中国痛风临床诊治指南分析
《中国痛风诊疗指南》要点
《中国痛风诊疗指南》要点痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。
不同国家的痛风患病率不同，根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势。
高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。
推荐意见1: 2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准（2B）推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断（2B）推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般在24h内）进行抗炎止痛治疗（2B）推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1B）推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B）推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B）推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年）有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应（2C）推荐意见11：痛风患者在降尿酸初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发（2B）推荐意见12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。
中国痛风临床诊治指南解读
中国痛风临床诊治指南解读什么是痛风？痛风是一种慢性代谢性疾病，主要是由于体内嘌呤核酸代谢物尿酸排泄减少或者排泄过多、生成过多等因素导致体内尿酸升高，并在关节、软组织及肾脏等组织中沉积而引起的一系列疾病。
痛风的主要症状是间断性关节炎，轻者可自行缓解，重者可导致残留畸形和功能障碍。
痛风的发病机制痛风的发病机制是多种因素共同作用的结果。
其中包括遗传因素、生活方式、环境因素、代谢原因等多方面的因素。
尿酸代谢与排泄异常是主要的病因之一，主要表现为尿中尿酸排泄减少和体内尿酸排泄受阻等。
痛风的诊断和治疗根据我国《痛风防治指南》（2018年）的相关规定，对于疑似痛风的患者，在进行详细问诊以及体格检查的基础上，需要进行血清尿酸、血沉、C-反应蛋白等检查，并依据IMEF（尿酸酶、尿酸排泄、尿酸浓度、滤过率）评估系统来评估痛风的严重程度。
对于疑似或确诊的痛风患者，需要根据病情的不同采取相应的治疗措施。
针对轻、中度痛风的患者，可以采取非甾体抗炎药、秋水仙碱等药物进行治疗；而对于重度和复杂性痛风患者，则需采取个体化的治疗方案，需要综合考虑患者的年龄、病情、生活方式等因素进行评估和定制治疗方案。
此外，对于痛风患者而言，在日常生活中必须要进行一些重要且有效的干预措施，包括戒烟戒酒、保持适当的体重、合理饮食、可行的运动方式等，可以有效地控制病情的恶化，并避免并发症的发生。
痛风是一种常见的疾病，其严重程度和病程的长短都与多方面的因素有关。
对于疑似或确诊的痛风患者，需要重视诊断和治疗，并且要注重平时的生活干预，保持良好的生活方式，从而有效地控制和缓解病情，减少并发症的发生。
科学、合理的痛风诊治指南，尤其是我国的《痛风防治指南》（2018年），能够在诊疗中提供有力的支持和保障。
中国痛风临床诊治指南解读
4
痛风与高尿酸血症的流行病学
• 我国约有高尿酸血症（HUA）者1.2亿; • 高发年龄男性为50-59岁；女性于绝经后； • 20世纪80-90年代我国部分地区的流行病学数据显示，
痛风和HUA患病率增加近10倍，并呈逐年增加的趋势； • 5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。
15
14.2
10
10.8 7.1
5
1.4
1.3
0
男性
女性
＊方圻等：中华内科杂志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）7
尿酸的产生
5-磷酸核糖+ATP
从
PRPS
头
1-焦磷酸-5-磷酸核糖
合 成
腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸
补
救
APRT
HGPRT
合成Biblioteka 腺嘌呤次黄嘌呤鸟嘌呤
XOR
降
8-羟基腺嘌呤 黄嘌呤
解
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤 尿酸
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 8
XOR 黄嘌呤氧化还原酶
APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶
尿酸的排泄
内源性尿酸
外源性尿酸
80%
20%
每天产生750mg
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg)
3
痛风的认识历史
• 公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病 • 1634年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸
中国痛风诊疗指南
推荐意见 10：
• 对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具 体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测 不良反应(推荐级别：2C) • 解读：△慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对 药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。 较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物 (别嘌醇和非布司他) 和促进尿酸排泄的药物 (苯溴马隆) 均可降低肾小 球尿酸负荷。 △别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密 切监测有无超敏反应发生。 △非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量。 △促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不 全的患者。
