高危病人风险评估及护理安全

<14分，则有发生压疮的危险
预防措施 翻身频度
轻度风险 14-12分
中度风险 12-8分
1次／2-4h 1次／2h
高度风险 ＜8分
已有压疮
1次／1-2h 1次／1-2h
活动计划 酌情 减压装置 酌情
根据病情 气垫床
与医生共同 与医生共同
制定
制定
பைடு நூலகம்
气垫床+敷料 专业处理
评分频度 每周一次
每周两次
每日一次
每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
• 2．保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮 湿的衣服与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部 位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩， 以免损伤皮肤。
• 3．改善营养状况，纠正低蛋白血症。
• 4.及时更换体位，避免局部长期受压，选择合 适的减压装置
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Norton 量表
参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况
叫器的使用。 5、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由
照顾者扶下床。 6、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和
不能移时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。 7、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立
30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 8、请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。
态变化。
5、跌倒/坠床危险评估＜4分，但有体能虚
6、1年内有跌倒史，未列入列为高危！
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改进流程
1、制定跌倒/坠床风险评估表，组织学习。 2、对新入院病人及门诊就诊病人缺乏跌倒/坠
床防范意识，跌倒/坠床危险评估＜4分，但有 体能虚弱，引起重视不够，加强宣教。
3、公共场所放置预防防滑告示牌，对跌倒/坠 床危险因子评估 ≥ 4分，床头悬挂跌倒/坠床 告示牌。
4、就医环境地面保持干燥。
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•
患者防跌倒/防坠床流程
• 评估病人防跌倒/防坠床危险因子的分值
评分≥4分
• 告知病人/家属，防跌倒/防坠床目的、相关注意事项 •
床头悬挂防跌倒/防坠床标识 •
采取相应的措施 • （陪护、床栏使用、潮湿地面有防滑标识） •
• 评估病人、家属对防跌倒/防坠床危险性认识程度 • 评估防护措施落实是否到位
住院病人跌倒危险因子评估表
危险因子项目（可多选） 最近一年曾有不明原因跌倒经验 意识障碍 视力障碍 活动障碍、肢体偏瘫 年龄（≥65岁） 体能虚弱
头晕、眩晕、体位性低血压
服用响意影识或活动的药物：□散瞳剂； □镇 静安眠剂； □降压利尿剂；□镇挛抗癫剂；□麻醉止痛剂。
得分 1 1 1 3 1 3 2
1
住院期间无家人或其他人员陪伴
1
总分
评估者签名
备注：1、病人入院或转入24小时内 2、病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估， 每
周重新评估一次
预防跌倒/坠床告知书
为防止跌倒/坠床希望您（或您的家人）注意： 1、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。 2、湿性拖地后避免不必要的走动。 3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。 4、请您将信号、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼
• 3．定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保 证床在任何时候均处于最低水平，床的轮子随 时保持上锁状态。轮椅或平车转运病人拉起两 侧扶手确保安全转运
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跌倒/坠床原因分析
1、医务人员对新入院病人及高危病人缺乏跌 倒/坠床防范意识，不够重视。
2、公共场所没有明显的预防跌倒警示。 3、就医环境地面不够干燥。 4、跌倒/坠床危险因子评估不够规范,缺乏动
3.有疼痛的危险
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3、疼痛的措施
• 数字分级法(NRS)：
关注危重病人 风险评估
确保护理安全
护理部
March 25, 2014
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护理——安全管理重于泰山
安全无处不在
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2
护理质量持续改进
护理活动的主体——全体护理人员
全员参与质量管理，增强质量意识
和责任感；
建立护理安全文化，提高护理质
量与患者安全。
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2014山东省基础护理参考指标
• 1、护士发生锐器伤的例数（例）
• 2、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）
• 3、医源性皮肤损伤发生率（%）
• 4、失禁病人皮肤损伤发生率（%）
• 5、患者走失发生例数（例）
• 6、患者误吸/误食/窒息例数（例）
• 7、运送患者意外事件发生率（%）
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结果
好
一 般
不 好
思 极维 差敏
捷
在
别
无 动 于 衷
不 合 逻 辑
反 应 迟 钝
可 走 动
人 帮 助 下 可
走
动
坐 轮 椅
卧 床
行轻非不 动微常能 自受受活 如限限动
无 失 禁
偶 尔 失 禁
一
般 情 况 下 尿 失
大 小 便 失 禁
禁
分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
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危重患者护理风险评估 及护理措施记录单
•
肥城矿业中心医院
• 科室__床号____姓名___年龄 ___诊断___住院号______
•
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• 1、压疮高风险 • 2、跌倒/坠床高风险 • 3、有疼痛的危险 • 4、人工气道脱出危险 • 5、误吸、窒息危险 发生猝死危险 • 6、静脉炎、血栓危险 • 7、 深静脉脱管、堵管危险 • 8、有感染的危险 • 9、有痰堵的危险
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6
• 10、有痰堵的危险 • 11、有出血的危险
12、有发生低血糖的危险
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评分 如:有危险 其防范措施:……
•效果评价 :……
•签名:XXX
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一、有皮肤损伤（压疮）危险
• 措施1．接收新入院、转入患者，应认真检查皮 肤情况，进行风险评估。高危患者，每周至少 再评估一次，病情变化时及时评估。