腹膜透析的发展现状和新进展2015
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PD
血透病人的体重与超滤
66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 3 2 1
体重
超滤
6 5 4
腹透病人的体重与超滤
68 66 64 62 60 58 56 54 52 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 0.5 1.5 1 2
Daily urine removal, ml
A
Daily UF volume, ml
1400 1200
1000
800
600 400 200 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24
Time, months Daily total removal, ml
2500 2000 1500 1000 500 0
• 管理负性情绪，应对经济的压力
– 应对焦虑、抑郁、孤独等负性情绪
合理改变生活方式
• 限盐，限蛋白，根据化验结果调整饮 食结构 • 合理运动 • 参与疾病的管理和监测 • 维持对治疗方案的依从 • 根据预约时间定期门诊复查 • 寻求社会支持的网络
改变生活方式的艰难
• “说了但没听进去, 听进去了但没有理解, 理解了但不能接受, 接受了但不愿去实施, 实施了但不能持续太久.”
• 当残余肾功能下降后透析不充分，特别是容 量控制的困难
– 适当使用高浓度透析液
• 如何维持24小时透析
– 高浓度透析液的使用
• 半量透析液的使用
低剂量透析的关键
• • • • 饮食蛋白的控制 合理的饮食结构 水盐摄入的控制 依赖腹膜的特性给与灵活、恰当的透析处方
慢性病的发生发展模式
遗传
生理 诊疗
液体摄入
液体清除
蛋白摄入量, g/kg/d
1.2-1.3
0.8
0.6
正常 透析前 PD
开始透析
液体清除量, ml/day
2500
1300
800
正常 透析前 PD
开始透析
1600
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24
Death Risk over time
400 350 300 250 200 150 100 50 0 6 12 18 24 30 36 42 48
death / 1000 pt-yr
PD HD
FU months
Fenton 1997, Canadian registry
Adjusted Death Risk over time
Courtesy of Ed Vonesh
preHD Sex(F/M) Age (year) Time (month) Height (cm) BW (kg) ECW (kg) TBW (kg) nECWw E/T 42/14 55.9+-12.3 33.2+-36.7 159.8+-7.8 58.7+-10.1 14.81+-2.84 28.40+-5.78 0.255+-0.038 0.518+-0.049
1.1
1.05
1
0.95
DPI(g/kg/d)
0.9
PD
0.85
HD
0.8
0.75
0.7
0.65
0.6 16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
Ce(0) (mmol/l)
Results
Comparison of total delivered dose of dialysis: The ADEMEX and HEMO Studies
Fluid removal 1310+-451 (TF, ml/day)
Wang T, et al. Unpublished data
PD在毒素和水分的清除上并不是 不如HD!
但事实上，PD病人经常水负荷过 多，经常表现毒素清除不充分！
为什么？
CAPD的概念是基于氮平衡
蛋白摄入
氮清除
容量的控制取决于摄入和清除的平衡
Forum online Patient group online Patient meeting News letter Doctors
Patient Diary Blog Media newspaper
Electronic dictionary guideline
把病人和家属培养成家庭医生
病人作为医疗 资源的消耗者
病人作为医疗资源 的提供者
PD病人的自我管理
• 参与疾病的治疗和管理
– – – – – – 遵医嘱透析 遵医嘱服药 根据营养师的建议合理改变饮食 合理运动 应对各种症状，管理合并症 定期到医院看病，门诊随访
• 维持日常生活及承担自己的社会角色
– 维持作为配偶、父母、职工等的角色
北医三院血透和腹透的比较
高血压 贫血 病人满意度 高磷血症 血白蛋白 病人数 护士人数 医生人数 技术员 空间 机器 腹透 20-30% 30% 高 约 20% 39 420 7 3 0 100平米 0 血透 50-70% 30% 一般 约60% 40 130 14 3 2 600平米 很多
为什么更多人还是选择血液透析?
(for age, gender, co-morbidity, kidney disease, SGA, Hgb, albumin, and renal Kt/V)
1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 3 -12 m 12 - 24 m
r.r. HD vs PD
as treated
体重
超滤
2.5
PD 和 HD不同的照护模式
HD
急性照护
慢性照护
PD
为什么血透表现更好的临床效果？
• 生存偏移及可见性 • 血透的间歇性治疗模式 • 腹透的医源性损害
几个需要解决的问题
• • • • • • 为什么很多腹膜透析病人治疗时间不长？ 腹膜透析在无尿后是不是不能保证透析充分？ 腹膜透析病人如何合理的进食？ 怎样确保腹膜透析的治疗效果？ 经济不好的病人如何保证有效透析？ 腹膜真的不能长久地使用吗？
1.4
1.3
1.2
PD
DPI(g/kg/d)
1.1
1
HD
0.9
0.8
0.7 16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
Ce(0) (mmol/l)
低剂量腹透和血透清除代谢废物的能力比较
DPI vs Ce(0) for HD(2*4h,K=220ml/min) and PD(D/P=1,3 bags per day)
– 24小时透析（确保中分子、大分子毒素的清除） – 总蛋白摄入48-60克（0.8-1.0克/公斤体重/天，60 公斤） – BUN20-25mmol/L
• 容量的控制
如何简单计算Kt/V?
