多米诺骨牌理论-安全生产

锁导致事故发生
（2）多因致果型
多种各自独立的原因在同一时间共同导 致事故的发生
b
a
c
事故
e
d
（3）复合型
某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故单纯集中型或单纯连锁型较少，事故的发生多为复 合型
操作工滑倒了，头磕在泵上，导致死亡
1 死亡
操作工滑倒了，摔断了胳膊
29 轻伤
操作工滑了一下，扭伤了脚踝
工作流程和制度控制 监督控制
控制 措施
常用的控制与管理措施主要有：思想政治工作、目标激励、教育、 培训、奖励、惩罚、通报、公示、说服教育、献身说法、说服帮 教、案例启发、家属参与、企业文化、管理者以身作则等
这部分人存在侥幸心理、凭经验、过高估计自己能力、 麻脾大意、冒险蛮干，当遇到麻烦事、难事、赶时间、 赶任务或单独作业时而实施“违章”作业
技术不熟、能力不够，造成判断失误；受情绪、环境的 影响，使之精力不集中，疏忽、遗漏等造成失误；疲劳 操作，判断能力下降使得动作的准确性、灵活性下降而 造成失误
自我行为控制
M
P
H
D
A
海因里希的多米诺骨牌理论，认为事故的发生是一连串事件，按照一定顺序互为因果依次发
生的结果
M——人体本身
P ——按人的意志进行的动作（人为过失）
H ——人的不安全行为和物的不安全状态引起的
危险
D ——事故
A ——受到伤害
（1）连锁型
一个因素促成下一因素发生，下一因素
a
b
c
d
e
事故
又促成再下一因素，彼此互为因果，连
不知型 不知所以型 明知故犯型
失误型
由于教育培训不到位或相关规章制度、操作规程不完善， 实施违章行为的当事人不知道其行为是违章。这部分人主 要是新职工、青年职工、农民工、临时工和转岗人员等
知其然，不知其所以然。虽然“违章”人员知道有规章制 度、操作规程，但不懂违章作业带来的严重性。技术不熟、 能力不够，他们主要是新员工和整体素质较差的员工
300 急救事故
员工踩到润滑油，滑了一下 但没有摔倒
泵旁边泄露润滑油 未及时清理
3000 险肇பைடு நூலகம்故
30000 不安全行为、不安全状态
要预防死亡重伤害事故，必须预 防轻伤害事故；预防轻伤害事故， 必须预防无伤害无惊事故；预防 无伤害无惊事故，必须消除日常 不安全行为和不安全状态；而能 否消除日常不安全行为和不安全 状态，则取决于日常管理是否到 位，也就是我们常说的细节管理， 这是作为预防死亡重伤害事故的 最重要的基础工作