病历质量检查制度完整版
病历检查规章制度怎么写
病历检查规章制度怎么写一、检查目的病历是医疗机构进行医疗活动的基本资料和重要依据，而医疗质量的好坏与否直接关系到医疗机构的声誉和患者的健康。
为了规范病历的填写和保存，提高病历质量，在此制定本规章制度。
二、检查范围本规章制度适用于所有医疗机构的医务人员，具体包括医生、护士、技师等所有与病历处理有关的人员。
三、检查内容1. 病历的填写要求（1）病历的书写应清晰、端正，文字要规范、准确，不得有涂改。
（2）患者的个人资料应填写完整，包括姓名、性别、年龄、地址、联系方式等。
（3）患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容应详细填写，体温、脉搏等生命体征应有规范的记录。
（4）医生应当亲自填写病历，不得委托其他人员代为填写，填写者需在病历上签名，并注明填写日期。
2. 病历的保存要求（1）病历应按患者的档案号进行编号归档，确保档案的完整性和安全性。
（2）病历应妥善保存，避免遗失和损坏，可采用电子病历的形式保存，但必须保证信息的真实性和完整性。
（3）病历的保密性要求严格，不得随意泄露患者的个人隐私信息。
3. 病历的审核要求（1）医院应设立病历审核岗位，负责对病历的填写进行定期审核，以保证病历的质量和准确性。
（2）审核人员应对病历中的各项内容进行逐一核实，如发现错误或不完整的地方应及时通知填写者进行修改。
4. 病历的使用要求（1）医疗机构的医务人员在诊疗过程中应根据患者病情对病历进行及时记录和更新，以保证信息的准确性和完整性。
（2）在病历的使用过程中，应及时对患者的病情和治疗方案进行调整，不得因为病历中的信息不准确或不完整而影响患者的治疗进程。
5. 病历的归档和销毁要求（1）医疗机构应建立完善的病历归档系统，对已完成的病历进行分类整理和归档，确保病历的存档安全和便捷。
（2）病历的存档周期应按照医疗机构的规定进行，到期后应按照规定程序进行销毁处理，避免信息泄漏和安全隐患。
四、检查措施为了保证病历的质量和完整性，医疗机构应制定相应的检查措施和监督机制，具体包括：1. 建立病历检查专门组织，负责对医院内各科室的病历进行定期抽查和检查，发现问题及时处理。
医院病历书写质量检查制度
医院病历书写质量检查制度
根据卫健委制定的《病历书写基本规范》要求，现制定我院病历书写质量评价标准和监督检查规定，目的是规范医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，避免医患纠纷，保护医患双方合法权益，最终保障医疗安全，具体规定如下：
一、坚持医务科督查与科室自检相结合的办法考评。
要求医生、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录。
书写病历的医生及护士应经常对照质量评分标准进行自我检查。
二、科室内由科主任、高年资医生、护士长组成科室病历质控小组，随时对病历进行检查，发现问题，及时纠正。
三、医务科每个月组织一次全院病历检查。
四、检查工作由医务科主持，人员由临床科室各派一人，原则上是科主任参加，如果科主任有事可以指派本科医师参加；此外每次检查病历时，病案室配合抽取病历。
五、病历检查方法为：病历由医务科从病案室抽取，每次每个医生的病历都要检查；各科室不能检查本科室病历，其余可随机抽取，每份病历均需按照《病历书写质量评价标准》逐项全面检查并评分，不得漏项。
六、病历检查人员要本着对医生负责的态度认真检查，严格按照《病历书写质量评价标准》评分，查完后签署名字和日期。
七、医务科将最终检查结果进行记录，汇总意见后上报院领导，对于不符合规定的病历给予处罚。
病历质量检查制度+(√)
病历质量检查制度（√）病历质量检查制度为了加强病历质量管理～经医院医疗质量管理小组讨论～医院决定～制定我院病历质量检查制度及有关细则。
一、每月一次住院病历质量抽查.1、由院长或业务副院长带队～采取夜查房或其它相关形式进行检查～医疗质量管理小组成员轮流参加抽查病历工作。
2、每次抽查科室或病区的病历每个医生一份。
3、确立重点检查项目，详见“细则”，。
二、每季度一次出院病案质量检查。
1、由院长、业务副院长领导～医疗质量管理小组组织～委员会全体成员负责检查评审。
2、每季度检查科室或病区的病历5—10份~作为科室或病区甲级病历率?90％～丙级病历为0的达标依据.3、医疗质量管理小组负责将检查结果上报医院～作为本季度奖金分配的依据之一。
三、全年度病历质量评比。
1、由院长、业务副院长领导~医疗质量管理小组负责组织～小组全体成员参加。
2、每年11—12月份进行评比,第四季度不再另行检查,。
3、优秀病历的评比方法：由住院医师自选本年度病历两份～委员会同时抽查1或者份相结合的方法分别评审～计算总分～其平均分值作为评比优秀病历的依据.4、科室或病区病历质量检查方法：每科室或病区随机检查5—10份出院病历~要求科室或病区甲级病历？90％~丙级病历为0.5、年度评比结果上报医院～给予个人及科室适当的奖惩.四、本制度所定的月、季、年度病历质量检查的结果～将进入个人“业务技术档案”~作为衡量专业技术水平、评定专业技术职称的依据之一.下面是赠送的保安部制度范本,不需要的可以编辑删除!!!!谢谢！保安部工作制度一、认真贯彻党的路线、方针政策和国家的法津法觃,按照＃#＃＃年度目标的要求,做好＃＃#＃的安全保卫工作,保护全体人员和公私财物的安全,保持＃＃#＃正常的经营秩序和工作秩序。
二、做好消防安全工作,认真贯彻“预防为主"的方针，教育提高全体人员的消防意识和防火知识,配备、配齐＃#＃＃各个楼层的消防器材，管好用好各种电器设备,确保＃#＃＃各通道畅通，严防各种灾害事故的发生.三、严格贯彻值班、巡检制度,按时上岗、到岗，加经对重要设备和重点部位的管理，防止和打击盗窃等各种犯罪活劢，确保＃###内外安全. 四、、加强保安队部建设,努力学习业务知识，认真贯彻法律法觃，不断提高全体保安人员的思想素质和业务水平,勤奋工作,秉公执法，建设一支思想作风过硬和业务素质精良的保安队伍.11、保持监控室和值班室的清洁干净,天天打扫,窗明地净。
病历质量管理制度
病历质量管理制度
