缺血性脑卒中规范化治疗

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缺血性脑卒中单元规范化溶栓绿色通道的应用与管理

评估结果：有效提高患者生存率、改善生活质量
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评估方法：临床评估、影像学评估、实验室评估
评估意义：为缺血性脑卒中单元规范化溶栓绿色通道的优化提供依据
溶栓治疗的并发症及处理措施
出血：溶栓治疗可能导致出血，需及时发现并处理过敏反应：部分患者可能出现过敏反应，需密切观察并及时处理溶栓失败：溶栓治疗可能无法溶解所有血栓，需采取其他措施脑水肿：溶栓治疗后可能出现脑水肿，需及时处理
对缺血性脑卒中患者的意义
提高救治成功率：通过规范化的溶栓治疗，缩短患者等待时间，提高救治成功率。降低并发症发生率：快速、有效的救治可以减少并发症的发生，提高患者生存质量。减轻家庭和社会负担：及时救治可以降低患者的长期护理需求，减轻家庭和社会的负担。促进医疗资源合理利用：优化医疗流程，提高医疗资源的利用效率，让更多的患者受益。
定期对溶栓人员进行培训和考核，提高溶栓技能和意识
建立溶栓数据库，对溶栓效果进行监测和评估，不断优化溶栓流程和管理制度
溶栓药物的选择
尿激酶：最常用的溶栓药物之一，可激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，溶解血栓
重组人尿激酶原：新型溶栓药物，可直接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，溶解血栓
提升医疗体系协同能力：通过推广缺血性脑卒中单元规范化溶栓绿色通道，加强了医疗体系内各部门的协同配合能力，提高了救治效率。
促进医疗技术创新：推广过程中，不断有新的技术和管理模式涌现，推动了医疗技术的创新和发展。
对社会的影响
提高急性缺血性脑卒中患者的救治成功率
降低患者的致残率和死亡率
绿色通道的未来发展方向
智能化管理：利用信息技术实现溶栓流程的自动化和智能化，提高救治效率。

缺血性脑卒中的规范化治疗PPT课件

３小时内给药
发病在3小时以内：
1. 1995年，NINDS(the national institute of neurological disorders and stroke)首次证明其安全性与有效性； 2. 2004年，联合NINDS、ECASS-Ⅰ、Ⅱ，NINDS以及ALTANTIS-A、B在内四项研究亚组分析再次证实效益超过风险； 3. 2012年发表的Meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA明显增加生存及非残疾比例。
N Engl J Med, 1995. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Lancet, 2004.Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysisi of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2012.Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis.
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液
应获取
症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史
应尽快
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查)

急性缺血性脑卒中溶栓规范化治疗

急性缺血性脑卒中溶栓规范化治疗一、缺血性脑卒中的病理生理1 、按照病理生理的演变过程，临床上将缺血性卒中分为：超早期：发病6 小时内早期：发病6 ～72 小时内急性后期：发病72 小时～1 周内恢复期：发病1周后2 、半暗带（1 ）超早期状态的急性缺血性脑卒中的变化是一个动态变化。

（2 ）缺血发作时真正坏死的神经元比较少，大部分处在一个半暗带，即是所有可以挽救的组织。

（3 ）随时间的变化，坏死区逐渐扩大，相对的半暗带逐渐减少，至6 个小时，坏死区已非常大，这时可以挽救的半暗带非常小。

3 、时间就是大脑被堵塞的脑血管如在一分钟以内不恢复血流，大概有190万个神经元死亡，如果1 小时不恢复血流，可以想象这个死亡的神经元是巨大的。

即使随后血流再恢复，仍然不能挽救病人的神经功能，即已经死亡的神经元无法再恢复。

4 、缺血性脑卒中的治疗（1 ）对于缺血性脑卒中的治疗，若用一个圆来表示，则四分之三决定于它的超早期的6 到8 小时，而剩下的四分之一的机会是康复。

（2 ）从卒中发作开始，要积极呼叫急救系统，通过急救车转运到有资质的神经科医院，同时加用神经保护药，经过卒中小组的成员做评估后，进行脑的影像学检查，如果确定是缺血性脑卒中，就要及时给予溶栓治疗。

同时还需加用其他神经保护，如用“鸡尾酒疗法”。

这个过程不能耽误一分一秒，非常紧急，决定病人预后四分之三的希望就在这一过程。

5 、缺血性脑卒中溶栓治疗的理由（1 ）早期恢复供血：血管堵塞以后，远端的供血明显下降，溶栓治疗可以把阻塞的血管打通，使血流恢复；（2 ）缩短缺血损害的时间：如果供血阈值减少，随着时间的延长，神经元的坏死会越来越多，即使以后恢复供血，病人的神经功能也不可逆转；（3 ）缩小梗死体积；（4 ）使可逆性损害的缺血组织恢复；（5 ）改善神经损害。

