综述腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展
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・综述・
腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展
林子晶,何纪恩,刘瑞廷(编译),车向明(审校)
[摘要]近年来,腹腔镜下胃癌根治性切除得到了越来越多的应用。与传统的开放手术相比,腹腔镜下手术有着诸多优点[1]:创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕小等。由于腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜器械的开发与改进,使得胃切除并淋巴结清扫(D
2
)可以被腹腔镜所完成。由于评估腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)技术有一定困难,并且对于其优势以及肿瘤学可行性的研究还很少,所以LADG作为胃癌的标准治疗方法仍然存在争议。为了阐明这种治疗方法的形势和相关问题,我们回顾了有关LADG并淋巴结清除术治疗胃癌的文献。
[关键词]腹腔镜;胃癌;淋巴结清除术
[中图分类号]R73512 [文献标识码] A [文章编号]1681-102X(2007)05-0348-04
与传统的开放手术相比,腹腔镜下手术有着诸
多优点:创伤小、痛苦少、恢复快、腹壁瘢痕小等。由于腹腔镜技术的日益成熟以及腹腔镜器械的开发与改进,使得胃切除并淋巴结清扫(D
2)可以被腹腔镜所完成[1]。由于评估腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)技术有一定困难,并且对于其优势以及肿瘤学可行性的研究还很少,所以LADG作为胃癌的标准治疗方法仍然存在争议。本文就腹腔镜下胃癌根治性切除研究进展做一综述。
1适应证
111 早期胃癌(EGC)早期胃癌[2]中黏膜癌约有2%~5%、黏膜下癌约有11%~20%的淋巴转移率[3]。虽然已经有许多关于早期胃癌淋巴转移的研究,但早期胃癌[3]有无淋巴转移的临床病理特征仍然存在争议。Ono等发现直径<3cm且没有溃疡的早期分化型黏膜癌病人极少发生淋巴转移。Omote等报道:直径<3cm且黏膜下侵袭不超过300μm的黏膜下癌极少发生淋巴转移。Oizumi等发现直径<1cm的黏膜下癌极少发生淋巴转移。
LADG有三种腹腔镜下淋巴结清除术式:胃周
淋巴结清除术(D
1+α),额外增加肝总动脉旁淋巴
结清除术(D
1+β),标准淋巴结清除术(D2)。在日本,依照日本胃癌协会的治疗指南,淋巴结清除术式的选择通常是基于胃癌术前临床分期。Yasuda等
推荐D
1
+α淋巴结清除术用于病理学检查测量直
径在1~4cm的黏膜下癌。Hyung等提出D
2
式适于那些直径>215cm的分化型黏膜下癌以及直径作者单位:710061陕西西安,西安交通大学医学院第一附属医院普通外科大于115cm的未分化型黏膜下癌。日本胃癌协会
已经制定了早期胃癌选择最佳治疗方法的指导方针:D
1+α适用于没有经内镜胃黏膜切除术(EMR)手术指征的黏膜癌以及直径小于115cm的分化型
黏膜下癌;D
1
+β适用于其他术前没有淋巴转移(N0)的黏膜下癌和直径>210cm并且术前已有胃
周淋巴转移的早期胃癌;D
2
式适用于直径大于210
cm并且伴随N
1
淋巴结转移的胃癌。
随着接受EMR的早期胃癌病人数的增多,术后复发所导致的需要再做胃切除术的病人也越来越多。Korenaga等报道:在EMR术后需要再做胃切除术的早期胃癌病人中55%是黏膜下癌。LADG作为行EMR术后胃癌复发的治疗方法是非常有效的。一种新的治疗理念已经被引入,即检查可能发生淋巴转移的早期胃癌病人哨兵淋巴结的位置及活检。哨兵淋巴结活检所见用于指导腹腔镜下淋巴结清除术。
112 进展期胃癌(AGC)进展期胃癌行淋巴结清除术的手术范围目前仍然有争议。在一些亚洲国
家,D
2
式常规地被用于进展期胃癌的淋巴结清除。
许多医疗机构中腹腔镜下D
2淋巴结清除术的技术最近得到了发展。日本内镜外科协会(JSES)开展
了一项全国性调查得出:日本2003年中镜下D
2
淋巴结清除术已经占到了10%。
进展期胃癌在术后常常通过腹膜播散和血行转
移不断复发。但是,在CO
2
