新生儿低血糖管理及低血糖脑病

对所有高危新生儿出生30min内常规筛查血糖，q3h*3 新生儿低血糖：血糖＜2.6mmol/L
初筛血糖：＜1.7mmol/L
血糖：1.7-2.2mmol/L
血糖：2.2~2.6mmol/L
初筛血糖：≥2.6mmol/L
立即通知新生儿科医生
1.10%GS2ml/kg，1-2min静脉推注 2.10%GS 80ml/kg`d(5.5mg/kg`min) 3.收集母乳初乳
氏曾提出以2.8mmol/L作为血糖最低限值较合理。
（
第
1997
二
前面部分定义同第一版。有报道提出以
版年
）
2.8mmol/L作为血糖最低限值较合理。
2011
2003
（ 第 三 版年
）
（ 第 四 版年
）
新生儿低血糖定义
前面部分定义同第二版。有资料提出，新生儿 临床无症状可按2.0mmol/L，有症状按
空腹血糖≥2.6mmol/L 顽固性或持续性低血糖 的达目到标血值糖为治≥3疗.3目m标mo值l/L
体温正常
临床稳定标准
呼吸＜60/分
奶瓶喂养至少150ml/kg.d Q3h或能经口母乳喂哺
停止血糖监测的指征
高危儿如糖尿病母亲新生儿出生后12h、早产或SGA出生 后36~48h，若在监测时间范围内未发生过低血糖，则可 停止监测
Koh等以17例患儿为研究对象，探讨感觉诱发电位与血糖浓度的关系， 发现11例低血糖患儿（血糖＜2.6mmol/L）中10例出现异常诱发电位 结果，其中5例患儿没有典型低血糖症状。值得注意的是，其他6例 患儿（血糖≥2.6mmol/L）的诱发电位结果均正常。这项研究结果提 示，当足月儿血糖＜2.6mmol/L时，无论临床有无异常症状，均可引 起神经系统可逆性损伤。
由父母选择喂养方 式，至少每3h喂养1 次
监测空腹血糖q3h*2 次，至少连续监测 6h
第1次复查： 血糖≥2.6mmol/L
是
第2次复查： 血糖≥2.6mmol/L
是
否
第3次复查： 血糖≥2.6mmol/L
是
否
临床稳定，降低糖速 ，逐渐过渡至全肠道 口服喂养
上述处理后30min复查血糖，q3h 否
新生儿低血糖管理及 低血糖脑病
厦门市妇幼保健院新生儿科 厦门市新生儿救护分中心
林新祝
概述
脑病的 治疗
定义
低血糖
影像学 检查
脑病
管理
新生儿低血糖发生率
不同研究及诊断标准，发生率不同
新生儿低血糖危险因素
孕母 新生 儿
• 胰岛素依赖型糖尿病或妊 娠糖尿病
• 疑绒毛膜羊膜炎 • 应用平喘药特布他林或β2
顽固性低血糖的治疗
• 二氮嗪：苯并噻嗪衍生物，是β-细胞K-ATP通道的开放剂， 对多数病例有效。
• 奥曲肽：长效生长抑素类似物，可抑制胰岛素和生长激素 分泌，用于二氮嗪无效者。
• 糖皮质激素：减少胰岛素分泌，增加胰岛素抵抗，并促进 糖生成作用及糖原分解。
• 钙通道阻滞剂：抑制胰腺β-细胞上钙通道开放，阻止钙内 流，从而抑制胰岛素分泌。
无症状性低血 糖的新生儿
低血糖定 义和管理
的争议
血糖水平和神 经系统远期预
后的关系？
新生儿低血糖定义
（
足月儿最初3天内血糖低于1.7mmol/L，3日后血糖
第
低于2.2mmol/L，小于胎龄儿和早产儿生后3日内
1990
一
血糖低于1.1mmol/L，3日后血糖低于2.2mmol/L。
版年
）
但目前认为上述低血糖的诊断界限值偏低。永久
研究结果显示：以 血糖＜2.6mmol/L为 定义标准和干预阈 值，新生儿低血糖 与低血糖脑损伤无 明显相关性
作者
题目
杂志
Harris DL, Continuous glucose monitoring in newborn J Pediatr
Battin MR babies at risk of hypoglycemia
2.5mmol/L作为低血糖诊治指征。目前国内外 多采用低于2.2mmol/L作为低血糖界限值。
目前认为上述低血糖的诊断界限值偏低，存在 争议，多主张采用不论胎龄和日龄，低于
2.2mmol/L诊断低血糖症，而低于2.6mmol/L为 临床需要处理的界限值。
新生儿低血糖定义的基础
临床定义：20世纪30年代采用基于新生儿症状
Lucas A, Morley R, Cole TJ. Adverse neurodevelopmental
outcome of moderate neonatal hypoglycaemia.BMJ.1988， 19；297(6659):1304-8.
