髌骨脱位临床诊疗规范样本

髌骨脱位临床诊疗规范样本

[定义]

当外伤或先、后天疾患使髌骨内、外侧稳定结构的动力平衡受到破坏时，髌骨可能脱离正常位置发生脱位或半脱位。如果膝关节本身存在着不稳定因素，又称之为髌骨不稳。较多的髌骨脱位病人存在着髌骨不稳定因素。

[诊断依据]

一、病史

本病多见于青少年，急性外伤性髌骨脱位一般有明显的外伤史。而对于髌骨不稳造成的髌骨脱位，有时很轻微的损伤暴力即可导致脱位出现，比如在跑跳过程中即可出现髌骨脱位，此类病人有膝关节无力以及复发性髌骨脱位病史。

二、症状和体征

（一）伤后膝关节迅速肿胀，膝关节内侧瘀斑。髌骨不稳患者肿胀瘀斑可不明显。

（二）不能站立与行走，膝关节局部功能障碍。

（三）髌骨内侧缘压痛。

（四）膝关节屈曲位不能在股骨髁间窝内扪及髌骨。但伤后患者往往自行将髌骨复位。

（五）髌骨不稳患者可有骨性关节炎表现：急性期可有

关节肿胀、积液、浮髌试验阳性，膝关节伸直位，压迫髌骨并使其上下左右移动，可感到或听到髌骨后面有压轧音，并伴有酸痛。主动伸屈膝关节时亦可感到或听到压轧音。

（六）髌骨不稳患者可出现股内侧肌萎缩

三、特殊检查

对于髌骨不稳定的患者需要做以下各种检查：

（一）髌骨压痛或挤压痛（Grinding test）阳性早期压痛位于髌骨的内下方或膝的内侧间隙，关节软骨变性加剧时挤压推动髌骨疼痛加重。

（二）膝关节内翻或外翻通常情况下股骨轴线与胫骨轴线形成一向外开放的钝角－股胫角（FTA），正常该角度为165°～170°，如果该角度减少则髌骨外脱位的机会就增加。正常髂前上棘与一二趾蹼间联线（下肢力线）通过髌骨中点。如果通过髌骨内侧或外侧说明有膝关节内翻或外翻。

（三）Ｑ角测量该角是由股四头肌牵拉力线与髌腱的延长线于髌骨中心交叉所形成的，临床上该角相当于髂前上棘到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的夹角。当股四头肌功能失常或存在膝外翻、胫骨外旋、胫骨结节偏外和股骨前倾角增加等畸形时，该角增加，股四头肌收缩将使髌骨向外侧脱位。

（四）Clarke试验阳性方法是令被检查者仰卧并屈膝

30°位，以拇指和食指将患者髌骨由上向远端挤压，并令患者用力伸膝而引起疼痛。

（五）关节松弛膝伸直位推髌骨外移超过自身宽度的1/2，屈膝30°位推髌骨外移≥1cm。关节松弛按髌骨向外移位程度可分为三度。I度：髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上；II度：髌骨中心位于轴线的外侧；III度：髌骨内缘越过下肢的轴线。

（六）髌骨倾斜试验伸直膝关节，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余四指放于髌骨内侧，如不能使髌骨外侧面升高或稍稍超出水平面则表面外侧支持带过度紧张。

（七）Apprebension征（又称恐惧试验）阳性患膝放松，检查者将其固定于20°～30°位，将髌骨向外侧推呈半脱位状态，试验阳性时患者会突然感到疼痛并抗拒髌骨的进一步外移。

（八）轨迹试验患者位于床边，双小腿下垂，膝屈曲90°，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹，是否是一条直线。若有向外滑动，则为阳性。

四、辅助检查

（一）X线检查

正位片可进行Q角和股胫角的测定，侧位片主要用于髌骨位置高低的测定，轴位片可进行髌骨外移距离、Facet角

（髌骨关节面角）、股沟角(Sulcus angle,SA)、适合角（Congruence angle,CA）、外侧髌股角（P-TA）、髁间深度比、髌骨深度比等的测量，从而了解髌骨不稳定的骨性因素。