1、医院定期进行病历检查，重点检查书写规范、及时完成、及时打印、及时修改、及时审签，检查报告质量、诊断符合率、用药与检查的合理性；专人负责病历的终末质量检查，重点查内容质量，查核心制度规范执行地、对危死亡及疑难重患者病历重点监控。
检查中发现的问题，及时反馈给有关人员和科主任。
对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“整改通知书”，限时整改并按有关规定处理。
2、科室由主治以上医师担任质控员，质控员应熟练掌握医疗文书书写标准，对本科文书时行全面质量控制。
3、病案室负责出院病历及时归档及完整性检查，有缺陷的病历登记在案并通知责任人及时予以修正。
4、医务处、护理部每月对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、考核、汇总后上报医院医疗质量管理委员会并全院通报。
1。
病历质量检查考核制度
病历质量检查考核制度
病历质量考核是检查医疗综合质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。
因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。
一、考核依据
病历质量考核分院、科两级考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。
二、考核部门
病历质量考核由医院质量控制办公室负责，质控办、医疗质量管理委员会成员、各科室质控小组具体实施。
三、考核形式
（一）在院病历和出院病历：首先由住院医师按《病历书写基本规范》及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。
科主任或质控小组根据以上标准再次考核。
不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。
（二）质控办每月抽查住院医生每人一份运行病历，按《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案。
（三）质控办每月抽查10%的归档病历进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。
四、奖惩办法及整改措施
（一）科室考核结果按科室奖惩办法执行。
（二）质控办每月将检查中发现的问题、病案评分情况汇总分析，找出缺陷原因，通过《归档病历检查表》和《整改通知》的形式通知科室，要求科室处理落实到人头，并制定出整改措施，同时与各科室的绩效工资挂钩。
病历质量管理制度
病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。
三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。
四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。
病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。
2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。
3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。
(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。
(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。
2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。
3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。
(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。
2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。
3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。
(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。
2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。
3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。
五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。
2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
医院病历质量检查制度
医院病历质量检查制度病历是医院医疗活动中的重要组成部分，对于确保医疗质量、提高医疗安全起着至关重要的作用。
为了提高病历质量，许多医院都实行了病历质量检查制度。
本文将介绍医院病历质量检查制度的意义、内容和实施方法。
一、意义1. 保障医疗质量病历是医生判断病情、制定治疗方案的重要依据，病历质量直接关系到医生的诊断和治疗效果。
通过病历质量检查制度，可以对病历进行全面、有效的审核，减少医疗失误和漏诊的风险，保障医疗质量。
2. 提高医疗安全病历中存储着患者的重要信息，如病史、诊断、治疗方案等。
如果病历质量不合格，可能导致信息缺失、混淆或错误，从而给患者造成不必要的损害。
通过对病历质量进行检查，可以及时发现和纠正问题，提高医疗安全水平。
3. 辅助医学研究病历是医学研究的重要数据来源，良好的病历质量可以提供准确、完整的研究数据，促进医学科研的开展。
通过病历质量检查制度，可以保证研究数据的准确性，提高医学研究的可信度。
二、内容1. 病历书写规范医院应制定病历书写规范，要求医务人员按照统一的格式和要求进行书写。
规范应包括病历的基本信息（如姓名、性别、年龄）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
