狼疮性肾炎诊治进展
狼疮肾炎治疗新进展
狼疮肾炎治疗新进展*导读：狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮引起的肾炎……近年来狼疮性肾炎病人有增加的趋势，据中国协和医院报告，在20年代至50年代，收留住院的只35人，60至70年代，增至169人，80年代以后，每年的住院病人有约60人，长期门诊的病人有100人，我们医院的情况，亦大概如此。
可以看出近10年来，狼疮性肾炎的病人显著增加。
又据北京和上海的调查，女性的发病率每万人中，约有一个，以生育年龄的妇女为多见，男性也可发病，但较少见。
为什么这种病近年来增加了?这是因为医疗卫生常识的普及，医生对这个病的警惕性提高，以及检查的方法也比以前进步的缘故。
狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮引起的肾炎，它会有肾炎的症状，如有蛋白尿、水肿和高血压等，还会有狼疮的症状：如皮肤(特别是面部)有红色和黑色的斑点，多个关节疼痛，不明原因的发热等。
有些狼疮的症状很不明显，而肾炎的症状却很明显，时常容易被误诊为慢性肾炎，因而，耽误了治疗的大好时机，这是很值得惋惜的。
所以，凡是肾炎的病人，都要自己仔细回忆一下，是否有过关节痛，皮疹和不明原因的发热等情况，并应主动地告诉医生，以协助诊断。
狼疮性肾炎诊断后，以前10年内的病死率约为50%，在80年代后，由于治疗上的进步，降低至约20%左右。
近年来，由于诊断和治疗技术上进一步提高，狼疮性肾炎10上的病死率已下降至约10%。
近年对狼疮性肾炎的冶疗，和过去已有很大的不同。
美国国立卫生研究院的肾脏病研究人员，对比较严理的狼疮性肾炎病人107人，作了长期的研究。
他们将病人分为几个组别，每个组别给予不同的药物治疗，并在治疗前后作了肾穿刺活体组织检查，观察的时间平均长达七年之久，结果发现用环磷酰胺大剂量冲击疗法加上小至中等剂量的激素这个组别，效果最好。
这个发现是出乎人们意料之外的，历来人们都是以激素(例如强的松)为主要药物来治疗狼沧性肾炎的，但是，这个研究表明，用环磷酰胺冲击疗法在改善狼疮性肾炎的长期预后上优于用常规激素疗程的病人，特别是能够稳定病人的肾功能，减少尿毒症的发生。
狼疮性肾炎诊治进展PPT课件.
肾功判断
我国对CRF的分期
GFR(ml/mi n) 分期描述 ≥90 50~80 25~50 10~25 代偿期 失代偿期 肾衰竭期 60~89 30~59 15~29
美国对CKD的分期
GFR(ml/min/1.7 分期描述（分期） 3m2) GFR正常或增加 (1) GFR轻度降低 (2) GFR中度降低 (3) GFR严重降低 (4)
严重的细胞增生 1－3 毛细血管坏死 (1－3)×2 中性粒细胞浸润 1－3 核碎 1－3 苏木素小体 1－3 白金耳形成 1－3 微血栓形成 1－3 细胞性新月体 （1－3）×2 GBM内皮下带状ED 肾间质单个核细胞浸润 1－3 血管纤维素样坏死 （1－3）×2 GBM增厚 肾小球硬化 1－3 球囊粘连 1－3 纤维新月体 1－3 GBM内皮下ED 系膜区ED 肾间质纤维化 1－3 血管硬化 1－3
肾外表现
1. 2.
关节炎或关节痛； 皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的 全身性充血性皮疹；
3. 4. 5. 6. 7. 8.
贫血、白细胞减少及血小板减少；
多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征； 年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等； 原因不明的发热； 脱发、乏力； 血清补体水平降低。
对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定 量描述(相应的百分比)。 所涉及的病理学术语的定义：
所涉及的病理学术语的定义
弥漫性病变(diffuse)：病变累及50％肾小球。 局灶性病变(focal)：病变仅累及≤50％肾小球。 球性病变(global)：病变累及一个肾小球的大部分毛细 血管袢(>50％)。 节段性病变(segmental)：病变仅累及一个肾小球的少部 分毛细血管袢(≤50％)。 系膜细胞增生(mesangial hypercellularity)：3μ m切 片中，一个系膜区超过3个细胞。 毛细血管内增生(endocapillary proliferation)：肾小 球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸润， 导致毛细血管腔狭窄。
狼疮性肾炎诊治进展
肾外表现
1. 2.
关节炎或关节痛； 皮疹，如蝶形红斑、盘状红斑、指趾末断充血疹、类似药疹的 全身性充血性皮疹；
3. 4. 5. 6. 7. 8.