• • • • 60公斤体重，36L水 4袋透析，CAPD， 透出液9升 无尿 每周Kt/V=7*9/36=1.75
*
*
ITT
24 - 36 m
> 36 m
FU months
Termorshuizen, JASN 2003, NECOSAD
腹膜透析和血液透析对小分子毒素 清除的比较
目前的透析治疗方式下腹透和血透清除代谢 废物的能力
DPI vs Ce(0) for HD(3*4h,K=176ml/min) and PD(D/P=1,4 bags per day)
腹膜透析的现状和发展
汪 涛
北京大学第三医院肾内科
腹膜透析的现状
• • • • • • 西方国家腹膜透析的使用率稳定或下降 亚洲尤其是发展中国家发展迅速 多个国家和地区出台促进腹透发展的措施 机器腹膜透析的快速发展 多种腹膜透析液的使用 透析指南的变迁
为什么要谈腹透
• 尿毒症治疗是一个沉重的社会和经济负担 • 家庭治疗时发展的趋势 • 腹膜透析是一种有效的治疗手段，具有比 血液透析更高的性价比
Urea 20 mmol/l
Urea 25 mmol/l
DPI
0.6 0.8 1 1.2
3 2.8 2.6 2.4 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6
Kt/Vurea
Urea 20 mmol/l
Urea 25 mmol/l
0.6
0.8
1
1.2
DPI
小剂量透析的问题和解决
Peritoneal dialysis drainage volume, Kt/Vurea and their relationships with DPI
20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000
Drainage volume, ml
ADEMEX HEMO
Index
Weekly PD Kt/V (Weekly URR) % URR (HD 3/wk) spKt/V1 spKt/V2
1. 2. 3.
Low Dose High Dose Low Dose High Dose
1.80 60.0% 2.27 75.7% 1.993 66.3% 2.263 75.2%
慢性肾脏病管理中需要坚持的 信念
• 任何一个病人都想活得好一点 • 任何一个人都能够成功 • 没有人希望失败，如果失败一定有原因
• 生活方式的改变至关重要，但它的改变 很不容易，需要让病人掌握相应的技巧， 医护人员的帮助和鼓励很重要
怎样才能改变人的行为？
发生改变
高 重要性
（为什么改？）
我应该改， 但我改不了
postHD
PD 24/18 63.9+-12.5** 20.2+-21.4* 161.0+-8.2
56.5+-10.1 12.73+-2.78 26.88+-5.83
60.8+-9.6 15.58+-2.98 30.75+-6.42
0.227+-0.039 0.262+-0.037 0.476+-0.049 0.508+-0.036 1325+-585
wenku.baidu.com
环境
依从性
疾病 发生 发展
生活方式
社会心理
慢性肾脏病的病人在治病过程中只有很少一点时间是与医护人员 在一起… 而其他的时间都是自己照顾自己…
• • • • • • 对急性照护模式的熟悉 更完善的医护人员的培养 标准化管理 购买服务的社会保健体系 更好的面子 临床上表现出更好的效果
腹膜透析领域常见的误区
PD病人血肌酐比HD高，透析不充分
依赖残余肾功能 PD 很容易的腹膜炎 PD 很容易的营养不良 PD 需要很高的蛋白摄入 PD 可以自由地喝水
Time, months
PDt PDi HD
0
3
6
9
Time, months
12
15
18
21
24
腹膜透析充分性
生活方式 经济 社会支持 食欲 合并症，等 透析方案 经济 行为 社会支持 肾脏功能 环境，等
摄入
清除
对终末期肾衰腹透治疗充分透析的定义
• 国际标准为每周Kt/V1.7 或以上 • 我们的标准
准备好了!
低
起点
噢?
我能改，但为 什么要改呢？
低
改变的信心
（怎样改？）
高
知识
技巧
信息
行动
鼓励
客观障碍
patients
Electronic Mobile phone Individualized flow messages feedback video output Window PPT VCD Video handout Fact sheet show Audio Interview Tel Group discussion clinic Email Hotline Web-education
1.28
1.39
1.68
1.69
1.39
1.32
1.67
1.71
spKt/V based on Barth formula (Nephron 50:191-195,1988) spKt/V based on second generation Daugirdas formula (JASN 4:1205-1213,1993) Weekly PD Kt/V = Weekly URRPD, Weekly HD URR = 3URRHD
血透病人的体重与超滤
66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 3 2 1
体重
超滤
6 5 4
腹透病人的体重与超滤
68 66 64 62 60 58 56 54 52 50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 0.5 1.5 1 2
Daily urine removal, ml
A
Daily UF volume, ml
1400 1200
1000
800
600 400 200 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24
Time, months Daily total removal, ml
2500 2000 1500 1000 500 0
• 管理负性情绪，应对经济的压力
– 应对焦虑、抑郁、孤独等负性情绪
合理改变生活方式
• 限盐，限蛋白，根据化验结果调整饮 食结构 • 合理运动 • 参与疾病的管理和监测 • 维持对治疗方案的依从 • 根据预约时间定期门诊复查 • 寻求社会支持的网络
改变生活方式的艰难
• “说了但没听进去, 听进去了但没有理解, 理解了但不能接受, 接受了但不愿去实施, 实施了但不能持续太久.”