• 但是，痛风不仅仅影响人体的关节，情节严重者 甚至会出现关节破坏、肾功能损害等，且常伴发 高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心 病等。
• 痛风在我国并不鲜见，且随着物质生活水 平的不断提高，发病率急剧上升，引发了 多方关注。
• 至目前为止，尚缺乏全国范围的痛风流行 病学调查资料，但根据不同时间、不同地 区报告的痛风患病情况，我国痛风的患病 率估计在1%～3%，并呈逐年上升趋势。Fra bibliotek 推荐意见 4：
• 痛风急性发作期，推荐及早 (一般应在 24 h 内) 进行抗炎止痛治疗(推荐级别：2B)
• 解读：痛风急性发作期，及早 (24 h 以内) 有针对性地使用非甾体消炎药 (NSAIDs)、 秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛， 提高患者生活质量。
推荐意见 5：
• 痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症 状(推荐级别：1B)
但是痛风不仅仅影响人体的关节情节严重者甚至会出现关节破坏肾功能损害等且常伴发高脂血症高血压病糖尿病动脉硬化及冠心痛风在我国并不鲜见且随着物质生活水平的不断提高发病率急剧上升引发了多方关注
中国痛风与高尿酸血症临床诊治指南
生活指导3-6月 无效 药物治疗
药物治疗联合 生活指导
危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合 征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常
痛风的治疗
遗传因素——家族易感性 （不可控） 环境因素——生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案
非药物治疗+药物治疗
治疗目的
1. 迅速有效地控制痛风急性发作
痛风发作间歇期与痛风石
痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高， 无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸 浓度，可减少和预防急性痛风发作。 痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软 骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮， 也常见拇跖、指腕、膝肘等处。
其他特点
非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显 增高老年女性甚至出现多关节炎。 高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出 现痛风石，20年后出现痛风石的比例为 55%。 骨关节炎患者，存在Heberden’s结节部位 出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示 对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关 注短期内出现痛风关节炎的风险。
急性痛风性关节炎的治疗（1）
按照痛风自然病程，分期进行药物治疗 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用
药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs)
秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids)
AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且
还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成
降尿酸药物应用指征
高尿酸血症
急性痛风一次以上发作
痛风石形成
中国痛风诊疗指南
尿酸排泄障碍
肾功能不全、药物等因素可影 响尿酸排泄，导致血尿酸水平
升高，引发痛风。
其他因素
肥胖、高血压、糖尿病等代谢 性疾病与痛风发病密切相关。
痛风的临床表现和分型
急性痛风性关节炎
表现为关节红肿、疼痛、发热 ，多累及第一跖趾关节，常在
夜间发作，疼痛剧烈。
慢性痛风性关节炎
反复发作的急性关节炎可导致 关节破坏、畸形，形成痛风石 。
代谢组学和蛋白质组学技术
通过代谢组学和蛋白质组学技术研究痛风患者的代谢异常，以寻找 新的治疗靶点。
先进的影像学技术
如高分辨率超声、MRI等，可提高痛风病灶的检出率，有助于早期 诊断和治疗。
痛风诊疗的临床研究和进展
新型降尿酸药物的研究
01
研发更安全、有效的新型降尿酸药物，以减少痛风患者的药物
副作用，提高治疗效果。
随访管理：定期随访，与医生沟 通病情变化和治疗反应，及时调 整治疗方案和干预措施。
通过病情监测和随访管理，可以 及时发现并控制痛风的发展，减 轻患者的痛苦，提高生活质量。
05
痛风诊疗的未来展望
痛风诊疗的新技术和新方法
基因测序技术
未来可以利用基因测序技术，分析痛风患者的基因变异，为个性 化治疗提供依据。
感染性关节炎：感染性关节炎起病急 ，全身症状明显，关节腔穿刺可抽出 脓液，血液检查白细胞增高，中性粒 细胞比例增加。痛风性关节炎则起病 较缓，全身症状不明显，关节腔穿刺 可抽出滑液，血液检查尿酸增高。通 过关节腔穿刺和血液检查可鉴别两者 。
在痛风诊疗过程中，医生和患者都需 要对病情有充分的认识，遵循诊疗指 南，合理选择检查方法和评价指标， 减少误诊和漏诊的可能性。同时，痛 风患者也需要积极配合医生的治疗和 建议，控制饮食，改善生活方式，以 减少痛风的发作和并发症的发生。
2016中国痛风临床诊治指南解读
disease disease
related
arthropathies
第4页，共59页。
痛风的发病机制
嘌呤代谢紊乱使
尿酸产生过多
尿酸排泄减少
高尿酸血症
尿酸盐晶体沉积
痛风
第5页，共59页。
痛风－异质性的（heterogenous)疾病
