居民基本药物制度认知与评价调查表

国家基本药物制度认知与评价调查表

(居民问卷)

尊敬的先生/女士:

您好!我们是来自某单位的调研团队,调查目的在于了解您对国家基本药物制度的认知与评价,以期为基本药物制度的完善提供资料和指导。答案没有对错之分,只需如实作答即可。所选答案或所填数字请您填写在每题前面的[ ]内。我们向您承诺：您填写的所有信息我们会严格为您保密，决不会向外界透露。感谢您的合作！祝您身体健康,工作顺利!

市区/县社区/镇

一、基本情况

[ ] 1.性别：①男②女

[ ] 2.年龄岁

[ ] 3.婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶⑤其他

[ ] 4学历：①大专及以上②高中③初中④小学及以下

[ ] 5.您家住在哪里：①街道②与街道相邻的村③不与街道相邻的村[ ] 6.您一般在什么地方买药：①医院②村卫生室③药房

[ ] 7.您留心过医院或村卫生室外面的公示信息吗:

①看到且咨询过②看到但不了解③没注意

二、基本药物认知与评价情况

[ ] 1.您是否听说过国家基本药物制度:①听说过②从未听说过

[ ] 若听说过,信息来源途径是:

①医生介绍②医院或村卫生室的公示信息③媒体宣传④其他

[ ] 2.您是否赞同基本药物制度的实行:

①赞同②不赞同③无所谓

[ ] 3.您是否知道基本药物纳入医保报销范围,且报销比例要高于非基本药物：

①知道纳入了医保范围,也知道报销比例高于非基本药物

②知道纳入了医保范围,不知道报销比例高于非基本药物

③都不知道

[ ] 4.您会主动向医生咨询基本药物的信息吗：①会②不会③无所谓[ ] 5.您会对照基本药物目录来检查医生开的处方吗：

①经常会②偶尔会③从来不会

[ ] 6.当您发现医生能用基本药物却用了非基本药物时，您会：

①向医院投诉②要求医生解释③无所谓

[ ] 7.您是否赞同将社区卫生机构的药物全部列为基本药物：

①赞同②不赞同③无所谓

[ ] 8.基本药物制度实施后,您的就诊总费用：

①有所增加②无明显变化③有所减少

[ ] 9.基本药物制度实施后,您的药品费用：

①有所增加②无明显变化③有所减少

[ ] 10.基本药物制度实施后,您对医生开处方和药品的信任度：

①有所提高②无明显变化③有所下降

[ ] 11.您觉得医生的诊疗态度比基本药物制度实施前：

①有所提高②无明显变化③有所下降

[ ] 12.您觉得基本药物制度实施后，医院的医疗质量：

①有所提高②无明显变化③有所下降

[ ] 13.若您的习惯用药为某种非基本药物，您愿意换为疗效基本相同价格相对较低的基本药物吗：①愿意②不愿意③不确定

[ ] 14.您对目前的看病总费用的满意度是：

①很满意②较满意③一般④不满意

[ ] 15.您对目前的药品费用的满意度是：

①很满意②较满意③一般④不满意

[ ] 16.您认为目前的基本药物治疗效果怎么样：

①很好②较好③一般④不好

17. 您对本镇实施基本药物制度有什么建议？

非常感谢您对本次调查的支持！

调查员签名：

调查日期：年月日