新生儿低血糖：定
义为血糖水平＜ 2.6mmol/L，应通过 多种方式纠正，如 加强喂养、口服或 静脉补充葡萄糖， 以维持血糖水平在 2.6mmol/L以上
流行病学定义：20世纪60-80年代采用基于人群 正常值，指血糖值低于正常同年龄婴儿的最低 血糖值（-2SD）
生理性的定义：近年来，采用基于低血糖引起 的脑电图、内分泌、脑血流等改变
Neural dysfunction during hypoglycaemia
--- Koh TH, Aynsley Green A, Tarbit M, et al. Archives of Disease in Childhood.1988,(63):1353-1358.
此界限值是不造成神经系统损伤的安全值
低血糖定义
• 低血糖值仍然无统一标准，一直存在争议。 • 但现在，普遍认为低血糖：血浆血糖<2.6 mmoL／L
时，不考虑出生体质量、胎龄及出生日龄。
Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 2011; 127:575.
Lucas等对于661例早产儿、 随访神经系统发育至18个月 龄的多中心研究显示，早产 儿血糖水平＜2.6mmol/L与 不良神经系统预后的发生密 切相关，尤其是发生低血糖 的时间（日龄≥5天）是低血 糖后神经系统损害的独立危 险因素（OR=3.5 95%CI 1.3-9.4）。
提示可将血糖＜2.6mmol/L 作为干预阈值
为什么选择2.6mmol/L
脑干诱发电位证实足月新生儿血糖<2.6mmol/L时潜伏期比 基础值平均延长8％，而血糖≥2.6 mmol/L者没有1例异常
Lucas报道，即使是轻度的低血糖（至少每天1次血浆葡萄 糖<2.6 mmol/L），如≥3天，可有30％的患儿神经发育结局 异常；若≥5天则异常增加至40％
1.通知医师 2.补液量达到 10%或25%GS (100ml/kg`d) 3.血糖＜2.2mmol/L, 再次静脉推注GS 4.30min后复查血糖
会诊，查找持续性 低血糖原因
第1次复查：
否
血糖≥2.6mmol/L
是
第2次复查： 血糖≥2.6mmol/L
是
否
第3次复查： 血糖≥2.6mmol/L
是
HE诊断标准
由于新生儿低血糖出现脑损伤的血糖阈值和时间域值并不清楚，HE的临床诊 断标准有待建立。 国内采用诊断标准： --- 有典型低血糖的临床表现； ---用精确的方法测量出低血糖； ---低血糖时或低血糖纠正一段时间后出现神经系统功能障碍(如昏迷、惊厥等)； ---排除其他引起脑损伤的疾病（如缺氧缺血性脑病、感染等） --- 头颅影像学或脑功能检查提示有脑结构或功能改变
---美国儿科学会(AAP)，2011年
美国芭芭拉布什儿童医院
美国缅因州医学中心芭芭拉布什儿童医院新生儿室质量委员会于2004年 7月制定《新生儿低血糖管理指南》
• 新生儿出生＜24h，血糖水平应持续＞2.5mmol/L; • 出生＞ 24h，血糖水平应持续＞2.8mmol/L; • 低于上述水平，则为低血糖。
Med J Pediatr
年份页码 2010; 157:198–202 2012; 161:787–91 2013; 382:2077–83
2015; 373:1507–18 2016; 170:54–9
•通常采用确定新生儿低血糖症的血 糖水平为低于47mg/dL(2.6mmol/L) •并提出将45mg/dL(2.5mmol/L)的干 预阈值作为日常喂养前的目标血糖 水平
Harris DL, Incidence of neonatal hypoglycemia in
J Pediatr
Weston PJ
Harris DL, Weston PJ, Signal M
babies identified as at risk