（二）关节造影检查

膝关节造影可以显示半月板及髌股相对关节面，以及一些症状不明显而一般检查难以检查者，对髌股关节不稳定及轻度半脱位可早期发现。

（三）CT检查

CT扫描，使膝关节伸直，股四头肌放松，可对髌股关节作任何一处断面的扫描，图像清晰，重复性好，便于测量和计算。是髌骨不稳的强有力的诊断手段。对于髌骨外侧脱位合并骨软骨骨折患者有时能够清晰显示骨折块位置以及髌骨损伤部位

（四）核磁共振（MR）检查

对于髌骨不稳及髌骨脱位经常合并出现的髌骨软骨骨折，髌股关节的退变，是否合并半月板的损伤及膝关节周围软组织的改变，核磁共振检查能提供较为准确的信息，能够早期发现X光片、CT甚或是关节镜无法显示的软骨损伤。髌骨外侧脱位时损伤内侧支持带，MR对于内侧支持带损伤的显示有着明显优势。对于急性脱位，因早期关节内积血较重，干扰正常组织显象，不建议过早进行核磁共振检查。

（五）关节镜检查

是一种侵入性的检查方法。检查者可在镜下直接观察髌骨与股骨的关系，还可评估关节软骨面损害程度，根据髌骨软骨面退变程度决定选用何种手术。

[证候分类]

一、创伤性髌骨脱位：由外伤导致的髌股关节失去正常的对应关系，有明显的急性外伤史，无明显的局部解剖结构缺陷。

二、习惯性髌骨脱位：存在有髌骨不稳定的因素，在此基础上导致的髌骨脱位，可无明显外伤史，多为髌骨外脱位。

三、先天性髌骨脱位：指出生便存在的持续性脱位，又称不可复性髌骨脱位。其特点为髌骨脱位恒定不变，主动伸膝无力，膝关节屈肌挛缩。

[治疗]

一、非手术治疗

（一）创伤性髌骨脱位的保守治疗

通过膝关节过伸位，在髌骨外缘挤压即能把脱位的髌骨复位。复位后应摄X线片，除观察髌骨复位情况外，必须观察是否存在骨软骨骨折，如有碎骨块，必须行手术治疗。复位后长腿石膏固定4～6周。保守治疗可因内侧结构的松弛，此后发生半脱位。

（一）髌骨不稳定的保守治疗

1、限制活动限制患者日常生活中的某种活动，如上下楼梯、爬山等，可减轻髌股关节的负荷，减少髌骨脱位的机会，使症状得到改善。当症状急性发作时，要严格限制膝关节的活动，必要时可石膏固定以利于炎症的消退。

2、股四头肌的锻炼股四头肌的锻炼尤其是股内侧肌的锻炼对于髌骨不稳的治疗有着重要意义。股内侧肌于髌骨的附着处有防止髌骨外脱位的作用。锻炼方式有大腿肌肉的等长收缩锻炼以及肌力的锻炼。

3、支具的应用髌骨支具有限制及稳定髌骨的作用，它一般在急性脱位期或活动时应用，休息时去除，防止长期应用导致股四头肌的萎缩，从而加重髌骨的不稳定。

二、手术治疗

（一）创伤性髌骨脱位的手术治疗

经髌旁内侧切口探查内侧支持带撕裂情况，冲洗和探查膝关节。取出所有游离的骨软骨碎片，并仔细搜查是否还有游离骨片或关节内的损伤。然后修复股内侧肌肌腹或髌旁内侧支持带的撕裂，应特别注意修复股内侧肌始于股骨内收肌结节部分的损伤。如果此起点已撕裂并向近侧回缩，内收肌纤维附着于髌骨的角度将发生显著的改变。这些肌纤维对于防止髌骨外侧脱位复发有着十分重要的作用。分层关闭切