病历查阅复印申请书.doc

***省人民医院

病历查阅复印申请书

按照《医疗事故处理条列》的有关规定，复印病历需提供患者有效身份证明或委托书/代理人有效身份证明。如您已带齐相关证件，请填写下表：

患者姓名：身份证号：

住院日期：年月日至年月日

住院科室：住院号：

病历资料内容（在需要的病历资料前大“√”）

□1、入院记录：□2、体温单：

□3、医嘱单：□4、化验单（检验报告）：

□5、医学影像检查资料：□6、手术及麻醉记录单：

□7、病理资料：□8、护理记录单：

□9、出院记录：□10、知情同意书

□11.门诊处方：

. 我要求复印以上资料，并同意按照规定缴纳复印费用。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期：年月日

医务科意见：

批准人签名：

医务科签章：

日期：年月日

备注：

实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：

日期：年月日