二、筛查溶栓适应证与禁忌证1 、适应证（1 ）年龄≧18 岁；（2 ）临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/ 和视觉忽视）。

急性缺血性脑卒中规范化诊治3讲课文档

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动脉内溶栓
• 1．发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24h。
• 2．动脉溶栓后良好的临床预后高度取决于治疗开始时间，应当尽量减少用药前的延误。
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疾病诊断
1. 急性起病 2. 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损
3. 症状和体征持续24 h以上（溶栓可参照适应证选择患者）
4. 排除非血管性脑部病变 5. 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。
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病因分型 - CISS分型
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• 3. 动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，FDA 尚未批准 rtPA 用于动脉溶栓。
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动脉溶栓治疗
溶栓前溶栓后
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血管内机械开通（支架取栓、血栓抽吸等）
• 1．对谨慎选择的发病时间8h内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至 24h），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。
3. 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
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轻型卒中-抗血小板治疗
1．TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I级推荐、C级证据）。
2．具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者,应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d（氯吡格雷首日负荷量300mg，随后90d 75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I级推荐、A级证据）。

缺血性卒中规范化治疗_课件

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用降纤治疗
常用的降纤药物包括：降纤酶
巴曲酶安克洛酶其他降纤制剂
国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h 内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3g/L以下时增加了出血倾向
国内已应用多年，积累了一定临床经验
国外研究最多的降纤制剂，但结果尚不一致
• 血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜ 100mmHg。如果收缩压≥180mmHg或者舒张压 ≥100mmHg，应多次检查血压。可酌情选用拉贝洛尔、乌拉地尔。
国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制
静脉溶栓：操作规范——溶栓过程
尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护
抗血小板治疗方案对象：缺血性卒中患者时机：急诊接诊和（或）收住院48小时内规范： • 不符合溶栓适应证无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林
100-300mg/天。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/天）。 • 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后并复查头CT或MRI评价脑内
组别
例数治疗前
150万U UK 155 48.14±6.87
治疗后
1d
7d
30d
90d
66.48±23.14* 73.15±23.20* 81.10±20.万U UK 162 47.71±15.69 63.38±24.10 69.29±24.82 78.60±21.24 82.27±19.37
ü 目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h 或6h
国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制
对缺血性卒中发病3h内和3-4.5h的患者，应根据适应征严格筛选患者尽快静脉rtPA溶栓治疗

缺血性脑卒中的综合治疗策略

缺血性脑卒中的综合治疗策略综合治疗策略是缺血性脑卒中管理的关键。

缺血性脑卒中，也称为脑血栓形成，是一种常见的神经系统疾病，它会导致供氧不足和血液循环受阻，在严重情况下可能导致灾难性的后果。

因此，早期干预和全面的综合治疗至关重要。

本文将探讨缺血性脑卒中的综合治疗策略。

一、急诊处理1. 到达医院：当患者出现缺血性脑卒中迹象时，就应该立即就近前往急诊科，并且告知医生他们所遭受到的颅脑损伤情况。

2. 详细评估：来到急诊科后，医生会进行详细评估以确定发病程度和定位原因。

这包括检查患者的生命体征、行动能力和神经系统功能。

3. 快速判断：通过使用快速实验室检测，包括血液凝块分析、心电图、头颅CT扫描等来快速判断是否为缺血性脑卒中。

二、药物治疗1. 溶栓治疗：在临床上，激活纤溶酶原激活剂（tPA）是一种常用的溶栓药物。

这种药物能够促进血栓的溶解，从而恢复和保护受损脑部神经功能。

但是，溶栓治疗有时间窗口限制，通常要求在发病后3小时内进行。

2. 抗凝治疗：抗凝治疗可以预防血液凝块的形成和进一步脑梗死。

华法林等抗凝药物常被用于长期抗凝治疗。

3. 抗血小板治疗：常见的抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等可有效预防缺血性脑卒中再次发作。

