个体的能力来咀嚼和吞咽食物，以及保持食物在口腔内的能力。

3. 头颈部姿势：评估个体在进食期间头颈部是否处于正确的姿势，以促进正常吞咽。

4. 咀嚼和吞咽动作：评估个体的咀嚼和吞咽动作是否协调、正常。

5. 咽部反射：评估个体的咽部反射是否正常，包括咳嗽反射和吞咽反射等。

6. 睁眼测试：评估个体在进食过程中是否能保持睁眼状态。

7. 语言交流能力：评估个体的语言交流能力是否受到吞咽障碍的影响。

3. 风险评估结果根据各项评估项目的情况，将个体的吞咽障碍风险评估为以下级别：1. 低风险：个体吞咽能力正常，无明显吞咽困难症状。

2. 中风险：个体存在部分吞咽困难症状，但尚未对进食造成明显影响。

3. 高风险：个体存在严重吞咽困难症状，对进食造成明显影响，可能增加误吸的风险。

4. 风险管理建议根据个体的吞咽障碍风险评估结果，提供如下风险管理建议：1. 低风险：无需特殊干预措施，定期评估并监测吞咽能力。

2. 中风险：针对吞咽困难症状，采取食物质地调整、辅助器具使用等措施，确保安全进食。

3. 高风险：建议个体进行专业吞咽康复训练，采取液体饮食或其他适当的进食方式，同时密切监测吞咽过程中的风险。

5. 结论本文档为吞咽障碍风险评估表，用于评估个体在吞咽过程中的风险因素。

通过对吞咽困难症状、进食能力、头颈部姿势等项目的评估，帮助医疗专业人员确定个体的吞咽障碍风险级别，并提供相应的风险管理建议，以降低吞咽风险，保障个体的健康安全。

吞咽功能评定量表汇总

吞咽功能评定量表汇总对于吞咽困难的评估，有9个评价量表，具体介绍如下：量表1：吞咽困难评价标准。

来自日本康复学界，分为～10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。

该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。

分数评价内容1不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食2仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食3可进行摄食训练，但仍不能经口进食4在安慰中可能少量进食，但需静脉营养5 1～2种食物经口进食，需部分静脉营养6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养7 3种食物可经口进食，不需静脉营养8除特别难咽的食物外，均可经口进食9可经口进食，但需临床观察指导10正常摄食吞咽能力疗效判定标准：大于等于9分：基本痊愈；提高6～8分：明显好转；提高3～5分：好转；1～2分：无效。

量表2：洼田饮水试验。

日本学者XXX提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。

但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。

1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级疗效判别尺度：治愈：吞咽障碍消逝，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改良，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上量表3：洼田吞咽能力评定法。

该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为1～6及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。

评定条件：匡助的人，食物种类，进食方法和时间。

1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具有则误吸减少；3级：具有2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如留意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。

吞咽困难评估表

吞咽困难评估表
背景
吞咽困难（又称为吞咽障碍）是一种临床表现，指的是食物或液体在进入食管时遇到困难或出现异常。

这种问题可能由不同的原因引起，如神经肌肉失调、结构异常或疾病等。

为了有效地评估患者的吞咽困难情况，我们设计了以下的吞咽困难评估表。

吞咽困难评估表
请根据以下问题选择相应的答案：
1. 饮水时是否出现吞咽困难？
- 是
- 否
2. 进食固体食物时是否出现吞咽困难？
- 是
- 否
3. 嚼食物时是否感到食物陷入喉咙？
- 是
- 否
4. 进食时是否经常咳嗽或咳嗽持续时间过长？- 是
- 否
5. 喝水或进食时是否出现窒息感？
- 是
- 否
6. 吞咽时是否出现胸口闷痛或不适？
- 是
- 否
7. 吞咽时是否感到食物停滞或卡住？
- 是
- 否
8. 进食或喝水后是否反流食物或液体？
- 是
- 否
9. 最近是否减少进食量或体重减轻？
- 是
- 否
10. 吞咽困难持续时间是否超过2周？
- 是
- 否
根据以上问题的答案，您可以初步评估患者是否存在吞咽困难的症状。