贫血、白细胞减少及血小板减少；
多浆膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征； 年轻女性患者或孕龄妇女出现持续性蛋白尿等；
原因不明的发热；
脱发、乏力； 血清补体水平降低。
急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾脏表现通常 为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动性变化，临床应予重视。
肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常是膜性肾病 或弥漫增殖性改变。 慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现为尿毒症。 既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋于静止，如抗体效价降 低，狼疮的症状改善，临床上常可能忽视狼疮的存在。
(1)抽搐，8分； (2)精神异常，8分； (3)器质性脑病，8分； (4)视力障碍，8分； (5)颅神经损害，8分； (6)狼疮性头痛，8分； (7)脑血管意外，8分； (8)血管炎，8分； (9)关节炎，4分； (10)肌炎，4分； (11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型，4分； (12)血尿(>5个RBC/HP)，4分； (13)蛋白尿，4分； (14) 脓尿(>5WBC/HP)，4分 (15)新皮疹，2分； (16)脱发，2分； (17)粘膜溃疡，2分； (18)胸膜炎，2分； (19)心包炎，2分； (20)低补体血症，2分； (21)抗ds-DNA抗体滴度升高，2分； (22)发热(>38℃)，1分； (23)血小板减少(<10万/mm3)，1分； (24)血白细胞减少(WBC<3000/mm3)，1分。 0-4分 静止期；5-9分 轻度活动；10-14分 中度活动；>15分 重度活动
2018年狼疮性肾炎诊治新进展回顾
2018年狼疮性肾炎诊治新进展回顾作者：刘必成仰欣狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）的重要并发症之一，作为一种慢性自身免疫性疾病，该病由自身抗原-抗体作用介导，以损伤肾脏为主，可累及身体多个脏器受损，病程迁延多年，常反复发作，部分进展为终末期肾病，是临床最常见的继发性肾小球疾病之一。
LN诊治研究一直是肾脏疾病在临床中最活跃的课题之一。
各版指南对LN的定义存在区别2018年，国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）修订了LN的病理分型标准，新版指南重新定义了以下4个概念：（1）Ⅱ型即系膜增生型：肾小球系膜细胞增多的定义为4个或以上细胞核出现在系膜区基质中（不包括血管极）；（2）细胞性新月体：新月体组成为＞75.0％的细胞和纤维蛋白，＜25.0％的纤维基质；（3）纤维性新月体：新月体组成为＞75.0％的纤维基质，＜25.0％的细胞和纤维蛋白；（4）纤维细胞性新月体：25.0％~75.0％的细胞和纤维蛋白，剩余成分为纤维基质。
此外，新指南用“毛细血管内细胞过多”替代了“毛细血管内细胞增生”；删除了Ⅳ型（弥漫性）LN中的Ⅳ-S（节段性）和Ⅳ-G（球性）亚型；评估Ⅲ型和Ⅳ型LN活动性/慢性的A、C、A/C参数被美国国立卫生研究院（NIH）的LN活动性及慢性评分系统替代；新指南已调整了NIH系统部分参数，并将进一步更新，推荐今后用于各型LN活动性、慢性的半定量评价。
2012年，美国风湿病协会（ACR）发布的LN临床指南中，LN的诊断标准为，在确诊SLE的基础上，有肾脏损害的表现，如：持续性蛋白尿（≥0.5 mg/d或≥+++）或管型（可为红细胞、血红蛋白、颗粒等）。
同年，系统性红斑狼疮国际合作组织（SLICC）将肾活检提示肾小球抗核抗体或抗双链DNA 抗体阳性作为LN的诊断标准。
在刚刚出版的最新版全球肾病预后组织（KDIGO）指南中首次正式推荐SLICC的诊断标准。
2018年，荷兰莱顿大学医学中心病理学部Rijnink EC等发表了对149例患者的回顾性队列研究结果，指出SLICC与ACR的诊断标准相比，前者诊断SLE的敏感性更高（100.0% vs. 94.0%），但特异性稍差（91.0％vs. 100.0％）；而SLICC的LN诊断标准对于提高SLE诊断的敏感性并无帮助反而降低了其特异性。
狼疮性肾炎的诊治进展
0．5 0．5 1 1 1 1．5 0．5 2 2 1 1 1 1 1
△每一项凡有其临床表现之一或以上者按该项计分，如最后总分＞10分，均为10分； ﹡为新近出现或新近加重者
狼疮活动判断标准
无活动: 积分 0~3分 轻度活动： 积分 4~5分 中度活动： 积分 6~7分 重度活动： 积分 ≥8分
2. LN活动性判断
2.1 临床狼疮活动性指标及积分标准
LN临床活动性计分表
项目
临床表现
计分
全身表现 皮肤粘膜 皮肤粘膜﹡ 关节损害 呼吸系统 心血管系统 肾损害 肾损害﹡ 神经系统﹡ 血液系统 血沉加快 低补体血症 低补体血症﹡ 抗ds-DNA阳性
发热、体重下降 蝶型红斑、盘状红斑、全身皮疹、皮肤血管炎、口腔溃疡 同上 多关节炎、关节痛 胸膜炎、狼疮性肺炎 心包炎 蛋白尿、血尿、管型尿、血清肌酐增高 同上 癫痫、脑血管病、器质性脑病、精神异常 贫血、白细胞减少、血小板减少 ＞25mm/h C3、C4、CH50下降 同上 滴度≥ 1：80
免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其它试验滴度异常， 排 除了药物诱导“狼疮综合症”
上述11项中，如果≥4项，并包含第7项， 可诊断为LN。敏感性达93.1 ﹪ ，特异性 96.4 ﹪ 。
我国在以上11项中加①补体 ②皮肤狼疮 带试验或肾活检阳性。≥4项可确诊。敏 感性95．5%，特异 性96 ．7%。
6、其他：抗nRNP抗体、抗Ro/ssA、抗 La/ssB抗体等，敏感性及特异性均较差。
2.2 补体
起病初3/4以上未经治疗的SLE存在 低补体血症伴LN者低补体血症发生率更 高，C4、C1q水平比C3更低。敏感性约 70%，特异性较高。
LN的病理改变
是判断病情、决定治疗及预后的关键指 标。对以肾损害为主，而无典型肾外表 现的SLE，肾病理又是重要的诊断手段。
狼疮性肾炎的诊治
出现“满堂亮”现象，早期补体成份C1q、C4 阳性率可达90%
01
间质、沿TBM免疫荧光阳性率在60%以上，是多种免疫球蛋白及补体阳性
02
肾小管上皮细胞核阳性率可高达40-50%
03
免疫荧光：
狼疮性肾炎的特异性病理表现
SLE及N-SLE组TBM、间质及小管上皮细胞 核免疫荧光结果比较
型狼疮性肾炎
0-20%肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在50%左右时临床表现同Ⅳ型
不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现
型： 临床症状较重 大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣 半数左右为肾病综合征 高血压及肾功能损害较为常见 增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF
上皮细胞核 TBM及间质 阳性数例 % 阳性数例 % SEL 12 44 15 60 N-SLE 1 4 5 20 X2 13.24 6.8 P <0.001 <0.001，>0.001
纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著
免疫荧光：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著
01
上皮下及GBM内沉积也较常见
02
系膜细胞及基质插入并形成双轨征
03
电镜：
弥漫增殖性狼疮性肾炎（Ⅳ型）
01
02
03
04
05
光镜：
a：与原发性膜性肾病极为类似
狼疮性间质肾炎：肾小球损伤并不重，小管间质损伤明显
狼疮性肾炎的间质、小管损害
狼疮性肾炎的相对发生率
Ⅰ型 <1% ⅡA及ⅡB共 26% Ⅲ型 18% Ⅳ型 38% Ⅴ型 16% VI型 1%
狼疮性肾炎诊疗进展
一
纯 用糖皮 质激素 疗 法往 往 不能 控 制 Ｌ Ｎ的病 情 。因 此 Ｌ Ｎ
在 Ｓ Ｅ 中有 着 十 分 重 要 的地 位 ， 确 的 诊 治 Ｌ 对 提 高 Ｌ 正 Ｎ Ｓ Ｅ的生存 率 、 Ｌ 改善 Ｓ Ｅ的预 后是 至关重 要 的。 Ｌ Ｌ Ｎ主要影 响 肾小 球 ， 临床 上可 分为 肾炎型 （ 现 为全 表 身水 肿 、 数 有高血压 ， 少 尿检 有蛋 白尿 、 血尿 、 型尿 ） 肾 管 和 病综 合征 型（ 身 明显 水肿 、 全 大量 蛋 白尿 、 浆 蛋 白 降低 、 血 白蛋 白尤低 、 ／ Ａ Ｇ倒 置等 ） 在 实验 室方 面 ， Ｎ病情 的严 重 ； Ｌ
表现为 肾病综 合 征 ， 数 为 较 严 重 的慢 性 肾炎 ， 少表 现 少 更
为急性 肾炎或 急进性 肾炎 ， 发展 成 肾功 能衰 竭 ， 易 治疗 较
困难 ；
Ｖ型 一膜 性 肾炎 ， 占 ２ ％ ，０ 表 现 为 肾病 综 合 约 ０ ８％
生物标志物在狼疮性肾炎患者诊断及病情评估的研究进展
素[12]㊂因氯霉素可以透过血脑屏障,故推荐氯霉素用于合并脑炎的恙虫病㊂但氯霉素对造血系统的毒性大,目前临床仅作为替代治疗方案㊂恙虫病的治疗疗程目前尚无定论,根据‘原则“指导[13],治疗恙虫病的疗程至少7d 或体温正常后2d ㊂因此该患者在治疗6d 后体温正常,各项生化指标正常后,给予带药出院继续服用2d ,目前随访无复发㊂误诊的原因分析及措施:①查体不仔细㊂焦痂作为恙虫病的典型特征,多发于潮湿味浓的人体隐匿部位,并且无痒痛感,易于忽视,医务人员查体应当结合患者体征及问诊情况有目的的针对性查体,避免流于形式;②过于依赖外斐氏反应结果㊂外斐氏反应在恙虫病诊断中仅具有辅助价值,其特异性差,恙虫病的诊断需要综合分析病情,患者具有野外活动史,突发高热并出现特异性焦痂,局部淋巴结肿大或伴有多器官损害时,应当持续关注外斐氏反应结果㊂③对发热的鉴别诊断掌握不足㊂通常以发热为主要表现的疾病包括:伤寒㊁副伤寒㊁结核㊁流行性感冒㊁流行性出血热㊁钩端螺旋体病㊁流行性乙型脑炎等㊂总之,医务人员应当加强恙虫病防治的基础知识和鉴别诊断的能力,定期开展科普宣传,为疫区农民进行健康宣教,突出以防为主,快速诊治的防控路线㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Luce -Fedrow A ,Lehman ML ,Kelly DJ ,et al.A review ofscrub typhus (orientia tsutsugamushi and related organ-isms ):then ,now ,and tomorrow [J ].Trop Med Infect Dis ,2018,3(1):5-8.[2]㊀Tilak R ,Kunte R.Scrub typhus strikes back :are we ready[J ].Med Armed Forces India ,2019,75(1):8-17.[3]㊀中国医药生物技术协会生物诊断技术分会,中国微生物学会人兽共患病病原学专业委员会.恙虫病实验室检测规范专家共识[J ].中国医药生物技术,2023,18(1):87-93.[4]㊀谢晓菲,王高玉,黄艺,等.中国恙虫病流行及临床研究进展(2010-2020)[J ].海南医学院学报,2023,29(19):1505-1509[5]㊀李兰娟.任红.传染病学[M ].北京:人民卫生出版社,2018.142-150.[6]㊀江姗,李鹏宇,黄瑛.云南部分地区布鲁氏菌病流行病学分析[J ].昆明医科大学学报,2022,43(10):43-48.[7]㊀Lu CT ,Wang LS ,Hsueh PR.Scrub typhus and antibiotic -re-sistant orientia tsutsugamushi [J ].Expert Rev Anti Infect T-her ,2021,19(12):1519-1527.[8]㊀Trent B ,Fisher J ,Soong L.Scrub typhus pathogenesis :innateimmune response and lung Injury during orientia tsutsuga-mushi infection [J ].Front Microbiol ,2019,6(10):50-65.[9]㊀Wangrangsimakul T ,Greer RC ,Chanta C ,et al.Clinicalcharacteristics and outcome of children hospitalized with scrub typhus in an area of endemicity [J ].Pediatric InfectDis Soc ,2020,9(2):202-209.[10]㊀Kala D ,Gupta S ,Nagraik R ,et al.Diagnosis of scrub ty-phus :recent advancements and challenges [J ].Biotech ,2020,10(9):390-396.[11]㊀靳晓晶,滕中秋,徐佩星,等.TaqMan -探针实时荧光定量PCR 同时检测立克次体目中7种重要病原菌[J ].中华流行病学杂志,2023,44(5):816-822.[12]㊀Rajapakse S ,Rodrigo C ,Fernando SD.Drug treatment ofscrub typhus [J ].Trop Doct ,2011,41(1):1-4.[13]㊀‘抗菌药物临床应用指导原则“修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则[M ].北京:人民卫生出版社,2015.125-128.文献综述ʌ文章编号ɔ1006-6233(2024)03-0518-05生物标志物在狼疮性肾炎患者诊断及病情评估的研究进展龙瑶琴1,㊀刘㊀岩1,2(1.贵州医科大学临床医学院,㊀贵州㊀贵阳㊀5500042.