三、介入手术1. 血管成形术：对于一些特定类型的缺血性脑卒中患者，例如颈动脉流入性斑块或狭窄引起的相关缺血事件，则可以采取颈动脉成形术来恢复头颈部血流供应。

2. 血管内溶栓术：对于急性大血管闭塞的患者，可以通过血管内导管手术将药物直接送达至堵塞部位进行溶栓治疗。

这种方法具有更高的成功率和较少副作用。

四、恢复与康复1. 早期启动康复训练：在稳定后，就应该尽早开始康复训练。

这包括物理治疗、语言治疗和认知康复，以便促进患者的生活能力和神经功能的恢复。

2. 心理支持：脑卒中会给患者带来身体和心理上的巨大压力，因此心理支持非常重要。

提供心理咨询和支持团体等资源，帮助患者面对困难并积极应对。

3. 家庭协助：脑卒中治疗不仅需要医疗团队的努力，还需要家庭成员的积极配合。

缺血性脑卒中规范化诊治及新进展答案-2024年华医网继续教育神经内科学答案

缺血性脑卒中规范化诊治及新进展答2024年华医网继续教育神经内科学答案高分辨血管壁MR指导下慢性颈动脉闭塞开通1.慢性颈动脉闭塞最常见病因（）A.动脉粥样硬化B.结缔组织疾病C.先天发育异常D.病毒感染E.血管炎正确答案：A2.关于脑动脉血管壁正性重构特征，哪一项表述正确（）A.斑块造成的管壁向扩张B.加重管腔狭窄C.斑块面积<40%血管截面积时，动脉管壁表现为正性重构D.DSA检查可见管腔明显狭窄E.斑块面积>40%血管截面积时，动脉管壁表现为正性重构正确答案：C3.高分辨血管壁MR指导下颈动脉闭塞开通的优点是什么（）A.建立血管壁完整图像B.减少脑梗死并发症C.明确血肿或溶栓疗法的治疗时态D.对内中膜撕裂如实显示E.评价颅内动脉分支的情况正确答案：A4.慢性颈动脉闭塞临床特异性表现（）A.晕厥B.记忆力下降C.偏头痛D.脑卒中E.颈部搏动明显减弱或消失正确答案：D5.颅内动脉易损斑块在HR-VWI扫描特征表现（）A.T1高信号B.T1等信号C.T1低信号D.T1增强斑块无明显强化E.T2加权成像正确答案：A卒中相关非运动症状多学科管理专家共识解读1.卒中后认知障碍的治疗目的（）A.提高认知水平B.延缓认知障碍的进一步下降C.改善精神行为症状D.提高日常生活能力E.以上均正确正确答案：E2.以下哪项是卒中后患者可能出现的常见精神症状？A.头痛B.咳嗽C.情绪低落D.视力模糊E.肌肉疼痛正确答案：C3.卒中后认知障碍发病相关危险因素中，以下说法错误的是（）A.PSCI发生的主要原因是脑小血管病，其中包括动脉硬化和脑淀粉样血管病B.微梗死和脑白质高信号是与PSCI关联最强的表现，其在疾病发展中具有重要作用C.研究发现梗死灶的位置和数目也会影响PSCI的发展，特定部位和传导束被认为是独立的危险因素D.糖尿病与PSCI的风险增加无关E.在卒中前存在认知损害，或者卒中发生后出现并发症，也可能增加发展为PSCI的风险正确答案：D4.卒中后抑郁在卒中幸存者中的累积发病率为55%A.10%B.15%C.35%D.45%E.55%正确答案：E5.急性卒中患者应在发病（）内开始胃肠道内营养需管饲肠内营养支持治疗时，应首先选择鼻胃管或口胃管进行肠内营养支持治疗A.7天B.10天C.12天D.15天E.18天正确答案：A卒中后认知障碍干预的新策略1.以下哪项不是PSCI诊断评估中通常考虑的方面？A.症状表现B.影像学检查C.精神心理状态D.血液生化指标E.认知功能测试正确答案：D2.以下关于PSCI对患者病死率影响的研究，以下哪个说法是正确的？A.PSCI对患者病死率没有显著影响B.PSCI与缺血性卒中、其他类型的卒中以及心血管死亡事件均无关C.PICASSO研究中，共有1240名患者参与，且研究时间不足一年D.PSCI会显著增加患者病死率，并与多种不良事件有关E.PSCI在研究中主要关注的是认知功能的改善，而非病死率正确答案：D3.以下关于脑卒中对认知功能影响的说法，哪一项是正确的？A.脑卒中患者几乎不会经历任何认知功能的下降B.在脑卒中后的六个月内，大多数患者会出现至少一个认知领域的损伤C.脑卒中仅影响患者的记忆功能，对其他认知功能无影响D.脑卒中后的认知功能损伤通常在短时间内可以完全恢复E.脑卒中后，只有少数患者会出现全局认知的下降正确答案：B4.关于艾地在治疗神经损伤中的相关指南推荐，以下哪个说法是正确的？A.艾地主要用于治疗严重认知障碍患者B.艾地的每日推荐剂量为60mg，一次口服C.艾地的主要作用不包括激活线粒体功能D.艾地具有较强的抗氧化和清除自由基的作用E.艾地在《中毒迟发型脑病诊断与治疗中国专家共识》中未被提及正确答案：D5.以下哪种药物是能透过血脑屏障的线粒体靶向治疗药物A.伊立替康B.阿托伐他汀C.艾地片D.苯磺酸氨氯地平E.氢氯噻嗪正确答案：C卒中恢复期管理的进展与实践1.以下哪一项不属于对患者及早采取综合的干预措施来提高卒中患者康复管理质量？A.预防B.药物治疗C.精神行为症状治疗D.康复治疗E.立即进行手术治疗正确答案：E2.在急性卒中事件发生后的住院期间对患者进行早期的认知筛查，其后每（）进行神经心理评估随访；必要时进行多维度的全套认知功能评估，以明确PSCI的发生及演变A.1周B.1个月C.3个月D.6个月E.1年正确答案：C3.下列关于卒中恢复期的时间划分正确的说法是（）A.只有国外有明确是时间划分来界定卒中的恢复期，一般来说为24-48hB.