Dextrose gel for neonatal hypoglycaemia (the Sugar Babies Study): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial
低血糖临床分型
暂时适应性低血糖 • 糖尿病母儿 继发性低血糖 • 新生儿窒息、新生儿败血症
经典暂时性低血糖 • 小于胎龄儿、红细胞增多症 严重反复性低血糖 • 先天遗传代谢病、B-W综合征
顽固性低血糖：若葡萄糖输注速度达12mg/kg.min仍 不能维持血糖正常或低血糖持续大于7d
低血糖的管理
• 一旦确诊低血糖，应即刻处理。 • 即刻静脉输注葡萄糖，静脉快速推注10%葡萄糖2ml/kg，
全肠道喂养后血糖稳定12-24h且至少2次空腹 BG≥2.6mmol/L，可停止监测
新生儿低血糖脑病
• 新生儿低血糖脑病(hypoglycemic encephalopathy， HE）：永久性脑损伤。
• 大部分健康新生儿早期出现暂时性低血糖一般不会引 起严重后果
• 持续或反复发生低血糖可能导致神经细胞死亡，遗留 认知障碍、视觉障碍、枕叶癫痫、脑瘫等后遗症。
Harris DL, Weston PJ, Signal M, Chase JG, Harding
JE. Dextrose gel for neonatal hypoglycaemia (the
Sugar Babies Study): a randomised, doubleblind,
placebo-controlled trial. Lancet. 2013;382:2077–83.
10ml/kg配方奶或初乳经奶瓶或管饲
上述处理后30min复查血糖，q3h
立即通知医师
1.10ml/kg配方奶或初 乳经奶瓶、管饲或 SnS喂养装置喂哺 2. 随后可予母乳喂养
1.由父母选择喂养方式 2.LATCH评分低或奶瓶喂 养＜10ml/kg次，可经奶瓶 、胃管或SnS喂养10ml/kg 3. 随后可予母乳喂养
Lancet.
McKinlay CJ, Neonatal glycemia and
N Engl J
Alsweiler JM neurodevelopmental outcomesat 2 years
Harris DL, Outcome at 2 years after dextrose gel Alsweiler JM, treatment forneonatal hypoglycemia: Ansell JM follow-up of a randomized trial
受体阻滞剂
• 孕晚期至出生过程中静脉 输注葡萄糖
• BW>4kg或<2kg • LGA、SGA或宫内生长受限 • 早产 • 明显围生期窘迫史或5 min
Apgar评分< 5分 • 具有低血糖症状 • 疾病：败血症，呼吸窘迫，
寒冷损伤，红细胞增多症， 疑先天性代谢性疾病
生后血糖水平 有生理性下降 和恢复的过程
血糖稳定，按健康新生儿处理
ຫໍສະໝຸດ Baidu
通知医师
会诊，查找 持续性低血 糖原因
空腹血糖： ＞2.6mmol/L
是
否
按健康 新生儿 处理
通知医 师进一 步检查 和治疗
静脉糖速减量原则
•BG≥2.6mmol/L至少稳定24h •则静脉糖速以2mg/kg.min递减，并逐渐增加肠道 喂养量 •当糖速减至4mg/kg`min时停静脉补液，改全肠道 口服喂养
随后持续静脉输注葡萄糖6-8mg/kg.min。 • 维持血糖2.6-4.5mmol/L(47-80mg/dL)。 • 如不能达此目标值，需增加葡萄糖输注速度2mg/kg.min。 • 中心静脉葡萄糖浓度可达12.5%，甚至更高。
Ｈａｒｒｉｓ等通过进行一项大样 本、随机、双盲安慰剂对照 试验，以血浆血糖水平＜ ２．６ｍｍｏｌ／Ｌ为临床治疗及可接 受阈值，提出葡萄糖凝胶可 作为晚期早产儿和足月儿生 后４８小时内低血糖管理的首 选治疗方法