破伤风2

护理评估

发作期表现：肌肉强直性痉挛收缩。
首发症状：咀嚼不便，张口困难。 典型表现：牙关紧闭，“苦笑面容”，颈项强 直。 “角弓反张”。四肢屈曲（多呈屈曲、半 握拳、屈肘姿态）。呼吸肌痉挛时可出现呼吸 困难，甚至窒息。 任何轻微的刺激，如声、光、触摸、饮水等均 可诱发强烈的阵发性痉挛。痉挛发作时，病人 口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、 流涎、牙关紧闭、磨牙、头频频后仰，躯干呈 “角弓反张”，四肢抽搐不止。发作可持续数 秒或数分钟不等，间歇期长短不一。 发作时病人神志始终清楚，非常痛苦。


3．与控制痉挛无关的护理措施是 A.保持病室内安静 B.治疗护理操作应尽量集中进行 C.安臵避光单人病室 D.遵医嘱使用镇静、解痉药物 E．定时吸痰 4．冲洗此病人伤口所用的溶液为 A．3％碘酊 B．3％过氧化氢 C．5％盐水 D．10％硝酸银溶液 E．生理盐水


5．护理此病人过程中尤其应注意预防 A．休克 B．窒息 C．肺部感染 D．心脏损害 E．脱水、酸中毒 6．针对此病人的护理正确的是 A．伤口敷料用后高压灭菌 B．各种护理不要集中处理以免加重刺激 C．严格隔离 D．病室阳光充足 E．治疗护理操作应在使用镇静剂前30分钟 内进行

护理评估
(三)实验室及其他检查
水、电解质平衡紊乱。 若合并肺部感染，可见血白细胞计数 增多，中性粒细胞比例增高。


伤口渗出物涂片检查可发现有破伤风杆菌。
护理评估
心理状态

病人常有恐惧感、濒死感。孤独感、 无助感、悲伤感。
小儿角弓反张
角弓反张
苦笑美容
案例

8月 16日记者江翡 翡报道一孕妇生产 不送进医院，反而 按照老家的“土法” 自己接生，用未消 毒的家用剪刀将脐 带剪断。结果导致 出生仅7天的婴儿 患破伤风而危在旦 夕。
破伤风病人的预期目标
1．疼痛缓解。 2．营养的摄入量与机体代谢需要量基本 恢复平衡。 3．恐惧感减轻或消失。 4．未发生窒息。 5．未发生意外损伤。 6．未出现感染传播。

环境要求：单间、安静、避光、隔离
减少外界刺激：谢绝探视、治疗和
一般护理
护理操作尽量安排在使用镇静
剂发挥作用30分钟内集中进行
5．儿童外伤后注射破伤风抗毒素的剂量是 A．与成人相同 B．成人的1／2量 C．成人的1／3量 D．根据年龄计算 E．按千克体重计算 6．破伤风最常见的致死原因是 A．严重感染 B．惊厥 C．水、电解质紊乱 D．窒息 E．心功能不全 7．破伤风抗毒素过敏试验阳性者应 A．停用，改用其他药物B．分2次注射，每次半量 C．分3次注射，每次1／3量 D．稀释5倍，分4次注射 E．稀释10倍，分4次注射
临床护理Ⅱ教研室
常见特异性 感染有哪些？
这是怎 么了？
病例

李先生，40岁。左足部被铁 钉扎伤，当时疼痛、流血不多， 而后伤口稍红肿，未经任何治疗， 自行简单包扎，未予重视， 3日后病人自感乏力、头痛、失眠， 多汗，咀嚼无力，舌及颈部发硬， 继而张口困难，次日又出现全身 肌肉抽搐，阵发性强烈痉挛，立 即来医院就诊。查体：体温 36.8℃，脉搏96次/min，呼吸24 次/min。神志清楚，表情紧张， 张口困难，苦笑面容，大汗淋漓， 颈部强直。
应用抗生素

遵医嘱使用青霉素。既可抑制破伤风 杆菌，又能控制其他需氧菌感染，达 到预防伤口混合感染和肺部并发症的 目的。
配合应用甲硝唑。持续7～10日。

心理护理

在配合控制痉挛的同时，多与病人沟 通，鼓励病人叙述心理反应，及时给 予心理疏导，减轻、消除病人的恐惧 感，使病人保持稳定的情绪。
避免发生并发症
护理评价




1.伤口是否愈合 2.是否预防或减少了痉挛的发作。 3.病人是否能够排出呼吸道分泌物。 4.尿液能否及时排出。 5.病人及家属是否得到了适当的安慰，焦 虑、恐惧症状是否减轻。 6.病人有无窒息发生或发生时得到及时发 现和处理。
病人死亡的原因
窒息
肺感染
心力衰竭
病例讨论