暨南大学附属广州红十字会医院肾内科,㊀广东㊀广州㊀510235)ʌ关键词ɔ㊀狼疮性肾炎;㊀生物标志物;㊀诊㊀断;㊀病情评估㊃815㊃ʌ基金项目ɔ广东省省级科技计划项目,(编号:2017B090904027);广东省省级科技计划项目,(编号:2014B030303002);广州市临床高新㊁重大和特色技术项目,(编号:2019TS60)ʌ通讯作者ɔ刘㊀岩ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀㊀ʌdoiɔ10.3969/j.issn.1006-6233.2024.03.031㊀㊀系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus, SLE)是十分常见的自身免疫性疾病,青年女性多见,具有多种表现形式,累计多器官炎症,可造成狼疮性肺炎㊁狼疮性肾炎(Lupus nephritis,LN)㊁心肌炎以及心包炎等,其中LN是其中最常见的并发症类型,约有一半的SLE患者出现肾脏损害㊂大多数LN患者在接受长时间的系统治疗后病情能够得到缓解,但仍存在小部分患者于5年内发展至终末期肾病㊂LN病情复杂,常迁延不愈,需要经常对患者随访,以根据当前患者状况更新治疗手段㊂肾活检是当今公认的LN确诊及分类的金标准,但过于频繁的肾活检会增加患者的痛苦和负担,给患者带来并发症的风险,临床实施存在现实困难,不能作为LN的长期监测途径,故频繁的肾活检在LN患者的病情评价中应用并不广泛㊂生物标志物能够通过非侵入性的操作反映LN的病情进展状况,可以反映患病风险,是反复肾活检的一种有效替代方法㊂因此,对LN患者生物标志物的探索具有重要的临床意义,本文通过对生物标志物在狼疮性肾炎患者诊断及病情评估的现状进行综述,探究生物标志物在预测LN病情发展的可行性㊂1㊀血液生物标志物1.1㊀抗双链DNA(抗dsDNA)抗体:抗dsDNA抗体是自身针对双链DNA产生的自身抗体,自1957年在SLE患者体内发现以来,越来越多的研究证明了抗ds-DNA抗体参与了SLE病情的进展,于2012年被系统性红斑狼疮国际临床协作组认定为SLE的免疫学指标㊂抗dsDNA抗体被广泛应用于LN患者的检测中,已有大量研究报道在LN患者发病前检测到抗dsDNA 抗体指标升高,并能从LN患者体内洗脱出抗dsDNA 抗体[1]㊂有研究提示,抗dsDNA抗体在活动性LN的诊断以及SLE程度分型中具有不错的表现,且经过针对治疗后,抗dsDNA抗体的下降水平与SLE疾病活动度变化呈正相关㊂1.2㊀抗核小体抗体:核小体是染色质中的成分之一,由DNA与组蛋白结合形成㊂SLE患者体内大量释放凋亡细胞中的核小体,在早期的SLE疾病发生发展中发挥作用㊂抗核小体抗体能够在对SLE活动性以及LN病情评估中发挥重要作用㊂Infantino M等[2]比较了抗核小体抗体和抗dsDNA抗体诊断SLE的敏感性,结果提示,抗核小体抗体比抗dsDNA抗体敏感性更高,在SLE的诊断中具有更强特异性,二者是独立和互补的标志物,被强烈建议作为联合检测方法使用㊂Rodriguez-Jimenez NA等[3]的一项针对非活动性SLE 患者的临床研究发现,抗核小体抗体能够识别其中具有较高可能复发肾损害的患者㊂1.3㊀抗C1q抗体:作为补体激活途径中起始成分的补体C1q,在LN发病过程中扮演了关键角色㊂机体在清除异常凋亡细胞时便会合成抗C1q抗体,其与补体C1q结合产生免疫复合物,对清除凋亡细胞的过程产生抑制,导致免疫反应㊂有关C1q的自身抗体在SLE 患者中的报道已有许多,在过去二十年中,越来越多的研究证明了其在LN中具有特异性,Yin Y等[4]的一项纳入25项研究的Meta分析,比较了有和没有LN的SLE以及活动性和非活动性LN患者的抗C1q抗体,结果表明,抗C1q抗体在LN的诊断中具有相对公平的敏感性和特异性㊂Kianmehr N等[5]经过研究发现,抗C1q和抗dsDNA抗体及其同时存在可能是SLE患者LN预测的有价值的诊断生物标志物㊂1.4㊀其他:除上述抗体外,能够反映LN患者病情的生物指标还包括抗组蛋白抗体㊁抗核抗体等㊂抗SSA 以及抗SSB通常被作为干燥综合征的诊断指标,其在SLE的诊断中也存在一定的临床意义,在Novak GV 等[6]的一项大型队列研究中提示了二者与骨骼㊁肌肉㊁皮肤受累的SLE存在某种关系,同时与轻度LN临床表现相关㊂血液生物标志物已在临床得到长期使用,其便捷㊁伤害性小的优点深受广大医务人员及患者喜爱,但仍存在一些局限性,无法对活动性LN进行准确识别,对疾病活动性检测效果差,不能够对LN进行准确的病例分型,而且随着研究的深入,这些指标在对LN活动性以及病情预测评估方面的效果也出现不小的争议㊂2㊀尿液生物标志物随着医学相关技术及尿液蛋白组学的不断发展与创新,有许多新的能反映LN病变的生物标志物被确认,尿液标本作为生物标志物具有来源优势,相对于病理活检以及血液生物标志物具有绝对无创的优点,且更易获取㊂人体肾脏能够对尿液进行重吸收,加之LN 患者病变部位位于肾脏,是尿液排泄前的贮藏部位,故尿液指标被认为是反映LN病情活动度的优选指标㊂2.1㊀24h尿蛋白定量:24h尿蛋白定量㊁血肌酐等项目的异常仍是LN患者常规检验的常见临床表现,并通过肾脏病理活检进行LN的确诊,Moroni G等[7]对381名患者进行随访的实验中显示,24h尿蛋白定量能够对LN的预后结果起到预测作用㊂㊃915㊃2.2㊀Tumour坏死因子样凋亡微弱诱导剂(Tumor nec-rosis factor-like weak inducer of apoptosis,TWEAK): TWEAK于1997年被发现,是肿瘤坏死因子超家族之中的一员,由多种肾细胞分泌而成,根据细胞类型的不同,具有多种不同功能㊂其mRNA在体内肺脏㊁肾脏等许多器官中均存在表达㊂在肾小管以及系膜细胞中,TWEAK与成纤维细胞生长诱导因子14(fibroblast growth factor-inducible14,Fn14)结合后能够激活核因子κB(nuclear factor-κB,NF-κB)信号传导以及旁系激酶系统,诱导细胞因子产生,如单核细胞趋化蛋白-1/趋化因子CC亚家族受体2㊁干扰素-γ诱导蛋白-10以及血管细胞黏附分子-1,并在存在诱导剂的条件下促使细胞凋亡的发生㊂正常情况下,TWEAK以及Fn14不会以较高的表达水平存在,而当肾脏出现炎症时,组织内Fn14的表达量会相应增加,进而引起TWEAK含量增多㊂随着医疗水平的进步,不断有实验证明,TWEAK-Fn14在LN发病过程中发挥作用,能够监测LN病情活动性㊂研究表明,当使用免疫抑制剂对LN发作期患者进行治疗时,对患者尿TWEAK进行检测有预测疗效的功能,结果表明,使用免疫抑制剂后完全缓解的患者,其尿TWEAK一直处于较低水平,用药后部分缓解的患者在经过3个月治疗时尿TWEAK出现下降,用药无效的患者其TWEAK水平始终处于较高水平[8]㊂M N Salem等[9]的一项横断面研究也表示TWEAK是早期检测活性LN的灵敏生物标志物㊂一项关于通过TWEAK预测SLE患者活动性LN的Meta分析[10]结果表明,TWEAK被认为是活动性LN患者潜在的生物标志物㊂以上研究均提示, TWEAK能够成为SLE患者LN诊断以及病情评估的有效生物学指标㊂2.3㊀中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutropil gelatinase-associated lipocalin,NGAL):NGAL是脂质运载蛋白的一种,在结肠㊁肾㊁肺上皮细胞以及中性粒细胞中表达,是肾脏出现损伤㊁应激或炎症的标志物㊂一项纳入92项研究的Meta分析结果提示,NGAL在预测儿科患者急性肾损伤方面具有良好的诊断性能[11]㊂NGAL是一种良好的生物标志物,在预测SLE患者是否存在LN的同时,也能预测患者慢性肾脏病的发展㊂一项针对拉丁美洲SLE患者的队列研究证明了尿NGAL是能够识别肾脏受累并对LN活动性进行鉴别的有效的生物标志物[12]㊂Elewa EA等[13]的研究证实了NGAL在预测肾发作方面的诊断准确性,结果显示, NGAL的测量水平随着肾脏疾病的活跃程度而增高,是一种能够连续追踪及预测肾脏疾病活动和LN发作的预测性生物标志物㊂Hammad A等[14]的研究通过对22例伴有LN和11例不伴有LN的活动性SLE患者进行NGAL指标的评估,结果提示,尿NGAL与系统性红斑狼疮疾病活动指数肾脏评分相关(r=0.5,P= 