请注意，这仅为评估表，最终的诊断仍需要医生进行全面的检查和评估。

结论
吞咽困难评估表可以作为初步评估患者是否存在吞咽困难的工具。

如果患者回答了多个问题中的是，建议他们尽快就医进行进一
步的检查和治疗。

请注意，这份评估表不具备确诊功能，必须由专业医生进行综合评估和诊断。

如果您需要更详细的评估或有其他相关问题，请及时咨询医生或医疗专业人员。

吞咽障碍评估表

吞咽障碍评估表吞咽评估-口腔评估项目双唇两侧颊肌流口水口腔动舌头力量作功能舌头灵活度牙齿咀嚼分项总分评估项目软腭上抬最大发音时间嗓音共鸣咽部动音质作功能呕吐反射咽部敏感度主动咳嗽力量分项总分评估项目口腔准备能力口腔吞(水/稠状物)咽功能残余口内(水/稠状物)评估项目吞咽反射水/稠状物日期12.21.051分闭合力量不足轻微不对称少许或偶尔不足不足缺牙不足0分张开不对称时常无力差无牙无法咀嚼得分得分得分得分得分01000101011111252分1分0分得分得分得分得分得分幅度稳定度佳不足无法上抬11大于5秒1-5秒小于1秒无声11正常有鼻漏气鼻音过多11稍微沙哑气息声正常明显异常01正常弱无11敏感弱差00强弱无11562分紧闭对称无适中佳完整佳吞咽评估-口腔吞咽功能2分佳无2分小于2秒1分2-10秒1分不足少许0分大于10秒不完整明显湿润声频繁多量无70分差多量得分得分得分得分得分11得分得分得分得分得分吞咽评估-咽部吞咽功能22111121咽部吞水/稠状物咽功能呛咳水/稠状物喉部上提前滑幅上提前滑完整缓慢且受限度水/稠状物吞咽后音质清澈少许湿润声无部分少许需提醒吞咽后咽部残余无物感水/稠状物吞咽后主动有清喉分项总分总分床号-27姓名:陈容安大面积脑梗塞住院号性别:男CT或MR结果年龄:78岁大面积脑梗塞吞咽障碍严重度吞咽指数可安全进食食物材质0123456无法安全进食任何食材与唾液唾液可安全吞咽无颗粒稠状物可安全吞咽浓液体如蜂蜜状可安全进食液体可安全进食只有固体食物有吞咽困难可进食任何质地的食物障碍程度极重度极重度重度中度轻度极轻度正常传统吞咽治疗手法分类治疗手法双唇运动吞咽肌群运动雪克运动haker练习e某ercie喉部上提运动声门闭合运动坐位挺直慢慢吃口中有食物时勿说话缩下巴勿抬高下巴头转向声带麻痹侧进食代偿性技巧或一口食物多次吞咽吞咽姿小口吃喝势的运每次吞完一次就清一次喉咙或咳嗽用勿使用吸管进食餐后仍须坐位挺直30分钟吃一口固体食物喝一口液体食物由健侧喂入舌头运动详细内容圆唇、展唇、亲嘴作响动，推抵压舌板力量前伸、后缩、上提、下压侧送、清扫口腔里外、推抵压舌板力量肩膀以下平躺贴于地面或床上抬头60秒再躺下休息60秒交替作30分钟吸密闭吸管，假声练习增加声门下压这推提运动。