同时，要求医务人员书写清晰、字迹工整、无涂改，避免使用模糊、简略或缩写的表达方式。
2. 病历审核程序医院应建立病历审核制度，明确审核的程序和责任。
病历审核应由专门的人员进行，对病历的内容、格式、书写等方面进行全面审核，发现问题及时指出，并要求医务人员进行修改和补充。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，确保审核结果的准确性和可靠性。
3. 病历质量评估指标为了衡量病历质量，医院可以制定一系列的病历质量评估指标。
评估指标可以包括病历的完整性、准确性、时效性、规范性等方面。
医院可以依据评估指标进行定期或不定期的病历质量评估，并根据评估结果采取相应的改进措施。
三、实施方法1. 培训医务人员为了保证医务人员理解和遵守病历质量检查制度，医院应该定期进行员工培训。
病历质量检查考核 管理制度
病历质量检查考核管理制度病历质量检查考核管理制度为了提高医疗服务水平，确保病历质量达到标准要求，医院制定了病历质量检查考核管理制度。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保证医疗安全。
本文将介绍该制度的具体内容和执行流程。
一、制度背景病历是医务工作中重要的医疗记录文书，对确诊、治疗和病人随访具有重要作用。
然而，由于医务人员繁忙、医疗环境复杂等原因，病历质量存在一定隐患。
为了解决这一问题，医院制定了病历质量检查考核管理制度，旨在规范病历书写行为，提高病历质量。
二、制度内容1. 病历书写标准（1）完整性：病历应包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
（2）准确性：病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息应准确无误。
（3）规范性：病历应按照统一的格式和要求书写，避免使用缩略语、俚语等。
2. 病历质量监督考核（1）日常监督：每日由质控科对门诊、住院病历进行随机抽查，并进行评分和记录。
（2）专项检查：不定期组织专家对各科室病历进行全面检查，审查病历的完整性、准确性和规范性。
（3）督导检查：定期组织督导组对各科室进行病历质量检查，并提出整改意见。
3. 病历质量考核指标（1）完整性指标：检查病历中是否包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
（2）准确性指标：检查病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息是否准确无误。
（3）规范性指标：检查病历是否按照统一的格式和要求书写。
4. 考核结果处理（1）优秀级别：病历质量指标满分，未发现严重错误，医务人员获得表彰奖励。
（2）良好级别：病历质量指标达到一定要求，医务人员继续监管，进行提高培训。
（3）待改进级别：病历质量指标不达标或发现错误，要求医务人员进行整改，并进行监管。
三、制度执行流程1. 日常监督（1）质控科每日随机抽查门诊、住院病历，评分和记录。
（2）质控科将每日监督情况反馈给科室，要求科室及时整改不达标问题。
病历质量定期检查管理制度
病历质量定期检查管理制度
一、医疗质量管理委员会负责对全院病历质量进行检查、监督。
病
历质量管理办公室下设医务科。
二、医务科负责组织医疗质量管理委员会成员每月进行两次医疗质
量病历检查，每个成员负责检查3份在架病历及3分已归档病
历，并进行评分。
三、检查组成员必须每月将检查结果自行汇总，并在下月5日前上
报医务科。
医务科必须在15日前将检查结果反馈给相关科室，限期进行整改。
相关科室接到整改通知后必须在期限内进行整
改，并将整改意见反馈给医务科，以便医务科监督整改情况。
四、病历评分按我院《病历、处方质量分级标准及奖罚措施》为标
准。
五、医务科按月份安排医疗质量管理委员会成员负责一定的检查任
务，检查时间不定。
检查组成员在不影响科室工作的情况下，
根据自主作息时间合理安排检查工作。
检查时间按加班处理。
六、检查组成员必须已严格的态度对待检查工作，并对所检查病历
负责。
医务科负责定期抽查已检查病历进行重新评分，如发现
重新评分比原评分低10分以上，该病历检查人员按徇私舞弊处
理，该病历处罚金额均由该病历检查人员负责。
七、医疗质量管理委员会成员应无条件服从安排，拒绝服从安排者，
扣罚当月奖金500元。
病历质量定期检查、评估与反馈制度
病历质量定期检查、评估与反馈制度为进一步提高我诊所病案质量，保障医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》要求，制定本制度。
一、检查方法：1、对运行病历质量控制实行负责制，***为第一责任人，负责运行病历及病历质控。
发现问题及时反馈给医师，并按要求记录在《质量管理记录册》中。
归档病历必须填写《质量评估标准》，医师签字后方可入档。
2、每月随机抽取7天以上（最短不能少于3天）病历1份。
3、病历实行医师负责制，医师负责监督检查。
每月抽查一次。
二、考核结果的界定：1、考核结果实行扣分制。
按照《病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，81-90分为乙级病历，80分以下为丙级病历。
2、病历低于75分为不合格病历。
3、病历按检查用表平均分计算。
三、措施及奖惩：1、每季度汇总检查结果，其后开会通报并将检查结果反馈到个人。
2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。
（1）对未达到甲级病历的，实行追踪监测。
予以诊所内通报批评，累计2次发现丙级病历的，予以罚款50元；（2）每份乙级病历扣罚100元、每份丙级病历扣罚科室200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；3、对于急需复印的现运行病历必需由管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。
4、各种检查申请单，如果发现书写不合格的，扣罚5元／张。
5、对所有扣罚的数额上交财务，不得他用。
