缺血性脑卒中规范化治疗

2010中国指南推荐意见
对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简 要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 (Ⅰ级推荐)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
第一步，我们该做什么？
现场处理及运送
急救处理
处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道
是否需要吸氧 评估有无低血糖
3. 2012年发表的Meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA明显增加生存及非 残疾比例。
N Engl J Med, 1995. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Lancet, 2004.Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysisi of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2012.Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis.
评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验NINDS
组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke
9：15AM
神经医师接诊患者后，询问病史、发病时间并进行卒中严重程度评估
评估病情严重程度
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
患者的NIHSS评分为 10分
质量控制指标（KPI）—2.NIHSS评分
每一位卒中患者在住院期间都应获得神经功能缺损NIHSS 评估，至少在到院急时／或入院时和出院前有二次NIHSS 评估，记录内容可明示，为制定适宜的治疗分案和预测风 险以及转归提供支持。
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
质量控制指标（KPI）—1.卒中接诊
1.建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作建立与医院功能相适 应的重点病种急诊服务流程与规范。
2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道” （Door-to-needle）的服务全部时限目标，小于60分钟。
3.在患者到达医院急诊5分钟内见到接诊医师、在10分钟内神 经内科医师到达，提供的神经系统诊疗（记录包括：发病时间、 到达医院时间、基础疾病、影响因素、神经系统功能评估的结 果）服务。
9：20AM
神经医师接诊后紧急安排以下检查： ■头颅CT检查 ■测血压,心电图 ■送检随机血糖 ■心肌缺血标志物、血常规、肝肾功能及凝血检查
质量控制指标（KPI）—3、45分内完成检查
对每一位卒中病人要求医嘱下达后的45分钟内获得头颅CT、 血常规、急诊生化、凝血功能等相关急诊检查
头颅CT 9:30AM
缺血性脑卒中的规范化治疗
中国卒中流行形式严峻
脑血管病已居中国居民死因顺位第一
寿命损失年： 2010年卒中跃居第1位
传染性疾病 非传染性疾病 意外伤害
增长趋势 下降趋势
Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 1987–2015
跟着指南走 指南指导实践
2003
4
院前脑卒中的识别
一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜
卒中？
说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐
既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐
中 中华华神神经经科科杂杂志志，，201200，104，3（423）（124）6-115426-152
■患者，男，70岁， ■半小时前突发左侧肢体无力伴言语不清。 ■发现“心房纤颤”10余年，既往曾服用华法林，INR波动，
自行停药， 10年前因“冠心病”行“冠脉支架植入术” ■查体： BP 180/100mmHg, P 95次/分, R 16次/分, T 37.2℃
嗜睡，左侧上、下肢肌力1级
…是脑卒中吗?
2003 EUSI 欧洲卒中指南
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2005 中国 脑血管病 防治指南
2006 AHA/ASA ຫໍສະໝຸດ Baidu国卒中指南
2008 ESO 2008 AHA/ASA 欧洲卒中指南 美国卒中指南
2009卒中 抗血小板 中国专家 共识
2010中国 卒中二级 预防指南
无出血
9：45AM
血凝：INR:1.02 ; APTT32.30S; 随机血糖：葡萄糖 9.60 mmol/L; 电解质、肝肾功/血常规：血小板未见明显异常
下一步？
17
溶栓治疗?
1.疑诊脑卒中 2.发病时间：75分钟 3.头颅CT无出血 4.NIHSS评分10分 5.未服用抗凝药物
溶栓临床应用历程
３小时内给药
发病在3小时以内：
1. 1995年，NINDS(the national institute of neurological disorders and stroke)首 次证明其安全性与有效性；
2. 2004年，联合NINDS、ECASS-Ⅰ、Ⅱ，NINDS以及ALTANTIS-A、B在 内四项研究亚组分析再次证实效益超过风险；
2010 2013 2014
2010中国卒 2013美国卒
中急性期治 中急性期治
疗指南
疗指南
2014美国卒 中急性期治 疗指南
new
卒中治疗指南不断更新 实践与指南间存在鸿沟
临床实践——个体化处理
参考指南原则
结合新的进展
综合患者具体病情
结合实践解读指南
病
例
分
析
病例分析： 9：10AM 急诊科病房
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
现场处理及运送
应避免
非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液
应获取
症状开始时间近期患病史； 既往病史；近期用药史
应尽快
将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查)
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
推荐意见
按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速 诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成 脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)