关节镜下自体肌腱移植重建前交叉韧带讲义

1 选定良好的移植腱：由于 重建后的ACL要经历塑形改 建与止点重建的过程，因此 导致移植物的力学强度会丧 失50%。BPB的抗张力强度 约2950N，单股股薄肌最大 负荷837N，单股半腱肌为 1060N.（目前还有如Moriya 法：即以髂胫束瓣包裹股薄 肌腱重建ACL ，股四头肌腱 重建ACL等）
临床表现

ACL断裂后患者可出现关节疼痛、肿胀、不稳 等症状，表现为不敢跳跃、不敢突然加速跑、 不能做急转和急停动作、容易反复扭伤等，同 时可继发半月板和软骨损伤，加速关节的退变。
诊断方法

ACL损伤最常用的诊断 方法有Lachman试验， 轴移试验，前抽屉试验 及MRI检查。ACL损伤 后MRI中ACL信号弥漫 性增高，其连续性中断 或形态异常。据报道 MRI诊断前交叉韧带撕 裂的准确率为70%-100%。
5 BPB的放置 膝关节屈曲90-110°， 插入导针通过胫骨和股 骨隧道BPB髌骨块上通 过丝线固定于导针针眼， 并向外拔出，由大腿前 外侧穿出。调节其张力
尽可能达到“等长重 建”。（一般移植物在
关节内的长度留足 25mm即可。）固定股 骨胫骨端界面螺钉。
6 术后处理
成功的ACL重建术取决于以下 四个方面的因素：

2 腘绳肌腱移植的优缺点：目 前临床上四股HT的应用最为普 遍，一般采用四股ST（半腱肌 腱），或者两股ST加两股GT （股薄肌肌腱）。四股ST的强 度为ACL的250%～300%,两股 ST加两股GT的强度为3560～ 4590N，弹性模量为807～ 954N/mm2,超过正常ACL的 250%,故理论上多股HT强度都 能满足ACL重建的要求。目前


ACL重建是稳定膝关节的主要手段，选择手术 重建的标准是：患者年纪较轻，损伤前运动水 平较高，强烈要求恢复伤前的运动水平和积极 要求进行手术重建的患者。对参加竞技性运动， 半月板撕裂的患者以及ACL缺损导致的慢性膝 关节不稳，也应进行交叉韧带重建。 ACL重建的主要目的：1 防止膝关节失稳，恢 复关节稳定性 2 防止失稳造成的骨关节炎

常用重建方法的优缺点

1 BPB的优缺点：BPB的中线强度可以达到 2300N，刚度可以达到620N/mm2，因此， BPB 移植足以使膝关节的稳定性得到恢复。 Buss 等通过组织学检查发现，BPB移植重建 ACL 后，移植物组织细胞能够产生坚韧致密 的胶原纤维，进而提高移植物的抗牵拉能力。 Noyes 等的生物力学试验表明，BPB 能够承 受1.75 倍的十字韧带的断裂应力。
的定位是重建手术的关键步骤
3 移植腱良好的固定技术

常用的固定方法有界面螺 钉，嵌压固定法，栓桩法， 齿压法等。上述各种方法 使用正确，均可获得可靠 的固定。
4 术后康复的功能锻炼
术后康复原则 术后伸直位膝关节支具保护固定；早期膝关节 直抬腿肌力及关节屈伸活动度练习；术后２个 月内关节活动度恢复正常，同时行肌肉力量训 练；３—６个月以静蹲等肌力练习为主；６个 月后逐渐恢复一般运动；１年后可恢复体育训 练。
解剖和生物力学
ACL起于胫骨髁间隆起 的前方，斜向后上外方， 附于股骨外侧髁的内侧 面。ACL长度37-41mm, 宽度10-12mm。 一般认为，ACL有两束， 分别为前内侧(AM)束和后 外侧(PL)束。




两束的解剖学分界取决 于膝关节屈曲一伸展时 ACL总的张力模式。 膝关节屈曲时AM束为 拉紧状态，伸展时PL束 为拉紧状态。 AM束限制膝关节的 前后移动，而PL束限制 膝关节的旋转运动。

正常的ACL强度（材料或 结构所能承受的最大应力 而不发生断裂的应力极限） 为1725-2160N, 弹性模量 （材料或结构在一定应力 下发生形变的比列常数） 为240N/ｍｍ２。ACL受力 一般为445N,运动时为5001000N.

研究发现，ACL损伤后 很难自行修复，这与其 他韧带（如膝内侧副韧 带）大不相同,ACL内部 细胞的纤维软骨性表现 是其断裂后愈合不良的 主要原因。

BPB由于具有良好的生物力学特性，两端骨块 在骨隧道内可形成可靠的骨-骨愈合界面，长 期随访显示了良好的效果，从而被广泛使用。 所以，BPB曾被认为是ACL自体移植物的“金 标准”。


BPB重建ACL的缺点和并发症：骨块通过胫 骨隧道后口和和后关节腔拐弯处再进入股骨隧 道时比较困难。术后易于并发髌股关节骨关节 炎，髌腱挛缩，脂肪垫纤维化，髌骨骨折，髌 前跪行疼痛，韧带损伤；供区病变造成伸膝装 置损伤，髌前疼痛,此外手术切口位于膝前活 动区且切口较大。影响青少年骨骺发育等问题。 因此一些学者越来越推崇采用股四头肌腱和 四股腘绳肌腱等作为移植的材料。
关节镜下自体肌腱移植 重建前交叉韧带
伍岳
背

景



前交叉韧带（ACL）损伤是 当今膝关节外科研究的热点 之一。 据统计，美国每年每1000位 职业人员中就有2人发生严重 的膝关节韧带损伤。其中 ACL和内侧副韧带（MCL)的 撕裂约占90％(每年约150 000人发生ACL撕裂．约95 000人发生MCL撕裂，此外， 约50 000人 ACL和MCL同时损伤)。


4 建立骨隧道： （1）胫骨隧道的关节内开口 距PCL 胫骨附着点前缘67mm，其中心点位于ACL残 端的中心，靠近胫骨髁间嵴 内侧凹陷处。 （2）股骨隧道:膝关节屈曲 70°，沿胫骨隧道插入导针 直至髁间窝外侧壁。股骨隧 道其深度应较所需深度多 5mm。

股骨骨隧道的定位钻取与修整
来自百度文库



关节镜下重建交叉韧带 具有定位准确，固定可 靠，损伤小，基本保持 关节囊的完整等优势， 是传统手术方法所不可 比拟的，成为治疗的首 选方法。 目前最常用于ACL重建 的自体材料有骨-髌腱骨和四股腘绳肌腱。
手术步骤(以BPB移植重建为例)

1 术前准备 2 髌韧带的切取：一般 纵行切取髌腱1/3，腱宽 9-10mm, 胫骨结节骨块 35*（9-10）*8mm, 髌 骨骨块25*（9-10） *6mm。 3 关节镜探查和清理病 变
胫骨隧道的定位钻取

2 移植腱的准确定位(骨道的位 置): 关节镜下重建ACL时，通过定 位器及导针准确地确定重建点。 胫骨隧道内口中点：（重建点） 位于胫骨髁间棘前内缘前交叉 韧带后方7mm处。

股骨隧道内口中点：位于髁间 窝外侧壁从前到7mm，右膝为 11点，左膝为1点处。在关节 内这两点是不变的。股骨隧道