儿科入院记录示例

儿科入院记录示例

入院记录

姓名: 王××出生地: 山东省济南市

性别: 男入院日期: 2010-01-12，9：10

年龄: 2岁记录日期: 2010-01-12，11：10

民族: 汉族病史陈述者: 患者父母

家长姓名：王××联系方式: 电话 1234567 主诉: 咳嗽3天，发热，气喘l天。

现病史: 患儿于入院前3天，夜间开窗睡眠受凉，晨起流清水样鼻涕，轻微咳嗽，不愿进食。曾给“红霉素”口服,症状未见好转,咳嗽加重,为连续干咳。来院前l天，患儿出现发热伴气喘，体温37.8～38.5℃，有时高达39℃。呼吸急促，喉中有痰鸣。无异物吸人及突然呛咳史，无呕吐及腹泻。在社区医院肌注“青霉素”及服退热片，症状仍不减轻，气喘加重，口唇青紫，故转来我院诊治。患儿发病以来，食欲明显减退，精神差，睡眠尚可，大小便正常。

既往史: 出生7个月前健康,未患过任何疾病。7个月后经常受凉后发热咳嗽。9个月时患过“支气管炎”，1l个月时又患“支气管炎”，均住儿童医院治疗,痊愈出院。未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病,无传染病接触史。出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。

个人史: 患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出声时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。出生时体重3 千克。生后第3天出现黄疸，8天后消退。新生儿期健康。母乳喂养，l1个月添加牛奶，l

岁断母奶喂普通饭，每天l个鸡蛋，吃莱很少。未服用过鱼肝油、钙片及维生索D胶丸。患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，l1个月会站，l岁6个月能独立行走。10个月会叫爸、妈，现能说简单话语。l岁时前囟闭合。

家族史: 父母健康，非近亲婚配。无遗传病史。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条件一般。

体格检查

T39.3℃ P130次/分 R40次/分 BP未测体重12kg 发育中等，营养一般,神志清楚，精神不振，眼球转动灵活。急性病容，面部潮红，呼吸急促，鼻翼轻度扇动，口周无发绀。皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。皮肤弹性好，皮下脂肪lcm。双侧颌下可触及1～2个花生米大小的淋巴结，活动度大，质地软，无触痛。腋下及腹股沟等表浅淋巴结未触及。头颅大小正常，方颅，头发干黄，较稀疏，可见枕后秃发，前囟已闭合。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应存在。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物，听力正常。口腔粘膜光滑，未见疱疹及溃疡。出牙12颗,无龋牙。咽部充血，扁桃体Ⅰ°肿大，无分泌物和伪膜，无声音嘶哑，悬雍垂居中。颈部对称，软，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，可见串珠肋、郝氏沟，胸骨略隆起，无三凹征。两侧呼吸运动对称，呼吸较快，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。两肺叩诊音稍浊，均闻及散在的中小湿罗音，以肺底部为甚。心前区无隆起，心尖波动在左侧第五肋间锁骨中线上，搏动范围约2.5cm，较强。心前区无震颤，心率130次/分，心音有力，律整，心尖部可闻及2/6柔和的收缩期杂音，不传导，未听到心包摩擦音，A2>P2。腹稍膨隆，两侧对称，未见胃

肠蠕动波，脐部无膨出。腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，腹水征(一)。肝于右肋缘下触及1.5cm，剑下lcm，边锐、质软，无触痛及叩击痛。脾未触及。肠鸣音正常。直肠肛门无异常。男性外生殖器，双侧睾丸已降入阴囊中。脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，未见杵状指(趾)。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2010-01-12 血常规 Hb 130g/L，RBC 4.6×1012/L，WBC 15

×109/L， N 0.75，L 0.22，M 0.03。

2010-01-12 胸片两肺中、下野有小片状和斑点状阴影分布，右肺为甚。

初步诊断：1、支气管肺炎

2、佝偻病（恢复期）

张××