吞咽评估表

（口腔期／咽期／食管期）吞咽困难
（假性球麻痹／真性球麻痹／一侧大脑半球病变）吞咽困难
检查者：
日期：
意识状态清醒／嗜睡／昏迷
认知功能
体位
呼吸功能检查
呼吸模式
呼吸节律
呼吸深度
2、吞咽肌及相关结构
咀嚼肌正常无力：左／右
唇
闭唇鼓腮能不能
力度正常／微弱／弱
舌
活动度伸舌正常／左偏／右偏
灵活度好／稍差／差
力度正常／微弱／弱
舌肌萎缩有／无
舌肌纤颤有／无
牙齿脱落义齿
软腭上升正常微弱弱（左／右）
咽喉
反复吞咽口水试验30秒内次
体重的变化有／无
营养摄取方式有／无（喜欢进食流质或半流质饮食）
完成一餐的时间
进食所需的辅助
6、临床观察
胃管有／无
气管切开术有／无
营养/脱水情况营养：良好／中等／差
脱水：有／无
流涎有／无
精神状态
注意力集中／不集中
定向正常／障碍
接受/表达语言正常／异常（接受障碍/表达障碍）
记忆正常／差
吞
咽
前
评
定
1、一般状况
胃食道反流（烧心感）有／无
3、继发症状
饮食习惯改变有／无
食欲改变有／无
味觉变化有／无
口腔干燥或唾液粘稠有（口腔干燥唾液粘稠）无
言语或嗓音异常有／无(言语缓慢、费力、含糊不清、鼻漏气)
睡眠不好好／一般／差
4、既往史有（如食管手术史、头颈部放疗史、慢支肺气肿、支气管哮喘；有无精神病／抑郁症）
无
5、营养状况
吞咽反射正常延迟缺乏
自主咳嗽正常微弱弱
咽反射正常微弱消失
感觉正常／异常（舌前2/3／舌后1/3／软腭／咽部）

吞咽障碍评估表

可疑
24h后再评估
3级（中）
有呛咳或湿声，能1次咽下
异常
限制患者由口进食和饮水，考虑留置胃管
4级（可）
有呛咳或湿声，分2次以上咽下
异常
5级（差）
频繁呛咳，不能全部咽下
异常
测试过程中血氧饱和度下降超过2%（香港）
异常
注意事项：
1、患者必须意识清楚，能认有吞咽动作。
3、试验前评估患者入院前有无咳嗽。
4、观察1min后患者无呛咳、误吸、呼吸困难等症状，表示通过。
5、试验出现清喉咙、咳嗽、声音湿、吞咽延迟等症状，未通过。
吞咽障碍评估表（床旁饮水试验）
操作方法：
准备30ml的温开水，患者取坐位或头高侧卧位（健侧在下方），饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。整个试验过程不能说话，不限制时间。
床旁饮水试验结果判断
等级
症状
结果
处理
1级（优）
无呛咳、无停顿，在5秒内
正常
试吃糊餐
2级（良）
无呛咳、无停顿，在5秒以上或无呛咳，分2次以上咽下