(2)受伤时预防方法(被动免疫)：最有效措 施是彻底清理伤口，及早进行被动免疫。
注射破伤风抗毒素(TAT)。 被动免疫适用于以前未注射过类毒素者。 伤后12小时内皮下或肌内注射TAT l500U，儿童与 成人剂量相同。 对发病高危情况，如①污染明显的伤口；②小而 深的刺伤；③严重的或复杂的开放性损伤；④未 能及时清创或处理不当的伤口；⑤某些陈旧性创 伤施行有关手术(如异物摘除)前等，须剂量加倍， 必要时可在1周后再注射1次。每次注射前均应询 问有无过敏史，并皮试。如阳性，必须采用脱敏 法注射。
典型工作任务
一：该病人的诊断可能是什么？
二：如何评估该病人？ （病因？临床表现？辅助检查）
三：该病人的哪些表现属于潜伏 期的表现？一般潜伏期多长？
典型工作任务
四：破伤风病人死亡的原因主要是
什么？
五：该病人的治疗原则是什么？ 六：该病人可能存在的护理问题 有哪些？
典型工作任务
七：为该病人制定护理目标。
护理问题

Βιβλιοθήκη Baidu


1．不舒适 疼痛 与肌肉的强直性收缩或痉挛有关 2．营养失调：低于机体需要量与咀嚼与吞咽障碍致 营养摄入减少、而能量消耗增加有关 3．恐惧 与反复抽搐引起痛苦、担忧疾病预后有关 4．有窒息的危险 与膈肌、肋间肌持续痉挛有关 5．有外伤的危险 与阵发性肌痉挛有关 6．有传播感染的危险 与消毒隔离制度执行不严有 关 7．潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡紊乱，肺部 感染，心力衰竭
注意：如原发伤口在发病 时已愈合，则一般不需进 行清创
清除毒素来源 中和游离的毒素 控制和解除痉挛 防治并发症
进行彻底的清创术，清除坏死 组织和异物，敞开伤口以利引 流，并用3%过氧化氢或1：1000 高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷 使用破伤风抗毒素可中和游离 毒素 是治疗的重要环节。可使用水合 氯醛、苯巴比妥钠、地西泮或冬 眠合剂Ⅰ号等

维持体液和营养平衡

遵医嘱给予补液，纠正水、电解质紊乱及 酸中毒。给予病人高热量、高蛋白、高维 生素、易消化的食物。少食多餐，喂食时 避免误咽。不能进食者，在控制痉挛后给 鼻饲，必要时可经胃肠道外补充营养。
中和游离毒素

遵医嘱使用破伤风抗毒素(TAT)中和血液中 的游离毒素。首次剂量2万～5万U加入5％ 葡萄糖溶液500～1000ml内静脉缓慢滴注， 以后每日1万～2万U作肌内注射或静脉滴注， 共3～6日。或用人体破伤风免疫球蛋白， 深部肌内注射1次，剂量为3000—6000U。
控制和解除痉挛

遵医嘱使用镇静、解痉药物。是治疗和护 理的中心环节。
对病情较轻者，地西泮、苯巴比妥钠、10％水 合氯醛； 对病情较重者，则可使用冬眠合剂I号(氯丙嗪、 异丙嗪、哌替啶)，用药过程中应严密观察呼 吸和血压。做好各项监测，随时调整冬眠药物 的剂量。

对抽搐频繁且用上述药物不能控制者，在气管 切开及控制呼吸的条件下，遵医嘱使用硫喷妥 钠和肌松弛剂。
八：试依据护理问题及护理目
标为该病人制定护理措施。
九：对该病人如何进行护理评价？
典型工作任务
十：如何预防破伤风？

定义：破伤风是指破伤风杆菌侵入人体 伤口后，生长繁殖、产生大量毒素所引 起的急性特异性感染。
破伤风是一种毒血症 临床特点：全身肌肉强直性收缩和阵发性
痉挛
革兰染色阳性厌氧 性芽孢菌


加强安全措施，防止意外，必要时加用床栏防止 病人坠地； 使用牙垫，避免舌咬伤。 床旁常规备气管切开包，必要时行气管切开，促 进呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通畅，做好气 管切开护理。做好口腔护理，严格无菌操作。 遵医嘱使用抗生素，防止肺部感染等并发症发生。 加强心脏监护，注意防治心力衰竭。


破伤风病人的健康指导


1．做好宣传防治工作：使病人、病人亲属了解 破伤风发病原因和预防接种知识，知道破伤风最 可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。注意劳动 保护，避免创伤；普及科学接生；及时、正确地 处理伤口等。 2．告知病人家属保持病室安静，避免声、光、 风等刺激引起病人抽搐； 教会病人家属消毒隔离 方法，严防交互感染。
严格消毒隔离制度