国内外有明确是时间划分来界定卒中的恢复期，一般来说为1年以上C.目前国内外尚没有一个明确的时间划分来界定卒中的恢复期D.国内外没有明确是时间划分来界定卒中的恢复期，一般来说为1年以上E.卒中恢复期的时间划分为整一年正确答案：C4.关于MMSE和MoCA量表在认知功能障碍筛查中的应用，以下哪项描述是正确的？A.MMSE量表主要用于识别轻度认知障碍，而MoCA量表则主要用于痴呆症的诊断B.MMSE量表简单易行，适用于大规模筛查，但无法评估执行功能C.MoCA量表对于文盲和低教育水平的老人具有良好的适用性D.MoCA量表在识别MCI和痴呆方面的敏感性和特异性均较低E.推荐单独使用MMSE或MoCA量表进行认知功能障碍筛查B5.流行病学调查显示：我国不同程度的卒中后认知障碍（PSCI）患病率高达（）A.50.97%B.60.97%C.70.97%D.80.97%E.90.97%正确答案：D中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022解读1.CISS分型不包括（）A.穿支动脉病B.心源性C.大动脉粥样硬化型D.其他原因E.隐源性卒中正确答案：E2.最新脑血管病流行病学权威数据显示，中国每年有多少新发卒中患者（）A.100万B.240万C.360万D.480万E.600万正确答案：B3.关于卒中，以下错误的是（）A.睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病（如心脏病、高血压和心房颤动）的风险B.呼吸暂停-低通气指数通常用于评价睡眠呼吸暂停的程度C.高同型半胱氨酸症与卒中及其他血管性疾病的发生风险增高有关D.缺血性卒中或TIA患者膳食种类应单一精细化E.缺血性卒中或TIA患者应注意低盐低脂的均衡膳食正确答案：D4.心源性栓塞最常见的危险因素（）A.心房颤动B.高血压C.心室颤动D.心房扑动E.高胆固醇血症正确答案：A5.对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者推荐（）A.如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75-100mg）双联抗血小板治疗21d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75-300mg），后改为单药抗血小板治疗B.如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75-100mg）双联抗血小板治疗90d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75-300mg），后改为单药抗血小板治疗C.如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75-100mg）双联抗血小板治疗100d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75-300mg），后改为单药抗血小板治疗D.如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75-100mg）双联抗血小板治疗24d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75-300mg），后改为单药抗血小板治疗E.如无药物禁忌，推荐给予氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75-100mg）双联抗血小板治疗30d（首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75-300mg），后改为单药抗血小板治疗正确答案：A急性缺血性卒中的精准抗血小板治疗1.阿司匹林抑制血小板聚集的机制是（）A.抑制血小板环氧化酶（COX-1）B.抑制血小板环氧化酶（COX-2）C.P2Y12抑制剂D.非肽类血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂E.抑制血小板生成正确答案：A2.对于轻型AIS及高危TIA患者，在发病24h内启动双联抗血小板治疗阿司匹林100mg/d，联合氯吡格雷75mg/d（首日负荷剂量为300mg），并持续（）A.14天B.21天C.24天D.60天E.90天正确答案：B3.属于P2Y12抑制剂是（）A.阿司匹林B.西洛他唑C.氯吡格雷D.替罗非班E.阿法韦林正确答案：C4.阿司匹林抵抗的诊断标准是（）A.即用15μmol/LADP作诱导剂，其平均血小板聚集率≥60%，以及用0.5mg/mLAA作为诱导剂，其平均血小板聚集率≥20%B.即用10μmol/LADP作诱导剂，其平均血小板聚集率≥70%，以及用0.5mg/mLAA作为诱导剂，其平均血小板聚集率≥20%C.即用10μmol/LADP作诱导剂，其平均血小板聚集率≥70%，以及用0.5mg/mLAA作为诱导剂，其平均血小板聚集率≥30%D.即用10μmol/LADP作诱导剂，其平均血小板聚集率≥70%，以及用0.5mg/mLAA作为诱导剂，其平均血小板聚集率≥15%E.