0.02),认为尿NGAL是青少年SLE增殖性肾炎的敏感标志物,证实了NGAL识别增殖性LN的能力㊂一项纳入21篇文章包括20项研究的Meta分析显示,包括了对白人㊁非裔美国人㊁西班牙裔㊁亚洲人和其他人等不同种族在内的SLE患者的研究中,NGAL表现良好,汇总灵敏度范围分别为0.72至0.87,特异性范围为0.67至0.91,用于诊断LN㊁活动性LN和肾脏发作的SROC曲线的AUC值均超过0.70[15]㊂值得注意的是,SROC曲线的Meta分析显示,NGAL识别LN的诊断特征较高(AUC值=0.92)㊂这些结果同样证实了尿NGAL是诊断㊁估计活动度和预测LN肾发作的有用生物标志物㊂此外,NGAL区分LN病理类型的有用性有待进一步研究㊂2.4㊀单核细胞趋化因子-1(Monocytechemoattractant-protein-1,MCP-1):MCP-1是一直以来被研究最多的LN尿生物标志物之一,MCP-1属CC-趋化因子家族,由76个氨基酸组成,编码于17号染色体上㊂在肾脏中,它由系膜细胞㊁上皮细胞㊁肾小管细胞以及平滑肌产生,主要有单核细胞㊁活化后的巨噬细胞㊁T细胞以及NK细胞表达㊂Ding Y等[16]的研究提示,LN患者的MCP-1水平显著高于健康对照组,在小鼠的实验模型中,MCP-1参与了肾小管间质损伤的发病机制,其募集单核细胞,并在间质中诱导纤维化的产生㊂该细胞因子与疾病的活动度有关,通过rSLEDAI等工具进行评估,结果显示高水平的MCP-1提示活动性LN,主要见于Ⅲ类和Ⅳ类肾炎㊂事实上,MCP-1水平会在肾脏疾病病情加重时显著升高,并随着病情的好转而逐渐降低㊂此外,在LN复发前的2~4个月,尿MCP-1水平可能会升高,这或许可以作为一个预测因素㊂Lee YH等[17]的一项纳入399例LN患者的Meta分析结果显示,活动性LN组的尿MCP-1水平显著高于非活动性LN组[标准化均数差=1.883,95%CI(0.811, 2.954),P=0.001],非活动性LN组的尿MCP-1水平也显著高于对照组[标准化均数差=1.812,95%CI(0. 628,2.996),P=0.003],证实了尿MCP-1水平不仅能够对是否患有LN做出判断,也能够对判断LN是否处于活动期给出帮助㊂Singh R G等[18]的研究也同样显示,MCP-1的水平会随着LN病情的发展而升高,且MCP-1的水平与LN的类型及疾病严重程度关系密切㊂因此,MCP-1水平可以作为对LN疾病活动度㊃025㊃判断以及疾病复发的监测指标㊂2.5㊀CD163:CD163是一种单链跨膜糖蛋白,属清道夫受体超家族B的第一亚组㊂CD163存在于血清和其他组织液中,是巨噬细胞活化的特异性标志物㊂血CD163能够反映巨噬细胞的活性,同时有报道指出,尿CD163水平具有成为肾脏病炎症指标的潜力,Yang G 等[19]在一项针对中国东部LN患者的队列研究中发现,高CD163组病理分类,活动指数和慢性指数评分均升高,与正常CD163组相比,高CD163组肾终点事件发生率增高㊂尿CD63水平能反映验证肾小球的浸润程度,可能具有区分LN炎症类别和组织学类别的能力㊂Inthavong H等[20]的一项针对儿童LN患者的研究发现,活动性LN患儿的尿CD163水平显著高于非活动性SLE患者和健康对照组,证实了尿CD163是识别活动性肾病SLE患者有希望的标志物㊂2.6㊀细胞血管黏附分子-1(Vascular cell adhesion molecule-1,VCAM-1):VCAM-1是由内皮细胞表达的血管分子,与浸润白细胞中存在的整合素极晚期抗原4(Very late antigen-4,VLA-4)相互作用,参与炎症细胞的迁移和募集㊂严重肾脏疾病的特征是肾脏中的白细胞浸润,这也是导致LN的形态特征之一㊂在LN 实验模型中,包括内皮细胞在内的多种细胞在炎症介质的干预下分泌VCAM-1,而VCAM-1表达后能够加剧巨噬细胞以及T细胞对机体肾脏的损害㊂Singh 等[21]的一项纳入了74名LN患者㊁13名对照组和患有其他肾脏疾病个体的横断面研究发现,与对照组患者相比,患有肾脏疾病的患者其尿VCAM-1水平显著升高㊂而活动性LN患者尿VCAM-1水平也会相对升高,Gasparin A A等[22]对尿VCAM-1水平反映LN疾病活动的程度进行了更深层次的研究,不同于非活动性LN患者,活动性LN尿VCAM-1水平升高较明显,这进一步说明当疾病活动性减弱或进入慢性期时,LN 患者的尿VCAM-1水平可能会随之下降,这将会给LN的长期监测带来有利影响㊂有学者为研究尿VCAM-1水平是否能反映LN患者病情,对经肾脏穿刺活检确诊的Ⅰ至Ⅴ级的LN患者的尿VCAM-1水平进行检测,结果发现Ⅲ㊁Ⅳ㊁Ⅴ级患者VCAM-1水平明显高于前两者的结果,证明VCAM-1在对LN病情检测上确存在疗效[23]㊂3㊀小㊀结LN疾病发病复杂,理化结果通常不能准确对应临床表现,这造成了LN不容易被诊断的现状,导致LN 死亡率相对较高㊂尽管目前有许多生物标志物被用来评估和预测LN的活性,但到目前为止仍没有足够证据来证实这些生物标志物有效性的大规模的面向不同种族的纵向研究㊂根据目前的现实情况,单一的生物标志物并不能支持临床随访的完成,往往需要同时几种生物标志物的使用对LN患者进行监测㊂而生物标志物在病情诊断与监测方面展示出的潜力,应让我们重视对其的使用,围绕生物标志物展开大规模的纵向研究以证实其在LN患者诊断与病情评估方面的有效性,应是未来努力的方向㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Rekvig OP.The dsDNA,anti-dsDNA antibody,and lupusnephritis:what we agree on,what must be done,and whatthe best strategy forward could be[J].Front Immunol,2019(10):1104.[2]㊀Infantino M,Grossi V,Benucci M,et al.The impact of bio-logical treatments on the anti-dsDNA and anti-nucleosometests[J].Lupus,2018,27(1):40-48.[3]㊀Rodriguez-Jimenez NA,Perez-Guerrero EE,Gamez-NavaJI,et al.Anti-nucleosome antibodies increase the risk of re-nal relapse in a prospective cohort of patients with clinicallyinactive systemic lupus erythematosus[J].Sci Rep,2020,10(1):12698.[4]㊀Yin Y,Wu X,Shan G,et al.Diagnostic value of serum anti-C1q antibodies in patients with lupus nephritis:a meta-anal-ysis[J].Lupus,2012,21(10):1088-1097.