气腹下行腹腔镜手术对进展期胃癌的进展和复发控制的效果目前仍不得而知。Park等通过临床病理学发现,无淋巴结转移(N0)的以及局限于固有肌层的胃癌在行LADG术后有着良好的预后。最近日本和意大利有许多关于
进展期胃癌(T
2N
)LADG术后有着良好长期效果的
报道。
2技术
211 LADG1994年,Kitano[4]首先报道了针对EGC的LADG伴D
1
淋巴结清除术。因为腹腔镜胃切除术只需要一个极小的剖腹术来从腹腔中取出标本,以毕Ⅰ式胃切除重建。原始的操作过程步骤如
下:(1)腹腔镜下切除和结扎主要的血管并行D
1+
α淋巴结清除术,至胃完全游离出来;(2)在5cm长的剖腹口下以胃十二指肠吻合术为标准切除远端2/3的胃。LADG术由于微创和疗效可靠而变得越来越受到瞩目,同时其他针对胃癌的腹腔镜手术也得到了发展。在日本根据早期胃癌的位置来选择开展腹腔镜下近端胃切除术(LAPG)和全胃切除术(LATG)已经有一段时间。此外,腹腔镜下保留幽门的胃切除术和保留迷走神经的腹腔镜下胃切除术都是功能保留性胃切除术。早期胃癌的LATG伴D2淋巴结清除术已经被报道,而腹腔镜下全胃切除术也逐渐变得越来越流行。
212 手辅助的腹腔镜下胃切除术腹腔镜外科手术技术上的难点为缺乏触觉和器械活动受到限制。因此,手辅助的技术开始得到了发展并且已经在以下手术中参与其中:早期胃癌的LADG、LAPG或LATG伴淋巴结清除术。目前手辅助下腹腔镜胃切除术效果的评估性研究还很少。Kim等[5]比较了手辅助下的LADG胃切除术和开放的远端胃切除术(ODG),得出了这样的结论:手辅助的腹腔镜胃切除术也许是外科医生获得腹腔镜胃切除术手术经验的一个极好的学习机会。
213 其他技术为了使完成LADG更加安全, Hyung等报道了在行LADG时利用内镜夹和腹腔镜超声波来定位肿瘤的位置。Usui等指出在行LADG 之前用三维计算机血管造影术来了解血管丛的情况是非常重要的。此外,Takiguchi等强调了在外科手术时扩大淋巴结清除术手术范围时通过三维计算机断层摄影来进行导航的重要性。
3评估
311 LADG的短期效果在CO2气腹下腹腔镜手术是依靠长镊和凝固剪来完成的。由于术中最低程度的创伤而被全世界所接受。虽然腹腔镜手术进行时可以通过监视器清楚地放大手术视野,但这里所见到的是既不同于触觉也不同于现实的3-D内部结构的视野。因此,在学习完成LADG以及其他腹腔镜外科手术时首先应该确保这些操作能被安全地完成。
技术上的可行性和手术应激都以手术学上的证据被评估,包括手术时间和失血量。目前已有7组回顾性病例对照研究和2组随机法控制研究LADG
与开放性远端胃切除术。以上9组研究中的5组均是有关LADG伴腹腔镜下D
1
+α/β淋巴结清除术,
而其他三组研究则是关于LADG伴D
2
淋巴结清除术。LADG手术的平均时间为130~320min,9组中的4组提示LADG的手术时间要比ODG长大约50 min。LADG手术的平均出血量为60~237g,9组中的7组提示LADG的出血量要小于ODG。在6份有关LADG手术效果的报告中,分别的平均手术时间为150~330min,术中出血量为200~345g。这些研究结果表明,比起ODG来,LADG有着较长的手术时间和较少的术中出血。
312 手术并发症LADG技术上的困难影响到中转开腹手术和产生手术并发症的几率。大多数有关LADG并发症的文章是在开展病例对照研究和病例组研究后得出的。15组研究中有5组报道了中转开腹手术。手术方式转换的几率为213%~25%,而转换的主要原因是肿瘤广阔的转移,并不是手术中出现并发症。
通过JSES的调查,LADG术中和术后发生并发症的几率为210%~12%。最常见的术中和术后并发症为出血以及吻合口问题。有趣的是,LADG伴
D
1
+α与LADG伴D
2
在术中并发症发生几率上并
没有明显差异。通常,LADG伴D
1
+α淋巴结清除术被认为是最初的学习过程,当外科医生获得更多
经验后,LADG伴D
2淋巴结清除术发生术中并发症的几率可能会下降。在这些回顾性研究中,LADG 和ODG平均的发病率为1011%和1611%。相反,在14组研究中都指出LADG的死亡率为0。只有一例LADG术后病人死于成人呼吸窘迫综合征。
目前只有两组有关LADG与ODG术中并发症比较的随机化临床试验。Kitano等[6]报道LADG和ODG在治疗早期胃癌的发病率和死亡率上几乎是没有差别的。Huscher等[7]完成一个随机临床试验,在比较LADG与ODG治疗早期胃癌与进展期胃癌的发病率与死亡率之后得出了二者几乎相同的结论。以上这些结论都提示了LADG在治疗胃癌上技