EAT-10吞咽障碍筛查量表

EAT-10吞咽障碍筛查量表简介EAT-10是一种被广泛应用的吞咽障碍筛查量表。

它由十个问题组成，用于评估个体的吞咽功能和相关症状。

EAT-10量表被设计成简单易用，能够快速而准确地评估吞咽困难的程度。

使用方法参与者需要按照每个问题上的指示进行回答。

每个问题都有一个0-4的分数范围，其中0代表“没有问题”，4代表“严重问题”。

根据参与者的回答，可以计算出总分。

总分越高，表示吞咽困难程度越严重。

应用范围EAT-10量表广泛应用于各种临床和科研环境中，包括医院、养老院和研究机构等。

它可用于筛查吞咽障碍，评估吞咽困难的临床程度，监测治疗效果以及进行研究和统计分析。

优势和局限性EAT-10量表具有以下优势：简单易用：每个问题都被设计成简明易懂，易于回答和评估。

快速评估：使用EAT-10量表可以迅速评估吞咽障碍的程度，节省时间和资源。

可靠性和有效性：经过研究验证，EAT-10量表具有良好的测量可靠性和有效性。

然而，___-10量表也存在一些局限性：自评性质：由于是自我评估量表，参与者的回答可能受到主观因素的影响。

语言限制：EAT-10量表目前只有英文版，可能存在语言障碍。

结论EAT-10吞咽障碍筛查量表是一种简单而有效的评估工具，适用于筛查和评估吞咽困难。

虽然存在一些局限性，但EAT-10在临床和科研实践中仍然发挥着重要的作用。

我们建议在使用EAT-10量表时，我们应注意参与者的语言背景和理解能力，以及与其他临床评估工具进行比较，以获得更全面的评估结果。

标准吞咽功能评定量表

第二步饮一匙水（量约5ml）,重复3次
评估日
期
9、饮一汤匙（5ml）3次：口角流水，无或1次（1分）；1次（2分）
10、有/无有效喉运动：有（1分）：无（2分）
11、重复吞咽：无或1次（1分）；1次以上（2分）
12、吞咽时喘鸣：无（1分）；有（2分）
13、吞咽后喉的功能：正常（1分）；减弱或声音嘶哑（2分）；不能发音（3分）
合计得分
护士签名
说明：如果第二步骤的3次吞咽中有2次正常或3次完成正常，则进行下面第三步。
第三步饮一杯水（量约60ml）
评估日期
14、能够全部饮完：是（1分）；否（2分）
15、饮完需要的时间（）S正常：饮完5秒内，无呛咳及停顿；可疑：一次饮完在5秒以上，分两次饮完，无呛:咳及停顿。异常：能一次或两次饮完，但有呛咳。有呛咳但不能全部饮完。
3、呼吸方式：正常（1分）；异常（2分）
4、唇的闭合：正常（1分）；异常（2分）
5、软腭运动：对称（1分）；不对称（2分）；减弱或缺乏（3）
6、喉功能：正常（1分）；减弱（2分）；缺乏（3分）
7、咽反射：存在（1分）；缺乏（2分）
8、自主咳嗽：正常（1分）；减弱（2分）；缺乏（3分）
合计得分护Leabharlann 签名医院标准吞咽功能评定量表
（StandardizedSwaIIowingAssessment,SSA）
科室：床号：姓名：住院号:
评估内容
评估日期
第一步初步评估
1、意识水平：清醒（1分）；嗜睡，可唤醒并做出言语应答（2分）；呼唤有反应，但闭目不语（3分）；仅对疼痛刺激有反应（4分）
2、头和躯干的控制能正常维持坐位平衡（1分）；能维持坐位平衡但不能持久（2分）；不能维持坐位平衡，但能部分控制头部平衡（3分）；不能控制头部平衡（4分）

康复科评估量表 (吞咽障碍评估表)

姓名：性别：年龄：床号：住院号：
康复医师：
康复治疗师：
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
广东医科大学附属第二医院康复医学科
BDAE失语症严重程度分级
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
广东医科大学附属第二医院康复医学科
脊髓损伤ASIA运动评分
姓名：性别：年龄：床号：住院号：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
总分：分
康复治疗师：
评估日期：
广东医科大学附属第二医院康复医学科
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
肌力、肌围度检查表
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
徒手肌力检查表
肌围度、肌容量评价表
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
广东医科大学附属第二医院康复医学科
口颜面失用、言语失用检查
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
诊断：
口颜面失用检查
1、鼓腮
2、吹气
3、咂唇
正常：正常：正常：
摸索：摸索：摸索：
4、缩拢嘴唇
5、摆舌
6、吹口哨
正常：正常：正常：
摸索：摸索：摸索：
言语失用检查
元音顺序（1、2、3要说五遍）
1、（a-u-i） 3、词序（复述爸爸、妈妈、弟弟）
正常顺序：正常顺序：
元音错误：元音错误：
摸索：摸索：
2、（i-u-a）
3、词复述（啪嗒、洗手、你们打球、不吐葡萄皮）正常顺序：正常顺序：
元音错误：元音错误：
摸索：摸索：
检查时间：年月日时分秒。

标准吞咽功能评价量表(SSA)

