胫腓骨骨折诊疗方案

国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目

重点病种临床诊疗方案

重庆市万州区中医院骨伤科

胫腓骨干骨折

胫腓骨干骨折（fracture of shaft of tibia and fibula）是指胫骨结节、腓骨小头以下至内、外踝以上的骨折。其中以胫腓骨双骨折最多，单纯胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折少见。本病在全身长骨骨折中发生率较高，约占全身骨折的13.7%，各年龄组均可发生，以青壮年和10岁以下儿童多见。

一、诊断

本病参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医骨伤科病证诊断疗效标准》（ZY／T001．1～001．9—94）进行诊断。

（一）诊断依据

1、病史：具有外伤史。

2、症状体征：局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，局部可及骨擦感、异

常活动，功能丧失。上1／3骨折可引起血管、神经损伤。

3、影像学检查：X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

（二）诊断分型

我院采用AO(Muller 1990)骨折分类，将胫腓骨骨干骨折分为A、B、C、三型，其中每一种分型之下又包括三个亚型。

A型=简单骨折

A1：简单骨折,螺旋形

A2：简单骨折,斜形(>30°)

A3：简单骨折,横断(<30°)

B型=蝶型骨折

B1：蝶形骨折,螺旋蝶形

B2：蝶形骨折,弯曲蝶形

B3：蝶形骨折,粉碎蝶形

C型=复杂骨折

C1：复杂骨折,螺旋形

C2：复杂骨折,多段

C3：复杂骨折,无规律

（三）证候分类

1、胫腓骨上段骨折：小腿上段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨上1／3处。

2、胫腓骨中段骨折：小腿中段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨中１／3处。

3、胫腓骨下段骨折：小腿下段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨下1／3处。

（四）分期

根据病程可以分为早、中、晚三期。

早期：伤后1—2周内。

中期：伤后3—4周左右。

晚期：伤后4周以上。

二、治疗

（一）治疗原则

胫腓骨骨折的治疗，主要是恢复小腿长度、对线及负重功能。因此，应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角畸形和旋转移位，应予以完全纠正，避免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例患肢与对侧健肢等长可稍放宽外，成人应注意恢复患肢与对侧健肢的长度和生理弧度，患者短缩不多于1cm,畸形弧度不超过10°，两骨折端对位至少应在2/3以上。

（二）治疗方案

1、传统手法复位外固定

适应症：稳定的横型或短斜行骨折，或经手法整复后予以夹板或石膏固定，对不稳定的长斜行或螺旋形骨折可行跟骨牵引，对位对线满意，4-6周后拔出跟骨牵引，更换石膏固定。

2、现代中医手术治疗

适应症：1）闭合性骨折手法整复失败；2）合并神经血管损伤；3）开放性骨折；4）骨缺损；5）胫骨干中段粉碎性骨折及胫骨多段骨折；6）筋膜间隙综合症，须做减压；7）伴有肢体多处骨折；8）陈旧性骨折畸形愈合或骨折不连接。

（三）治疗方法

1、闭合性骨折的治疗

（1）手法复位

1）平卧复位法：局麻、腰麻或硬膜外麻醉下，患者仰卧，膝关节屈曲300-400，一助手站于患肢外上方，用肘关节套住患膝腘窝部，另一助手站在患肢足部远侧，一手握住前足，一手把持踝部，沿胫骨长轴作对抗牵引3-5分

钟，矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，则术者两手拇指放在远端前侧，其余四指环抱小腿后侧，在维持牵引下，近端牵引之助手将近端向后按压，术者两手四指端提远端向前，使之对位；如仍有左右侧移位，可同时推近端向外，拉远端向内，一般即可复位。螺旋、斜形骨折时，远端易向外侧移位，术者可用拇指置于远侧端前外方，挤压胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤，其余四指置于近端内侧，向外用力提位，并嘱把持足部牵引的助手，将远端稍稍内旋，可使完全对位，然后，在维持牵引下，术者两手握骨折处，嘱助手徐徐摇摆骨折远端，使骨折端紧密相插，最后以拇指和食指沿胫骨嵴及内侧面来回触摸骨折部，检查对线位情况。

2）小腿下垂复位法：患者仰卧长条桌上，利用桌缘与一助手之牵引进行骨折复位，术者两手于骨折处，先矫正前后移位然后再矫正侧方移位，诸手法同上法。

（2）固定方法

1）夹板固定：胫腓骨骨折采用五块夹板固定。外、后、内侧各1块，前侧板2块，并根据骨折端复位前移位的方向及其倾向性而放置适当的固定垫。斜形骨折在骨折远端的前外侧（相当于胫腓骨之间）放置分骨垫，分骨垫的上缘平骨折线，然后在骨折部位的内侧及小腿外侧的上下端各放一纸垫，横断骨折达到解剖复位的，不用分骨垫；如未达到解剖对位，一般近端易向内，远端易向外，故可将内侧纸垫放在向内移位的骨折近断端，分骨垫放在远端的前外侧。放好纸垫后，用胶布贴好，再放置夹板。

上1/3骨折时，膝关节置于屈曲400-800位，夹板下达内、外踝上4厘米，内、外侧夹板上超膝关节10厘米；胫骨嵴两侧放置两块前侧板，外前侧板正压在分骨垫上。两块前侧板上端平胫骨内、外两髁；后侧板的上端超过腘窝部，

在股骨下端作超膝关节固定。

中1/3骨折时，外侧板下平外踝，上达胫骨外髁上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内髁上缘；后侧板下端抵于跟骨结节上缘，上达腘窝下2厘米，以不妨碍膝关节屈曲900为宜。两前侧板下达踝关节上缘，上平胫骨结节。

下1/3骨折时，内外侧板上达胫骨内、外髁平面，下平齐足底，后侧板上达腘窝下2厘米，下抵踝跟骨结节上缘，两前侧板与中1/3相同。

将夹板放好后，用布带先扎好中间2道，后捆前端。抬高患肢以利消肿，可搁在枕头上或搁腿架上。下1/3骨折的内、外侧板的足跟下方作超踝关节结扎固定。作夹板固定时，腓骨小头处应以棉垫保护，避免夹板直接压迫腓骨小头引进腓总神经麻痹。并注意松紧度适当，既要防止消肿后外固定松动而致骨折重新移位，也要防止夹板过紧而妨碍患肢血运或造成压疮。并应抬高患肢于中立位，膝关节屈曲200-300。每天注意调整布带的松紧度，检查夹板、固定垫有无移位，加垫处或骨突处有无受压而产生持续性疼痛。

2）持续牵引：对于患肢严重肿胀或有皮肤挫伤不宜立即作夹板固定，或粉碎、斜形及螺旋骨折等不稳定骨折，可在局部麻醉或无菌操作下，行跟骨牵引。穿克氏针或斯氏针时，跟骨外侧比内侧高1厘米（约150斜角），因垂直牵引时，150斜角变为平行，使足跟轻度内翻的力量向上传导集中在骨折部，骨折对位更稳定，并可恢复小腿的生理弧度。牵引重量一般为3-5kg。牵引后48小时内折X线照片检查骨折对位情况。重叠移位纠正后，适当减少牵引重量，以防过牵，尤其是中、下1/3及粉碎骨折者。若患肢严重肿胀，或大量水泡、广泛皮肤擦伤及开放骨折伤口较大者，则不宜夹板固定，以免造成压疮或感染，可暂时采用跟骨牵引，待消肿后再加或单独用夹板固定；或先用石膏托固定，待肿消或伤口愈合后改用夹板固定。残余移位，可用手法或通过调整牵