即用10μmol/LADP作诱导剂，其平均血小板聚集率≥60%，以及用0.5mg/mLAA作为诱导剂，其平均血小板聚集率≥20%正确答案：B5.中国人群中存在的2种导致CYP2C19酶缺陷的主要等位基因（）A.CYP2C19*2B.CYP2C19*6C.CYP2C19*9D.CYP2C19*4E.CYP2C19*3正确答案：A房性心脏病-不明原因栓塞性卒中（ESUS）——一个潜在的重要病因1.ESUS的治疗方式包括以下哪种（）A.抗血小板治疗B.抗凝治疗C.血管扩张药物治疗D.手术治疗E.雾化吸入治疗正确答案：B2.STAF评分几分提示房颤所致卒中（）A.3B.4C.5D.6E.7正确答案：C3.改良STAF新增的变量包括（）A.多血管区多发病灶赋值3分B.NT-proBNP≥431pg/ml赋值3分C.年龄＞62岁2分D.左心房扩大2分E.单发病灶的赋值标准变更为梗死灶直径大于15mm 正确答案：B4.CRYSTSLAF试验发现40岁以上，皮下埋藏植入式心脏监测器连续监测36月，房颤发现率为（）A.0.1B.0.2C.0.3D.0.4E.0.5正确答案：C5.下面不属于房性心脏病的是（）A.心腔扩大B.纤维化内皮细胞功能障碍C.肌细胞功能受损D.卵圆孔未闭E.高血糖引起的视网膜损伤正确答案：D急性缺血性脑卒中的影像学评估1.下列脑卒中的危险因素中属于不可干预因素的是（）A.吸烟B.高血脂C.肥胖D.年龄E.饮食习惯正确答案：D2.有关缺血半暗带，下列说法错误的是（）A.缺血半暗带与核心梗死区血供不同B.缺血半暗带指存在功能障碍但尚未死亡，可挽救的脑组织C.及时挽救缺血半暗带是AIS治疗的关键D.可通过CT/MR等多种方式进行评估，如CTP、DWI-PWI不匹配、DWI-FLAIR不匹配等E.缺血半暗带区域一定会导致脑功能障碍A3.下列哪种成像技术可帮助识别急性缺血性脑卒中患者可行的血管重建治疗方法（）A.传统CTB.MRIC.CTAD.PETE.X线平片正确答案：C4.下列不属于缺血性卒中TOAST分型的有（）A.穿支动脉病B.大动脉粥样硬化C.小动脉闭塞D.心源性栓塞E.原因不明型正确答案：A5.下列急性期脑梗死的CT征象中不包括（）A.岛带征B.豆状核模糊征C.黑洞征D.大脑中动脉高密度征E.脑血肿征正确答案：CCAS并发症处理和围手术期管理1.为预防脑高灌注综合征，以下那一条措施不合适（）A.急性脑梗死症状稳定者2周后手术B.双侧严重狭窄，先行狭窄严重侧，3月后再行对侧C.严重的颈动脉狭窄并脑血流量显著降低者，分期血管成形术D.对于血压难以控制者可加用镇静药物，使血压平稳下降E.急性脑梗死立即手术正确答案：E2.以下哪一项不是CAS并发症（）A.心率、血压下降B.TIA和脑栓塞C.高灌注综合征（CHS）D.支架内血栓形成E.颅内感染正确答案：E3.术后并发症是CAS中一大难题，在低血压、心动过缓、心律失常等不良情况下，以下哪个措施是CAS患者急诊医生常用的围手术期管理方法（）A.严格静脉注射药物，过早地恢复患者自主呼吸B.常规监测降压药物的浓度和剂量，及时调整药物用量C.给予大剂量的利尿剂，加强尿液排泄量的监测D.维持足够的液体输入，避免低钠低血容量的情况发生E.施行机械通气和有创性呼吸治疗正确答案：B4.假性动脉瘤处理中哪一项不合适（）A.加压包扎B.超声引导下瘤体内注射凝血酶C.覆膜支架D.弹簧圈栓塞或外科治疗E.穿刺引流正确答案：E5.诊断脑高灌注综合征的必要条件是（）A.术中或术后MCA平均血流速度比术前增加100%以上B.术中或术后MCA平均血流速度比术前增加50%以上C.血压升高D.意识障碍E.癫痫正确答案：A急诊取栓困难路径建立——经桡动脉穿刺1.常见的与桡动脉穿刺相关并发症不包括（）A.桡动脉痉挛B.闭塞和前臂血肿C.假性动脉瘤D.动静脉瘘E.前臂坏死正确答案：E2.桡动脉穿刺方法（）A.钢针B.套管针C.两者皆可D.其他正确答案：C3.中国女性桡动脉的粗细（）A.2.60±0.99mmB.2.70±0.99mmC.2.60±1.1mmD.2.70±1.0mmE.2.50±0.99mm正确答案：A4.中国男性桡动脉的粗细（）A.2.55±1.1mmB.2.58±1.1mmC.2.60±0.99mmD.2.55±0.99mmE.2.50±0.99mm正确答案：B5.经桡动脉穿刺是取栓手术中常用的途径之一以下哪种情况不适宜经桡动脉穿刺进行取栓手术（）A.股动脉无法穿刺B.患者有过敏体质C.患者无法配合手术D.手臂有畸形或者其他障碍影响穿刺E.经桡动脉穿刺均可适用于进行取栓手术正确答案：E卒中后癫痫的诊断和治疗1.下列哪种类型的癫痫发作会引起抽搐（）A.部分性发作B.大发作C.强直-阵挛发作D.空白发作E.癫痫性痴呆发作正确答案：C2.下面关于卒中后癫痫（PSE）早期发作正确的是（）A.卒中后1天内发生的痫性发作B.卒中后1周内发生的痫性发作C.卒中后1月内发生的痫性发作D.卒中后1季度内发生的痫性发作E.卒中后1年内发生的痫性发作正确答案：B3.下面关于卒中后癫痫不正确的是（）A.卒中后一定时间内出现的癫痫发作B.卒中前有癫痫病史C.卒中前无癫痫病史D.排除脑部及全身系统性疾病E.脑电监测到痫性放电与卒中病变部位一致正确答案：B4.