口腔检查与窝沟封闭记录表

口腔检查与窝沟封闭记录表

姓名：性别：男女年龄：

1.口腔卫生状况：好（）一般（）差（）

2.牙龈情况：健康（）红肿（）

3.牙颌牙列状况：牙列：正常（）拥挤（）

牙颌：正常（）深覆盖（）深覆合（）反颌（）

萌出代码：牙面情况代码：窝沟封闭情况代码：

1=未萌出 0=完好 4=已封闭完好 1=封闭

2=部分萌出 1=有龋 5=需要封闭 2=未封闭

3=完全萌出 2=充填有龋 6=浅窝沟

4=缺失 3=充填无龋 7=其他情况

说明：1.只有萌出填写“3”的情况下，继续填写牙面情况。

2.只有牙面情况填写“5”的情况下，继续填写窝沟封闭情况。

【温馨提示】：

1.定期到医院进行口腔检查，每隔3个月至半年进行一次复查。

2.注意保持口腔卫生，做到饭后漱口，早晚刷牙每次3分钟以上。

医师签名：

年月日

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