高尿酸血症
痛风性急性关节炎
痛风石形成及慢性关节炎
肾脏病变：慢性尿酸盐肾病
强化治疗 追求临床治愈
痛风临床诊疗指南（2013）解读
第1页，共59页。
提纲
背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断
治疗方案及原则 进一步需要探讨的问题
第2页，共59页。
背景
发病率各地不一 常常出现误诊 治疗不规范 饮食治疗的误区 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚
• 反复发作，间期正常
第19页，共59页。
痛风性关节炎临床特点
反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形
第20页，共59页。
痛风性肾病
痛风性肾病：
慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐 渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症 发展为尿毒症。
急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高， 尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无 尿，急性肾功衰竭死亡。
第26页，共59页。
辅助检查 关节液检测
• 量－增多，外观－白色 • 细胞数－增多
• 结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光
第27页，共59页。
第28页，共59页。
辅助检查
中国痛风诊疗指南解读
中国痛风诊疗指南解读背景痛风是一种慢性代谢性疾病，其特点为体内尿酸水平升高，可能导致尿酸结晶在关节、软组织和肾脏中，进而引起关节炎、痛风结节和肾脏疾病等多种临床表现。
在我国，痛风患者数量逐年递增。
据一项研究显示，到2025年，我国痛风患者人数将占全球总数的33%，因此，制定科学、规范的诊疗指南非常必要。
为了规范痛风的诊疗，中国内分泌学会痛风与尿酸代谢专业委员会（下称“专委会”）于2020年发布了《中国痛风诊疗指南（2020年版）》。
诊断标准根据指南，痛风的诊断应当基于以下三个方面的指标：1.体征和临床表现：包括急性关节炎的发作史和持续时间、疼痛区域、体征等。
2.化验检查：血尿酸的水平、急性关节炎发作期间的血常规检查、血生化检查等。
3.影像学检查：关节X线检查、超声检查和MRI检查等。
指南明确了痛风诊断的具体标准，并提出了不同人群的诊断要求，强调了其诊断的科学性和准确性。
诊疗原则治疗痛风的原则是降低尿酸水平，防止痛风发作，减轻疼痛，改善生活质量，并降低与痛风相关的并发症的风险。
1.非药物治疗：包括限制饮食、进行适当运动、戒酒等。
2.药物治疗：包括口服药物和注射药物。
口服药物包括利尿剂、非甾体消炎药、抑制尿酸生物合成药物等。
注射药物包括西洛他唑、瑞格列奈等。
指南还对急性关节炎、反复发作的急性关节炎、高尿酸血症和痛风性病变等病情给出了不同的诊疗方案。
饮食注意事项痛风患者的饮食十分重要，指南对痛风患者的饮食提出了以下建议：1.控制蛋白质摄入量：每日蛋白质摄入量应不超过1g/kg，主要以质量好的植物蛋白为主。
2.限制高含嘌呤食物：如动物肝脏、鱼肉、贝壳类食品等。
3.过度减肥应该避免：保持适当的体重可以降低痛风患者的尿酸水平，但是过度减肥可能会导致体内产生更多的尿酸，加重病情。
4.注意饮水量：保证每天充足的饮水量，有利于尿酸的排泄。
指南的制定标志着我国痛风治疗的规范化程度也在不断提高，为患者的诊疗提供了科学的依据。
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痛风急性发作诱因
饮酒Βιβλιοθήκη 出血高嘌呤饮食急性痛（感染）
创伤
药物
手术（术后3～5天） 放疗
中国痛风临床诊治指南分析 17
痛风性关节炎受累关节
跖趾关节 足背 踝 足跟
膝 腕 指 肘
中国痛风临床诊治指南分析 18
痛风性关节炎临床特点
• 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 • 第一跖趾关节多见， • 数日可自行缓解 • 反复发作，间期正常
中国痛风临床诊治指南分析
辅助检查 关节液检测
• 量－增多，外观－白色 • 细胞数－增多 • 结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞
噬或游离、针状、负性双折光
中国痛风临床诊治指南分析
痛风临床表现
中国痛风临床诊治指南分析
辅助检查
血－尿酸、相关血脂、血糖 尿－尿酸、PH值 关节液－鉴别晶体、炎性 组织学检查－尿酸盐结晶 X线－骨质破坏
中国痛风临床诊治指南分析
辅助检查
血尿酸
• 119-416umol/L（女性368） • 急性发作时也可正常 • 降至正常可减少关节炎发作
强化治疗 追求临床治愈
痛风临床诊疗指南（2013）解读
中国痛风临床诊治指南分析
提纲
背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则 进一步需要探讨的问题
中国痛风临床诊治指南分析
背景
发病率各地不一 常常出现误诊 治疗不规范 饮食治疗的误区 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚
中国痛风临床诊治指南分析
中国痛风临床诊治指南分析
痛风性关节炎
（Gouty arthritis)
• 痛风最常见的、最初的临床表现 • 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软 组织
中国痛风临床诊治指南分析
痛风性关节炎发病机制
尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎 性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏 死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨 溶解和软组织损伤→急性发作。
中国痛风临床诊治指南分2析、6、8三氧嘌呤
流行病学
亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高 尿酸血症的患病率为男件25.8％，女性15.0％， 有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血症患者发展 为痛风 （台湾1991～1992）
痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～ 1.33%（2004年南京）
肾脏病变：慢性尿酸盐肾病
急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石
中国痛风临床诊治指南分析
高尿酸血症的定义
高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。
这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可 沉积在组织中，造成痛风组织学改变。
晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 中国痛风临床诊治指南分析
痛风的发病机制
嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多
尿酸排泄减少
高尿酸血症
尿酸盐晶体沉积
痛风
中国痛风临床诊治指南分析
痛风－异质性的（heterogenous)疾病
高尿酸血症
痛风性急性关节炎
痛风石形成及慢性关节炎
中国痛风临床诊治指南分析
痛风的定义
持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和 状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、 关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组 织损伤，出现临床症状和体征
痛风的属性
代谢性疾病
Metabolic disease
风湿性疾病
Rheumatic disease
中国痛风临床诊治指南分析
高尿酸血症≠痛风
◆ 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风 ◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高
1/3急性发作时血尿酸不高 ◆ 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 ◆ 高尿酸血症—生化类型
痛风—临床疾病
中国痛风临床诊治指南分析
痛风病程分期
◆
无症状高尿酸血症期
急性发作期
间歇发作期
慢性痛风石病变期
中国痛风临床诊治指南分析
其他特点
非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显 增高老年女性甚至出现多关节炎。
高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出 现痛风石，20年后出现痛风石的比例为 55%。
骨关节炎患者，存在Heberden’s结节部位 出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示 对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关 注短期内出现痛风关节炎的风险。
中国痛风临床诊治指南分析
朱深银等，医药导报，2006 邵继红等. 疾病控制杂志, 2004
尿酸的产生
5-磷酸核糖+ATP
PRPS
1-焦磷酸-5-磷酸核糖
成从 头 合
腺苷酸
APRT
次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸
HGPRT
成补 救 合
腺嘌呤
次黄嘌呤
鸟嘌呤
XOR
降
8-羟基腺嘌呤 黄嘌呤
解
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤 尿酸
中国痛风临床诊治指南分析
痛风性关节炎临床特点
反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形
中国痛风临床诊治指南分析
痛风性肾病
痛风性肾病：
慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿， 逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质 血症发展为尿毒症。
急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增 高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少 尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合中成国酶痛风临床H诊G治P指R南T分析次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶
XOR 黄嘌呤氧化还原酶
APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶
血尿酸水平升高的原因
排出减少 合成增加 混合
成年人的 高尿酸血症
中国痛风临床诊治指南分析
排出减少占90％
无高尿酸血症无痛风
◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 ◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 ◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关
尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石， 患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。
中国痛风临床诊治指南分析
痛风发作间歇期与痛风石
痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高， 无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸 浓度，可减少和预防急性痛风发作。
痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软 骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮， 也常见拇跖、指腕、膝肘等处。