接触病人时须穿隔离衣、戴帽子、口罩、 手套； 身体有伤口时，不能进入病室工作 谢绝探视病人 治疗或换药用器械及敷料均须专用。使用 后器械要以2％戊二醛溶液浸泡1小时以上， 洗净后进行高压蒸汽灭菌。伤口敷料应焚 毁。 室内用品应进行消毒处理，严防交互感染
伤口护理

伤口未愈者，必须彻底清创，清除坏死 组织和异物，敞开伤口，用3％过氧化 氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷， 消除无氧环境，控制破伤风杆菌生长 繁殖。 伤口已愈合者，不必特殊处理。
常规吸氧 尽量不搬动病人
病情观察：注意观察病人生命体征的变化， 严格记录24小时出入量、抽搐发作持续时间和 间隔时间及用药效果。可设专人护理。 保持呼吸道通畅：鼓励病人咳嗽 或采用吸痰；如痉挛发作频繁， 持续时间长，抽搐时有紫绀现象 且分泌物不易咳出者，及早做气 管切开，做好气管切开的护理
呼吸道管理
破伤风 杆菌
广泛存在于泥土 和人畜粪便中 不能侵入正常的皮 肤和粘膜
血液循环
脊髓前角灰 质和脑干运 动神经核
全身横纹肌 强直性痉挛 和阵发性抽搐
痉挛毒素
淋巴系统
破伤风 外毒素 溶血毒素
阻断脊髓对 交感神经的 抑制 局部组织坏死 心肌损害
血压 心率 大汗
健康史
（病因）
护理评估
身体状况
心理状态
辅助检查
破伤风的预防

(1)健康时预防方法(自动免疫)：注射破伤 风类毒素。其方法如下：“基础注射”时 需皮下注射3次，第1次0.5ml， 以后每次 lml，注射间隔4～6周。第2年再注射lml， 作为“强化注射”。以后每5—10年重复注 射lml。凡10年内作过自动免疫者，伤后仅 需注射类毒素0.5ml，即能发挥免疫作用。
患者，男性，40岁，足底被铁钉穿破。 5d后，伤口局部感染化脓伴全身疲乏、 低热、张口困难，第7d出现颈项强直， 发作性腿部肌肉痉挛。 1．该病人的临床诊断是什么？ 2．写出2个主要的护理诊断（问题）？ 3. 为该病人制定切实可行的护理方案。

讨论、练习



李先生，40岁。左足部被铁钉刺伤后7日，出 现全身肌肉强直性收缩和阵发性痉挛24小时， 诊断为破伤风。收入住院。 1．病人最早发生强直性痉挛的肌群是 A．表情肌 B．咀嚼肌 C．颈项肌 D．背腹肌 E．肋间肌 2．治疗的中心环节是 A．及时处理伤口 B．注射破伤风抗毒素 C．注射破伤风类毒素 D．使用大量抗生素 E．控制和解除痉挛
治疗
护理评估

(一)致病因素（发病的三个条件）
破伤风杆菌 直接侵入人 体伤口内
机体抵抗 力降低
伤口有 厌氧环境
护理评估
(二)身心状况（临床表现）


潜伏期：一般为6～10天，最短24小时，最长可 达数月或数年。新生儿破伤风常在断脐带后7日 左右发病，俗称“七日风”。潜伏期越短，症状 越严重，死亡率也越高。 前驱症状：全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、 烦躁不安、打呵欠、咀嚼无力紧张等。一般约经 过12～24小时后进入发作期。

咬肌
面肌
肌肉强直 性痉挛
颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 肋间肌
咀嚼不便、张口困难、牙关 紧闭 “苦笑”面容 颈项强直、头向后仰、 不能作点头动作 角弓反张、腹肌紧张 屈膝、弯肘、半握拳 呼吸困难、窒息
护理评估
可能发生的并发症
意外损伤：坠床、舌咬伤、肌肉断裂、骨折等 肺部感染 心力衰竭 水、电解质、酸碱平衡紊乱等。
单项选择题


1．破伤风最早出现的症状是 A．四肢抽搐 B．呼吸困难 C．角弓反射 D．张口不便 E．“苦笑”面容 2．注射破伤风类毒素预防破伤风的原理是 A．抑制痉挛 B．抑制破伤风梭菌生长 C．使体内产生破伤风抗体 D．中和结合毒素 E．中和游离毒素


3．破伤风病人护理措施中，下列哪项是错 误的 A．病人住单人隔离病房 B．保持病室安静 C．病室内光线应明亮充足 D．按接触隔离要求护理病人 E．护理操作应尽量集中 4．创伤后预防破伤风最关键的措施是 A．注射破伤风抗毒素 B．及时正确地处理伤口 C．注射破伤风类毒素 D．大剂量青霉素静滴 E．注射免疫球蛋白