下面关于卒中后癫痫用药疗程正确的是（）A.1月B.3月C.半年D.1年E.至少2年正确答案：E5.下面关于PSE预后错误的是（）A.导致卒中患者致残率和病死率明显增加B.伴有PSE的青年卒中患者肢体功能恢复较差C.但与其他症状性癫痫相比，PSE药物难治率相对较高D.总体预后较好E.可能会出现认知和情绪障碍，影响生活质量正确答案：C急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗进展1.根据指南，对于发病4.5-9小时的AIS患者，如果什么条件下推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（）A.患者年龄大于80岁B.存在核心灌注不匹配C.患者有轻型致残性卒中D.患者合并多发病和虚弱E.患者年龄大于90岁正确答案：B2.什么情况下不适宜使用静脉溶栓治疗急性缺血性卒中（）A.血压高于185/110mmHgB.伴有颅内出血的影像学表现C.近期出血性疾病史D.服用口服抗凝药物治疗的患者E.没有该情况，静脉溶栓治疗可以被广泛使用正确答案：D3.卒中终生风险的国家是哪个（）A.美国B.印度C.中国D.巴西E.俄罗斯正确答案：C4.根据指南，对于发病6小时内的AIS患者，如果不适合阿替普酶静脉溶栓治疗，可以考虑使用哪种药物（）A.尿激酶B.替奈普酶C.阿司匹林D.去氨普酶E.重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（rt-PA）正确答案：A5.根据《中国脑血管病临床管理指南（第二版）》，以下哪个时间段内发病的急性缺血性卒中患者应进行阿替普酶静脉溶栓治疗（）A.发病0-1小时内B.发病1-3小时内C.发病3-4小时内D.发病4-4.5小时内E.发病4.5-9小时内正确答案：B缺血性脑卒中的脑保护治疗1.我国脑卒中不具有以下特点（）A.高发病率B.高死亡率C.高致残率D.低救治率E.低卒中复发率正确答案：D2.关于缺血性脑卒中脑保护药物描述错误的有（）A.存在基础-临床转化困难B.新药应针对缺血级联反应的多个环节C.得到了各国指南的普遍推荐D.可考虑将既往尝试失败的药物作为溶栓或取栓的辅助治疗E.脑保护药物的临床应用往往需要进行大规模的多中心随机对照试验，以确证其疗效和安全性，并确认相应的适应证和有效剂量等问题正确答案：C3.脑核心梗死区描述错误的是（）A.CBF<10ml/100g/minB.扩散异常C.可逆性缺血D.细胞毒性水肿E.梗死区细胞坏死后，可通过再灌注进行部分修复正确答案：B4.脑卒中最常见的类型是（）A.急性缺血性脑卒中B.出血性脑卒中C.短暂性脑缺血发作D.硬膜下血肿E.暴发性脑血管病毒感染正确答案：A5.下列哪项措施不是缺血性脑卒中的脑保护治疗常用措施（）A.气管插管B.血糖控制C.调整D.营养支持E.血压控制正确答案：A针刺治疗缺血性卒中研究进展1.针刺治疗缺血性卒中的作用机制不包括（）A.可促进神经元增殖分化B.可有效改善脑缺血再灌注损伤C.可增加CBF，缓解卒中后血脑屏障功能障碍D.可抑制细胞凋亡和自噬的机制E.预处理可诱导小胶质细胞活化正确答案：E2.所有卒中发病病例中，缺血性卒中占比（）A.50-60%B.60-70%C.70-80%D.40-50%E.30-40%正确答案：B3.下面关于全球卒中负担错误的是（）A.全球估计共有1220万卒中发病病例B.卒中患病人数估计共有1.01亿C.卒中导致655万人死亡D.所有卒中发病病例中，有90%为缺血性卒中E.缺血性卒中比例在老年人中更高正确答案：D4.针刺治疗缺血性卒中的研究现状表明，下列哪个方面是针刺的主要作用机制（）A.促进血管生成和神经再生B.降低血压和血脂C.抑制炎症反应和氧化应激D.增强免疫功能和体液循环E.促进胶质细胞代谢和脑组织重建正确答案：C5.针刺治疗早期缺血性卒中的安全性与有效性研究表明，下列哪种方法是最适合的针刺方式（）A.激光针刺B.穴位贴压C.电针刺D.指压按摩E.经皮穿刺正确答案：E急性缺血性卒中的抗凝策略与挑战1.在抗凝治疗中，如何避免出血风险（）A.尽可能使用更高效且口服便捷的抗凝药物B.在开始治疗前对患者的出血风险做评估C.提高药物剂量以取得更好的抗凝效果D.避免与其他药物同时使用以避免不良互作用E.口服抗凝药物开始治疗后，可忽略继续监测正确答案：B2.房颤患者的死亡风险是无房颤患者的（）倍A.1B.1.6C.2D.3E.4正确答案：B3.抗凝治疗出血可纠正危险因素（）A.年龄＞65岁B.既往大出血史C.严重肾功能不全（透析或肾移植）D.严重肝功能不全（肝硬化）E.血小板计数减低正确答案：E4.下面关于CHA2DS2-VASc-60评分错误的是（）A.高血压1分B.充血性心衰1分C.卒中2分D.年龄＞75岁2分E.女性1分正确答案：D5.目前国际上多采用原则实施房颤相关卒中的抗凝治疗，下面正确的是（）A.TIA患者，发病第3d启动抗凝治疗B.轻型卒中患者（NIHSS<6分），发病第3d启动抗凝治疗C.对于中度卒中患者（NIHSS8-15分），发病第6d如无出血转化则启动抗凝治疗D.对于重度卒中（NIHSS>20分），发病第12d除外出血转化后启动抗凝治疗E.对于中度卒中患者（NIHSS8-15分），发病第3d如无出血转化则启动抗凝治疗。