标准吞咽功能评价量表(SSA)
部分。

第一部分是初步评价，包括意识水平、坐位平衡、头部和躯干部控制、唇控制、呼吸方式、声音强弱、咽反射和自主咳嗽等项目。

其中，意识水平评分越高，说明患者的意识越清醒；坐位平衡评分越高，说明患者的平衡能力越好；唇控制评分越高，说明患者的唇部肌肉控制能力越强。

第二部分是饮一匙水的测试，重复3次。

评估项目包括口角流水、吞咽时有喉部运动、吞咽时有反复的喉部运动、咳嗽、哽咽和声音质量等。

如果在3次测试中有2次正常或3次完全
正常，则进行第三步。

第三部分是饮一杯水的测试，量约60ml。

评估项目包括
能否全部饮完、咳嗽、哽咽和声音质量等。

评分越高，说明患者的吞咽功能越好。

SSA评价量表是一种科学设计的评估工具，可以用于评
估患者的吞咽功能。

通过对患者意识水平、坐位平衡、唇控制、喉部运动、咳嗽和声音质量等项目的评估，可以了解患者的吞
咽功能状况。

对于有吞咽障碍的患者，可以根据评估结果制定相应的治疗方案。

吞咽临床评估表

记录请描述
一口量
ml
食物放入口中位置
吞咽姿势
□低头□左转头□右转头□仰头
□左侧头□右侧头
吞咽启动时间
□正常□延迟
吞咽方式
□一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽
食物漏出唇外
□有□无
发生呛咳
□有
咳嗽力量□强烈□减弱
咳嗽反应时间□马上□推迟
□无
吞咽后声音的改变
□有
□无
口腔残留量
□无□少□多
食物反流
□无□口腔□咽腔□鼻腔
吞咽功能临床评估
姓名：年龄：性别：联系电话：
科室：床号：住院号：评估日期：
临床诊断：发病日期：
影像学诊断：
主观资料S
患者主诉
管道：□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护
进食方式：□经口□管饲□其他
使用餐具：□筷子□勺子□其他
进食所需时间：□＞60min□30min ~60min□＜30min
进食时辅助：□自理□部分辅助□完全依赖
呛咳：□无□偶尔□频繁
呛咳发生时间：□进食前□进食中□进食后
反流：□鼻：□无□偶尔□明显
□口腔：□无□偶尔□明显
痰液：□无□有
最近三个月是否发热：□无□有
体重是否减轻：□否□是
既往相关病史
□慢性阻塞性肺病,肺气肿,哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作,脑血管意外
□正常□活跃□减弱□缺失
呕吐反射
□正常□活跃□减弱□缺失
咳嗽反射
□正常□减弱□缺失
客观资料O
吞咽功能检查
吞咽动作
□＜2cm□≥2cm□无动作
□反复唾液吞咽试验

吞咽障碍诊断评估表

吞咽障碍诊断评估表
1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2. 病史
- 吞咽障碍症状出现时间：
- 相关疾病或手术史：
- 目前接受的治疗：
3. 吞咽问题描述
请描述您所遇到的吞咽问题，包括以下方面：
- 吞咽困难的类型（如喉部疼痛、吞咽食物困难等）：- 吞咽过程中的感觉或症状：
- 吞咽时是否出现疼痛或不适感：
- 吞咽时是否有异常咳嗽或呛咳现象：
- 吞咽时是否出现食物卡住的感觉：
4. 日常生活影响
请描述吞咽问题对您日常生活的影响，包括以下方面：
- 进食困难或选择性进食：
- 饮水困难：
- 体重减轻或营养不良：
- 嗓音嘶哑或咳嗽频繁：
- 对社交或情绪产生的影响：
5. 其他症状
除了吞咽问题，是否有其他相关症状存在？请描述：
6. 既往医疗记录
请提供过去的医疗记录，包括诊断、检查结果、治疗方案等。

如有多个记录，请提供最近一次记录。

7. 相关药物或过敏史
请列出您目前正在使用的药物，以及对药物或食物的过敏史：
8. 辅助工具使用情况
是否使用过或正在使用吞咽辅助工具？如有，请描述使用情况。

9. 食物偏好与摄入情况
请描述您的食物偏好以及食物摄入情况。

是否存在特定类型的
食物或口感选择？
10. 其他相关信息
请在此提供任何与吞咽问题相关的其他信息。

如有需要，请补
充说明。

以上是吞咽障碍诊断评估表，填写完整后请交给医生进行评估
和诊断。

如有需要，医生可能会进一步要求进行相关检查和检验。