[5]㊀Kianmehr N,Khoshmirsafa M,Shekarabi M,et al.High fre-quency of concurrent anti-C1q and anti-dsDNA but not anti-C3b antibodies in patients with Lupus Nephritis[J].J Im-munoassay Immunochem,2021,42(4):406-423. [6]㊀Novak GV,Marques M,Balbi V,et al.Anti-RO/SSA andanti-La/SSB antibodies:association with mild lupus mani-festations in645childhood-onset systemic lupus erythemato-sus[J].Autoimmun Rev,2017,16(2):132-135. [7]㊀Moroni G,Gatto M,Tamborini F,et ck of EULAR/ERA-EDTA response at1year predicts poor long-term renal out-come in patients with lupus nephritis[J].Ann Rheum Dis,2020,79(8):1077-1083.[8]㊀Suttichet TB,Kittanamongkolchai W,Phromjeen C,et al.U-rine TWEAK level as a biomarker for early response to treat-ment in active lupus nephritis:a prospective multicentrestudy[J].Lupus Sci Med,2019,6(1):e000298. [9]㊀Salem MN,Taha HA,Abd El-Fattah El-Feqi M,et al.Uri-nary TNF-like weak inducer of apoptosis(TWEAK)as abiomarker of lupus nephritis.TNF-ähnlicher schwacher In-duktor von Apoptose(TWEAK)im Urin als Biomarker einerLupusnephritis[J].Z Rheumatol,2018,77(1):71-77.[10]㊀Ma HY,Chen S,Cao WD,et al.Diagnostic value ofTWEAK for predicting active lupus nephritis in patients㊃125㊃with systemic lupus erythematosus:a systematic reviewand meta-analysis[J].Ren Fail,2021,43(1):20-31.[11]㊀Meena J,Thomas CC,Kumar J,et al.Biomarkers for predic-tion of acute kidney injury in pediatric patients:a systematicreview and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies[J].Pediatr Nephrol,2023,38(10):3241-3251. [12]㊀Gómez-Puerta JA,Ortiz-Reyes B,Urrego T,et al.Urinaryneutrophil gelatinase-associated lipocalin and monocytechemoattractant protein1as biomarkers for lupus nephritisin Colombian SLE patients[J].Lupus,2018,27(4):637-646.[13]㊀Elewa EA,El Tokhy MA,Fathy SE,et al.Predictive role ofurinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin in lupusnephritis[J].Lupus,2015,24(2):138-146. [14]㊀Hammad A,Mosaad Y,Elhanbly S,et al.Urinary neutrophilgelatinase-associated lipocalin as a marker of severe lupusnephritis in children[J].Lupus,2013,22(5):486-491.[15]㊀Gao Y,Wang B,Cao J,et al.Elevated urinary neutrophilgelatinase-associated lipocalin is a biomarker for lupus ne-phritis:a systematic review and meta-analysis[J].BiomedRes Int,2020(2020):2768326.[16]㊀Ding Y,Nie LM,Pang Y,et posite urinary biomark-ers to predict pathological tubulointerstitial lesions in lupusnephritis[J].Lupus,2018,27(11):1778-1789. [17]㊀Lee YH,Song GG.Urinary MCP-1as a biomarker for lupusnephritis:a meta-analysis.MCP-1im Urin als Biomarkerbei Lupusnephritis:eine Metaanalyse[J].Z Rheumatol,2017,76(4):357-363.[18]㊀Singh RG,Usha,Rathore SS,et al.Urinary MCP-1as diag-nostic and prognostic marker in patients with lupus nephri-tis flare[J].Lupus,2012,21(11):1214-1218. [19]㊀Yang G,Guo N,Yin J,Wu J.Elevated soluble CD163pre-dicts renal function deterioration in lupus nephritis:a cohortstudy in Eastern China[J].J Int Med Res,2021,49(11):49963.[20]㊀Inthavong H,Vanarsa K,Castillo J,et al.Urinary CD163isa marker of active kidney disease in childhood-onset lupusnephritis[J].Rheumatology(Oxford),2023,62(3):1335-1342.[21]㊀Singh S,Wu T,Vanarsa K,et al.Urine VCAM1is a goodindicator of renal pathology activity index in lupus ne-phritis[J].Clinical Immunology,2010(135):81. [22]㊀Gasparin AA,de Andrade NPB,Hax V,et al.Urinary solu-ble VCAM-1is a useful biomarker of disease activity andtreatment response in lupus nephritis[J].BMC Rheumatol,2020,4(1):67.