缺血性脑卒中规范化治疗

2010中国卒 2013美国卒
中急性期治中急性期治
疗指南
疗指南
2014美国卒中急性期治疗指南
new
卒中治疗指南不断更新实践与指南间存在鸿沟
临床实践——个体化处理
参考指南原则
结合新的进展
综合患者具体病情
结合实践解读指南
病
例
分
析
病例分析： 9：10AM 急诊科病房
■患者，男，70岁， ■半小时前突发左侧肢体无力伴言语不清。 ■发现“心房纤颤”10余年，既往曾服用华法林，INR波动，
2004年荟萃分析：NINDS,ECASS,ATLANTIS
尿激酶的应用
■中国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗” ■ 第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。
3. 2012年发表的Meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA明显增加生存及非残疾比例。
N Engl J Med, 1995. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Lancet, 2004.Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysisi of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2012.Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis.

急性缺血性脑卒中诊疗规范

大脑功能区分布图
一、脑梗死按病因的不同分为五型：
1.大动脉粥样硬化型
2.心源性栓塞型
3.小动脉闭塞型
4.其他明确病因型
5.不明原因型
大动脉粥样硬化型（MRA检查结果）
小动脉闭塞型
DSA检查结果
二、脑梗死临床症状：
(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；
(2)一侧面部麻木或口角歪斜；
(二)心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24 h内应常规进行心电图
检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。正常人心率60-100 次每分钟。
(三)体温控制
(1)对体温升高的患者应寻找和
处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 (2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。
CT检查：脑梗死
CT检查：脑出血
MRI检查：脑梗死
脑梗塞诊断标准：
即有神经影像学显示责任缺血病灶
时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0 ． 5 ～ 1 h 。
三、现场处理及运送
1.对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院。 2.急诊室优先处理和收治脑卒中患者。 3.目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min 内完成。
黄金3小时
四、评估与诊断
病史和体格检查
影像学检查：CT、MRI 实验室检查
(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、

急性缺血性脑卒中的规范化诊疗

急性缺血性脑卒中的规范化诊疗
我国是全球卒中的第一大国
我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人
每年因卒中死亡的人数（万）
3个国家每年卒中死亡人数
Stroke. 2006;37:63-68 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
小血管闭塞
心源性栓塞其他已知原因型不明原因型
卒中的识别
症状突然发生；一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；视物旋转或平衡障碍；突发意识障碍；
急性缺血性脑卒中的诊断流程
用法
0. 9 mg/kg ( 最大剂量为 90 mg) 静脉滴严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体征持续超过 1 h rt-PA 注，其中 10%在最初 1 min 内静脉推注，其余持续滴注 1 h 脑 CT 已排除颅内出血，且无早 100 万～150 万 IU，溶于 0. 9% 氯化钠已口服抗凝药，且 INR ＞ 1.5; 48 h 内接受过肝素治疗尿激酶溶液100 ～ 200 ml，持续静脉滴注患者或家属签署知情同意书 ( APTT超出正常范围) 30~60 min
1、是否为脑卒中？
2、是否为缺血性脑卒中？
排除非血管性疾病
进行CT或MRI检查排除出血性脑卒中根据神经功能缺损量表评估（NIHSS/SSS）确定发病时间，核对适应症和禁忌症结合病史、实验室、脑病变、血管病变等检查资料确定病因