6、考核由医师领导并负责具体组织工作。
各医护有权监督考核工作。
病例质量检查制度,病历质量管理奖惩制度
1、病历质量检查制度2、病历质量管理奖惩制度病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。
二、病历质量检查是各级质控员根据《xx省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检三、病历质量检查的重点内容包括：四、病历质量检查的组织形式：11) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。
2)3)1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，34（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。
（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员（六）护理病历检查：1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及23、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录病历质量管理奖惩制度为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。
一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。
成立病历质量管理委员会：主任：茶心副主任：酒情成员：茶心酒情二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。
把好病历质量关，做到不合格病历不出科。
病历质量控制制度
病历质量控制制度一、引言病历是医院日常工作中重要的组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。
为了确保病历的质量和准确性，本医院制定了病历质量控制制度。
本制度旨在规范病历的书写、管理和审核流程，提高病历的质量，确保医疗工作的科学性和规范性。
二、病历书写规范1. 病历基本信息(1) 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
(2) 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
(3) 现病史：详细描述患者当前的病情和病史。
(4) 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、各系统检查等。
2. 诊断和治疗方案(1) 临床诊断：根据患者的症状和体征，明确诊断。
(2) 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
(3) 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 病程记录(1) 日常病程记录：每日记录患者的主要症状、体征、治疗情况等。
(2) 手术病程记录：对于手术患者，详细记录手术过程、术中情况和术后处理等。
(3) 术后病程记录：记录患者术后恢复情况、并发症等。
4. 出院记录(1) 出院诊断：根据患者的病情和治疗结果，明确出院诊断。
(2) 出院医嘱：详细记录患者出院后的治疗方案、用药建议等。
(3) 出院小结：对患者的住院情况进行总结，包括治疗效果、建议和注意事项等。
三、病历管理流程1. 病历书写(1) 由主治医生负责书写病历，确保病历的准确性和完整性。
(2) 病历应当及时书写，不得迟延。
2. 病历审核(1) 医务科负责对病历进行审核，确保病历的规范性和科学性。
(2) 审核内容包括病历的书写规范、诊断和治疗方案的合理性等。
3. 病历归档(1) 病历应当按照患者住院号进行归档，确保病历的顺序和完整性。
(2) 病历归档后，应当妥善保管，防止丢失或者损坏。
四、病历质量控制1. 病历质量评估(1) 定期进行病历质量评估，评估内容包括病历的完整性、准确性和规范性。
病历质量检查制度
病历质量检查制度病历质量检查制度是医疗机构重要的管理制度之一，对于提高医疗质量、客观评估医生的临床水平和规范医疗行为具有重要意义。
下面将从病历质量检查的目的、内容、方式以及建立和实施病历质量检查制度的步骤等方面进行详细阐述。
一、病历质量检查的目的1.提高医疗质量：通过病历质量检查，发现和纠正医疗服务中存在的问题，促进医疗质量的持续改进。
2.客观评估医生的临床水平：通过对病历的评估，客观评估医生的临床水平和专业能力，为医院的岗位聘任和升迁提供依据。
3.规范医疗行为：通过对病历的检查，纠正医生在书写、记录等方面的不规范行为，提高医生的职业素养和服务意识。
二、病历质量检查的内容1.病历书写规范性：检查病历是否按照规定格式书写，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗计划、医嘱等内容是否完整、准确。
2.病历记录完整性：检查病历的记录是否完整，包括对患者体格检查、化验、影像学检查等的记录是否详细、完整。
3.诊断和治疗计划的准确性：检查病历中的诊断和治疗计划是否准确，并与患者的实际情况相符合。
4.病历的时效性：检查病历是否及时书写和签字，并且在患者住院期间及时更新，记录病情的变化。
5.病历的保密性：检查病历是否做到严格保密，未泄露患者的隐私。
三、病历质量检查的方式1.定期抽查：由专门的病历质量检查小组对医务人员的病历进行抽查，主要检查病历质量和合规性，及时发现问题并进行纠正。
3.外部评估：可以邀请专业机构或者同行医院进行病历质量评估，从外部的角度进行客观评价，对医院和医生的临床水平进行检验。
四、建立和实施病历质量检查制度的步骤1.制定制度文档：明确病历质量检查的目的、内容、方式、频率等，制定相应的规章制度，确保病历质量检查的科学性、规范性。
2.设立专门的机构：成立由相关科室和专家组成的病历质量检查小组，负责制定检查计划、组织检查工作以及处理发现的问题。