[23]㊀Abd-Elkareem MI,Al Tamimy HM,Khamis OA,et al.In-creased urinary levels of the leukocyte adhesion moleculesICAM-1and VCAM-1in human lupus nephritis with ad-vanced renal histological changes:preliminary findings[J].Clin Exp Nephrol,2010,14(6):548-557.ʌ文章编号ɔ1006-6233(2024)03-0522-04老年急性髓系白血病发病机制的研究进展候雪婷,㊀王圣勇,㊀顾培馨,㊀鲍计章(上海中医药大学附属市中医医院,㊀上海㊀200017)ʌ关键词ɔ㊀老年急性髓系白血病;㊀发病机制;㊀基因突变;㊀免疫调控ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀㊀ʌdoiɔ10.3969/j.issn.1006-6233.2024.03.032㊀㊀老年急性髓系白血病(AML)是一种高度异质性的血液肿瘤,中位发病年龄在68岁左右[1]㊂美国癌症协会(American Cancer Society)预计2023年将有20, 380例新发AML病例,其中大多数将发生在成年人中,并且预计将有11,310例AML死亡病例,几乎全部发生在成年人中㊂AML是成人中最常见的白血病死因,其发病率随着人口老龄化的不断增加而呈上升趋势㊂AML在包括中国㊁日本和欧洲在内的许多其他国家的发病率也在增加,是一种具有全球性公共卫生影响的难以治愈的疾病㊂㊃225㊃ʌ基金项目ɔ上海市2022年度 科技创新行动计划 医学创新研究专项项目,(编号:22Y11921100);上海市2023年度 科技创新行动计划 医学创新研究专项项目,(编号:23Y11921300);上海市中医医院未来计划-院级青年名医项目(编号:WLJH2021ZY-MZY033);上海市中医医院未来计划-中医药科技发展项目(编号:WL-XJRY-2021004K);中国民族医药学会科研项目(编号: 2020ZY366-440401);上海中医药大学高峰高原学科临床人才专项计划项目ʌ通讯作者ɔ鲍计章。
狼疮性肾炎的中医药治疗进展
狼疮性肾炎的中医药治疗进展系统性红斑狼疮(SLE)是因全身免疫失调导致多脏器损伤的一种慢性自身免疫性疾病⋯。
狼疮性肾炎(I )是SLE最常见和最重要的内脏并发症，是最常见的继发性。
肾小球疾病，也是SLE患者死亡的主要原因。
目前现代医学以糖皮质激素、细胞毒药物及多种新方法(血浆置换、干细胞移植、生物制剂，大剂量免疫球蛋白冲击疗法)治疗LN，取得了一定疗效，但复发率高、副作用大、价格昂贵。
中医药治疗在提高疗效、改善预后、减少复发和副作用等方面，获得满意疗效。
本文就中医诊治LN的最新研究进展作一综述。
1 中医学对LN的认识中医学无SLE、LN记载，以其临床表现，当属中医的“发热”、“红蝴蝶”、“日晒疮”、“水肿”、“虚劳”、“悬饮”、“关格”等范畴。
究其原因，盂如认为LN的病因多与感受邪毒有关，热毒为患是关键，热毒伤阴可致阴虚火旺。
在内则素体阴虚，易感邪热。
虚热与实火，两热相加，同气相求，肆虐不已，戕害脏腑，损伤气血。
刘霞认为，阴虚内热，肾元不足是本病发生之内因，内伤外感是其外因，热煎津液，血行不畅，瘀血停滞，故热毒瘀是该病的主要病机。
即内热、肾虚是LN发病基础，热毒内侵是发病的诱因，热毒炽盛、瘀血停滞是贯穿疾病始终的特征性病机，是导致疾病发生发展的主要因素。
左芳等认为LN的病因病机总属先天禀赋不足，或饮食劳倦、七情过极、饮食不当导致耗伤正气，导致阴阳气血失调，肝肾亏虚，邪毒乘虚浸淫筋骨经络，流窜脏腑，久之化热，气血热盛，热盛耗气伤阴，煎熬血液，血脉凝滞，气血失调，损伤肾脏而发病，故热、毒、湿、瘀是其病理变化的关键因素。
属本虚标实，虚实夹杂之证。
本虚当以肾虚为主，标实则以热、毒、血、瘀为主，邪毒内侵，耗气伤阴，又因肾精亏虚，无力托邪外出，导致阴阳两虚，因而致病。
2 辨证论治2．1 分型论治边天羽将SLE辨为五型，即气血热盛证、气滞血瘀证、气阴两虚血瘀证、脾肾阳虚证、阴阳两虚证，分别采用凉血消风汤加减、疏肝活血汤或狼疮2号方、红斑性狼疮方、脾。
狼疮性肾炎诊治进展PPT
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
累及≥50%的肾小球
病变可表现为活动性 或非活动性，病变呈 节段性或球性分布
毛细血管内或毛细血
管外增殖性病变均可 出现，伴弥漫内皮下
沉积物。
伴或不伴系膜增殖性 病变。
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
IV型 弥漫性狼疮性肾炎
根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型
IV-S（A）：活动性病变—弥漫节段增殖性LN IV-G（A）：活动性病变—弥漫球性增殖性LN IV-S（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫节段增殖和硬化性 LN IV-G（A/C）：活动和慢性化病变并存—弥漫球性增殖和硬化性 LN IV-S（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫节段硬化性LN IV-G（C）：慢性非活动性病变伴疤痕形成—弥漫球性硬化性LN
LN临床表现复杂，病理改变多样，易转型，治疗应分 别对待。
狼疮性肾炎和重症Ⅳ型狼疮性肾炎的五年存活率已由 20世纪六十年代的44%和17%，分别提高到今天的82%和 80%。
在狼疮性肾炎治疗中，临床医生仍面临 许多急需解决的问题：
如何提高对LN的早期诊断能力？
如何使LN的治疗更加个体化？
Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎
光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧 免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。
Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎
免疫荧光 电 镜
LN病情判断 肾功能诊断
合并症
肾脏表现
单纯尿检异常：即临床上仅表现为蛋白尿和镜下血尿， 肾功能正常。肾脏病理改变较轻。 急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征：此类患者的肾 脏表现通常为弥漫增殖性改变且伴有明显的狼疮活动 性变化，临床应予重视。 肾病综合征：表现为大量蛋白尿及明显的浮肿，通常 是膜性肾病或弥漫增殖性改变。 慢性肾功能不全：在狼疮性肾炎的晚期，患者常表现 为尿毒症。既往活动性系统性红斑狼疮的表现往往趋 于静止，如抗体效价降低，狼疮的症状改善，临床上 常可能忽视狼疮的存在。
狼疮性肾炎治疗进展PPT课件
25
来氟米特
吸收：口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速转化为 活性代谢物－A77 1726，生物利用度达80%
分布：肝、肾和皮肤组织内分布较高，广泛和 血浆蛋白结合（99.3%)
代谢：主要代谢物为A77 1726和许多微量代 谢物
半衰期：8.79 ±0.77 d (肠肝循环和高血浆 蛋白结合率）
清除：43%从尿中排出，48%从胆汁经粪便 排泄．
狼疮性肾炎治疗进展
1
治疗策略
SLE特点
不能根治 变化多端、表里不一
诱导缓解