急性缺血性脑卒中的规范化诊治

中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低
16%
P=0.03
卒中
23%
P<0.001
35%
P=0.003
卒中/TIA
主要冠脉事件
Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
推荐意见
•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压 ≥200mm Hg或舒张压≥110mmHg，可予谨慎降压治疗 •有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 •脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施 •血糖超过11．1 mmol/L时给予胰岛素治疗 •血糖低于2．8 mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射治疗 •正常经口进食者无需额外补充营养。 •不能正常经口进食者可鼻饲。
急性缺血性脑卒中的规范化诊治
（优选）急性缺血性脑卒中的规范化诊治
做好卒中急性期的治疗
中国神经科医生的责任和使命！
脑卒中的识别
卒中？
一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐
5
脑CT或MRI有责任梗死病灶
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
病史体检
病史采集体格检查尽快进行
诊断和评估
是否为脑卒中? 是缺血性还是出血性脑卒中? 是否适合溶栓治疗?
处理
密切监护基本生命功能需紧急处理的情况
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152

ICU缺血性脑卒中患者治疗

1
手术方式：动脉内取栓术、机械取栓术、血管成形术等
2
手术时机：发病后6小时内进行手术效果最佳
3
手术风险：出血、再灌注损伤、血管痉挛等
4
3
ICU缺血性脑卒中患者的护理
病情监测
生命体征监测：包括心率、血压、呼吸、体温等
01
神经系统监测：包括意识状态、瞳孔反应、肢体活动等
实验室检查：包括血常规、生化指标、凝血功能等
家庭参与：鼓励家属参与患者的康复过程，提供支持和帮助
康复效果评估
01
功能恢复：肢体运动、语言、认知等功能的恢复程度
02
生活质量：患者日常生活能力、社交活动等方面的改善情况
03
心理状态：患者情绪、心理压力等方面的改善情况
04
并发症发生率：康复过程中出现并发症的频率和严重程度
谢谢
提供心理支持：鼓励患者表达内心的感受和想法，提供情感支持和安慰
帮助患者适应环境：帮助患者适应ICU的环境和治疗过程，减轻焦虑和恐惧
提供心理干预：针对患者的心理问题，提供心理干预和治疗，如认知行为疗法等
4
ICU缺血性脑卒中患者的康复
康复目标
4
3
减少并发症和后遗症
提高患者生存率
2
1
提高患者生活质量
恢复患者日常生活能力
2
ICU缺血性脑卒中患者的治疗
紧急治疗措施
溶栓治疗：使用溶栓药物，如阿替普酶、尿激酶等，溶解血栓，恢复血流。
1
抗凝治疗：使用抗凝血药物，如肝素、华法林等，防止血栓形成，降低复发风险。
2
降压治疗：使用降压药物，如硝苯地平、卡托普利等，降低血压，减轻脑水肿。
3
吸氧治疗：使用吸氧设备，提高血氧饱和度，改善脑缺氧状况。

缺血性卒中的规范化诊治

、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。 • 大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其24小时后血压水平基本可反映其病前血压水平
卒中后的血压特点（2）
• 理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
推荐意见
(3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。
(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
• 流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系呈“U”型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差。
卒中后的血压特点（3）
• 卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致血容量减少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常导致的心输出推荐的强度
治疗措施的证据水平
A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级至少1个较高质量的随机对照试验（较高质量）
C级未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究
D级无同期对照的系列病例分析和专家意见
推荐意见
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)

缺血性脑卒中规范治疗新版

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第39页，共82页。
立普妥能更大幅度降低合并糖尿病卒中患者的事件风险
预先设定分析 (pre-specified analysis)
入选患者（n=794/4731）：近期有卒中/TIA病史伴 2型糖尿病
卒中
16%
冠心病事件和主要冠脉事件
35%
全部卒中/TIA患者合并糖尿病的卒中/TIA患者
This pre-specified analysis provides novel insight into the vascular risk and effects of atorvastatin 80 mg/d in patients with type 2 diabetes (DM2) or metabolic syndrome (MetS) in this unique population.
缺血性卒中的病理生理
• 图Ａ为传统概念的缺血性半暗带的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型。浅颜色代表ＤＷＩ的异常区，为梗死的核心区；黄颜色代表灌注异常区，为半暗带区。图Ｂ为新的缺血性半暗带的Ｍｉｓｍａｔｃｈ模型，分四个区域：良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色）、弥散异常区（浅蓝色）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄色为半暗带区。
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急性缺血性脑卒中规范治疗
• 概述 • 缺血卒中病因、病理生理 • 急性缺血性卒中的溶栓治疗 • 缺血性卒中抗栓治疗 • 缺血性卒中控脂治疗 • 缺血性卒中的血压调控。
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第21页，共82页。
缺血性卒中的溶栓治疗
• 目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法是
溶栓。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h时间窗。因此，预防卒中比治疗更重要。