3.培训医务人员：加强对医务人员病历书写规范性和病历质量检查制度的培训，提高医生的病历书写和记录意识。
病历质量检查制度
病历质量检查制度第一篇：病历质量检查制度病历质量检查制度一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。
二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。
三、病历质量检查的重点内容包括：（一）病历资料的完整性。
（二）病历完成的及时性。
（三）字迹是否清晰，表述是否准确。
（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。
（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。
四、病历质量检查的组织形式：（一）住院病历检查：1、运行病历检查：1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。
2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。
3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。
（二）出院病历检查：1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。
2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。
3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。
4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。
（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。
（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。
（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。
（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。
五、病历质量检查信息反馈：1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。
2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。
3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。
护士病历质量审查制度范本
护士病历质量审查制度一、总则为了提高护理病历质量，保障患者医疗安全，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织架构1.成立护理病历质量审查小组，由护理部主任担任组长，护士长及资深护士担任组员。
2.护理病历质量审查小组负责制定护理病历质量审查标准、流程和培训计划，并对全院护理病历质量进行定期审查和监督。
三、护理病历质量审查标准1.护理病历应真实、准确、完整、规范，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改。
2.护理病历应按照规定的格式和内容进行书写，包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理实施、护理记录、护理评价等。
3.护理病历应详细记录患者的病情变化、护理措施的实施及效果，及时更新护理评估和计划。
4.护理病历应按照规定时间进行书写，不得拖延或提前书写。
5.护理病历应由当班护士负责书写，不得由他人代写。
四、护理病历质量审查流程1.护理病历质量审查小组定期对全院护理病历进行审查，审查内容包括护理病历的完整性、准确性、规范性等。
2.护理病历质量审查小组对审查中发现的问题进行记录，并及时反馈给相关科室和责任人。
3.相关科室和责任人收到反馈后，应及时对存在的问题进行整改，并在规定时间内将整改情况反馈给护理病历质量审查小组。
4.护理病历质量审查小组对整改情况进行跟踪监督，确保问题得到有效解决。
五、培训与考核1.护理病历质量审查小组负责组织护理病历书写培训，提高护士的护理病历书写能力和质量意识。
2.护理部定期对护士进行护理病历书写考核，考核内容包括护理病历的完整性、准确性、规范性等。
3.对考核不合格的护士，护理部应进行再次培训和考核，直至达到合格标准。
六、奖惩措施1.对护理病历质量优秀的人员给予表彰和奖励。
2.对护理病历质量不符合要求的人员，根据情况进行通报批评、扣除绩效等处理。
3.对违反护理病历质量审查制度的人员，依法依规进行处理。
本制度自发布之日起实施，解释权归护理部所有。
病历质量检查制度 √
病历质量检查制度
为了加强病历质量管理，经医院医疗质量管理小组讨论，医院决定，制定我院病历质量检查制度及有关细则。
一、每月一次住院病历质量抽查。
1、由院长或业务副院长带队，采取夜查房或其它相关形式进行检查，医疗质量管理小组成员轮流参加抽查病历工作。
2、每次抽查科室或病区的病历每个医生一份。
3、确立重点检查项目（详见“细则”）。
二、每季度一次出院病案质量检查。
1、由院长、业务副院长领导，医疗质量管理小组组织，委员会全体成员负责检查评审。
2、每季度检查科室或病区的病历5—10份，作为科室或病区甲级病历率≥90%，丙级病历为0的达标依据。
3、医疗质量管理小组负责将检查结果上报医院，作为本季度奖金分配的依据之一。
三、全年度病历质量评比。
1、由院长、业务副院长领导，医疗质量管理小组负责组织，小组全体成员参加。
2、每年11—12月份进行评比（第四季度不再另行检查）。
3、优秀病历的评比方法：由住院医师自选本年度病历两份，委员会同时抽查1或者份相结合的方法分别评审，计算
总分，其平均分值作为评比优秀病历的依据。
4、科室或病区病历质量检查方法：每科室或病区随机检查5—10份出院病历，要求科室或病区甲级病历≥90%，丙级病历为0。