危象 全身与肾脏的活动病变
维持缓解
常规处理 远期保护
2
轻型LN（I型、II型），从肾脏的 角度看，不需大量激素和免疫抑制剂 治疗，需追踪病情变化。
3
活动性LN治疗
诱导缓解
pred口服＋CTX0.5-0.75g/m2(每月一次×6次) pred口服 +MMF 1.5-2g/d×6月 其他方案
Urine routine Protein 3+,RBC 3+ Urinary protein 未查 Blood chemistry Scr 217 molL, Alb
28g/d HBV, HCV (-) ANA (+),dsDNA(+), C3 0.58g , Coombs’
test (+),抗血小板抗体（+）,ACL(-)
Contreras et al：NEJM 350(10) :971,200415
患 者 累 积 存 活 率
Contreras et al：NEJM 350(10) :971,200416
无 复 发 累 积 存 活 率
Contreras et al：NEJM 350(10) :971,200147
狼疮性肾炎诊治进展
狼疮性肾炎诊治进展作者：李明来源：《中外医学研究》2013年第07期【关键词】狼疮性肾炎；治疗中图分类号 R593.24 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）7-0153-03系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多种自身抗体阳性、多系统损害的自身免疫性疾病，其临床表现复杂多样，既可以隐匿起病，又可表现为多系统脏器损害，肾脏是其最常见的受累器官之一。
狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分。
狼疮性肾炎约占SLE的60%～80%，表现为蛋白尿，血尿，管型尿，肾小管功能减退，肾小球滤过功能下降，肾脏损害后肌酐上升。
近年来，狼疮性肾炎的发病率呈不断上升趋势，影响着患者的生存质量。
如何预防和治疗狼疮性肾炎，这引起众多学者的关注。
现将狼疮性肾炎的诊治进展综述如下。
1 狼疮性肾炎的病因和发病机制狼疮性肾炎的病因和发病机制至今尚未完全阐明[1-2]。
目前，研究认为免疫学机制在狼疮性肾炎发病和进展中具有重要意义，狼疮性肾炎是一种免疫复合物介导性肾炎[3-4]。
循环中dsDNA等抗原先与肾小球基底膜结合，或循环中抗dsDNA等抗体与相关抗原结合成免疫复合物沉积于肾小球，形成原位免疫复合物。
T细胞在系统性红斑狼疮的发生、发展中起着重要作用，其中B细胞所产生的自身抗体呈T细胞依赖性。
已证实，B淋巴细胞是适应性免疫的主要组成部分。
B细胞在狼疮性肾炎中的重要作用依赖于其产生大量的TNF-α、IL-6、IL-10等炎性细胞因子及B细胞活化因子促进B细胞成熟、生存和分化为浆细胞。
在中性粒细胞、单核-巨噬细胞、嗜酸粒细胞、血小板等炎症细胞及纤溶因子、白三烯、表皮生长因子、补体、核因子-kB、内皮素、细胞黏附分子等炎症介质参与下发生的炎症反应。
2 他克莫司（FK506）他克莫司（Tacrolimus，FK506）是一种新型免疫抑制剂，是从放线菌中提取的一种大环内酯类化合物。
狼疮肾炎临床治疗进展-精品医学课件
Ⅳ 弥漫性LN
Ⅳ-S(A) Ⅳ-G(A) Ⅳ-S(A/C) Ⅳ-G(A/C) Ⅳ-S(C) Ⅳ-G(C)
活动性或非活动性弥漫性病变，节段性或球性血管内皮损 害或血管外肾小球肾炎（≥５０％肾小球受累），常伴局 灶性内皮下免疫复合物沉积，可伴有系膜病变。其中节段 性指<５０％的小球血管襻受累，弥漫性节段性LN(Ⅳ-S) 指≥５０％肾小球呈节段性病变，弥漫性球性LN(Ⅳ-G) 指 ≥５０％肾小球呈球性病变，包括弥漫性“金属圈”而无或 少有肾小球增生病变
❖ 环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且 价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。
⑥霉酚酸酯(MMF)
❖ 为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤 从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。
❖ 治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活 动。
❖ 剂量为10~30 mg.kg-1.d-1，分2次口服。
后2周后开始缓慢减量，减至泼尼松0.5 mg.kg-1.d-1后， 减药速度按病情适当调慢直至小于泼尼松10 mg。 ❖ 激素的副作用：感染、高血压、高血糖、高血脂、低钾血 症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、水钠潴留等。
❖ 在有狼疮危象的情况下，可以使用较大剂量（泼 尼松≥2mg.kg-1.d-1）或甲基泼尼松龙（MP）冲 击治疗，MP可用至500~1000mg，每天1次，加 入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1小时，连续3 天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后 需口服泼尼松0.5-1mg.kg-1.d-1，疗程和间隔期长 短视具体病情而定。
④甲氨蝶呤
❖ 为二氢叶酸还原酶拮抗剂，疗效不及环磷酰胺冲 击疗法，但长期用药耐受性较佳。
❖ 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主 的SLE。
狼疮性肾炎的中医药诊疗进展
关键词狼疮性肾炎多靶点药物治疗中医药疗法综述
R 中 图 分 类 号 259.932.42
文献标志码 A
X l l 文 章 编 号 1672-397 (2016) -0082-04
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, S L E )是 一 种 常 见 的 全 身 性 自 身 免 疫 性 疾 病 ，其主要 由于自身抗原抗体相结合形成免疫复合物沉积于 靶 器官，从而导致多系统免疫性损害。S L E 在我国人 群中的患病率约为70A 0 万 ，以中青年女性为主。狼 疮 性 肾 炎 （1upus nephritis，LN )是系统性 红 斑 狼 疮 的严重并发症之一，约 5 0 % 以 上 S L E 患者会出现肾 脏 受 累 表 现 ，而发生肾病理损伤的概率几乎为 1 0 0 % 。大 约 2 0 % 的 L N 患 者 可 在 5 年之内进展为终 末期肾病[1]。因此，寻找行之有效的L N 诊疗方案具
综
述
狼疮性肾炎的中医药诊疗进展
胡平新1 金思佳1 鲁 盈 2 (1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州310053; 2.浙江省立同德医院，浙江杭州310012)
摘 要 近 年 来 ，中 医 中 药 对 治 疗 狼 疮 性 肾 炎 （LN)研 究 颇 多 ，成 为 临 床 治 疗 L N 的 有 力 武 器 。但 目 前 ，中 医 在 L N 的 L N 病 名 、病 因 病 机 、理 法 方 药 上 尚 未 统 一 。 对 于 ，中 医 百 家 争 鸣 ，既 有 单 纯 辨 证 论 治 ，亦 有 分 期 施 治 ，临 床 疗 效 可 靠 。 在
Exp Med Biol,2006,579:149.
第一作者：李睿瑛（1989— ），女 ，硕士研究生，中