5、年度评比结果上报医院，给予个人及科室适当的奖惩。
四、本制度所定的月、季、年度病历质量检查的结果，将进入个人“业务技术档案”，作为衡量专业技术水平、评定专业技术职称的依据之一。
病历质量检查工作制度
病历质量检查工作制度
为强化我院医疗质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心”，提高医疗服务质量和病历质量管理，增强就医疗安全，防范医疗风险，特制定本措施。
一、我院病历书写严格按《病历书写基本规范》进行书写。
二、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责，不断加强业务学习，提高病历书写的能力和水平。
三、各科室在临床诊疗活动中，必须认真执行保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度，努力提高医疗质量，降低和防范医疗风险。
四、我院的病历质量控制，由医院质控办组开展工作。
病历质量控制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制三个环节。
五、病历质量控制的基础是临床各科室，科主任是病历质量基础控制环节的第一责任人，医院病历质量督查组每月定期和不定期的对科室病历进行抽查，病案对病案质量作终末的检查。
六、病历质量的评定严格按《病历书写基本规范》规定，从上述第四款的三个环节严格控制，并按《病历重大缺陷的判定标准》，对存在严重影响医疗质量、可能造成医疗纠纷隐患问题的病历实行单项否决制。
七、质控办对全院病历进行全程质量检查，在检查中发现的问题及时反馈，限期整改，汇总上报医疗质量管理委员会。
病历质量检查考核管理制度
病历质量检查考核管理制度病历质量检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和江苏省卫生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。
应及时发现、记录存在问题，并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后( 产后 )记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
(2)、平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
(3)、新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 2 次主任医师 ( 或副主任医师 ) 查房记录，并加以注明。
(4)、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录 ; 对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。
(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
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病历质量检查制度标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
病历质量检查制度
一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。
二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。
三、病历质量检查的重点内容包括：
（一）病历资料的完整性。
（二）病历完成的及时性。
（三）字迹是否清晰，表述是否准确。
（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。
（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。
四、病历质量检查的组织形式：
（一）住院病历检查：
1、运行病历检查：
1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。
2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。
3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。
（二）出院病历检查：
1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。
2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。
3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。
4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。
（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。
（四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。
（五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。
（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。
五、病历质量检查信息反馈：
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。
2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。
3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。
4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。