• 当残余肾功能下降后透析不充分，特别是容 量控制的困难
– 适当使用高浓度透析液
• 如何维持24小时透析
– 高浓度透析液的使用
• 半量透析液的使用
低剂量透析的关键
• • • • 饮食蛋白的控制 合理的饮食结构 水盐摄入的控制 依赖腹膜的特性给与灵活、恰当的透析处方
慢性病的发生发展模式
遗传
生理 诊疗
液体摄入
液体清除
蛋白摄入量, g/kg/d
1.2-1.3
0.8
0.6
正常 透析前 PD
开始透析
液体清除量, ml/day
2500
1300
800
正常 透析前 PD
开始透析
1600
1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24
Death Risk over time
400 350 300 250 200 150 100 50 0 6 12 18 24 30 36 42 48
death / 1000 pt-yr
PD HD
FU months
Fenton 1997, Canadian registry
Adjusted Death Risk over time
Courtesy of Ed Vonesh
preHD Sex(F/M) Age (year) Time (month) Height (cm) BW (kg) ECW (kg) TBW (kg) nECWw E/T 42/14 55.9+-12.3 33.2+-36.7 159.8+-7.8 58.7+-10.1 14.81+-2.84 28.40+-5.78 0.255+-0.038 0.518+-0.049
1.1
1.05
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0.95
DPI(g/kg/d)
0.9
PD
0.85
HD
0.8
0.75
0.7
0.65
0.6 16
18
20
22
24
26
28
30
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Ce(0) (mmol/l)
Results
Comparison of total delivered dose of dialysis: The ADEMEX and HEMO Studies
Fluid removal 1310+-451 (TF, ml/day)
Wang T, et al. Unpublished data
PD在毒素和水分的清除上并不是 不如HD!
但事实上，PD病人经常水负荷过 多，经常表现毒素清除不充分！
为什么？
CAPD的概念是基于氮平衡
蛋白摄入
氮清除
容量的控制取决于摄入和清除的平衡
Forum online Patient group online Patient meeting News letter Doctors
Patient Diary Blog Media newspaper
Electronic dictionary guideline
把病人和家属培养成家庭医生
病人作为医疗 资源的消耗者
病人作为医疗资源 的提供者
PD病人的自我管理
• 参与疾病的治疗和管理
– – – – – – 遵医嘱透析 遵医嘱服药 根据营养师的建议合理改变饮食 合理运动 应对各种症状，管理合并症 定期到医院看病，门诊随访
• 维持日常生活及承担自己的社会角色
– 维持作为配偶、父母、职工等的角色
北医三院血透和腹透的比较
高血压 贫血 病人满意度 高磷血症 血白蛋白 病人数 护士人数 医生人数 技术员 空间 机器 腹透 20-30% 30% 高 约 20% 39 420 7 3 0 100平米 0 血透 50-70% 30% 一般 约60% 40 130 14 3 2 600平米 很多
为什么更多人还是选择血液透析?
(for age, gender, co-morbidity, kidney disease, SGA, Hgb, albumin, and renal Kt/V)
1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 3 -12 m 12 - 24 m
r.r. HD vs PD
as treated
体重
超滤
2.5
PD 和 HD不同的照护模式
HD
急性照护
慢性照护
PD
为什么血透表现更好的临床效果？
• 生存偏移及可见性 • 血透的间歇性治疗模式 • 腹透的医源性损害
几个需要解决的问题
• • • • • • 为什么很多腹膜透析病人治疗时间不长？ 腹膜透析在无尿后是不是不能保证透析充分？ 腹膜透析病人如何合理的进食？ 怎样确保腹膜透析的治疗效果？ 经济不好的病人如何保证有效透析？ 腹膜真的不能长久地使用吗？
1.4
1.3
1.2
PD
DPI(g/kg/d)
1.1
1
HD
0.9
0.8
0.7 16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
Ce(0) (mmol/l)
低剂量腹透和血透清除代谢废物的能力比较
DPI vs Ce(0) for HD(2*4h,K=220ml/min) and PD(D/P=1,3 bags per day)
– 24小时透析（确保中分子、大分子毒素的清除） – 总蛋白摄入48-60克（0.8-1.0克/公斤体重/天，60 公斤） – BUN20-25mmol/L
• 容量的控制
如何简单计算Kt/V?
• • • • 60公斤体重，36L水 4袋透析，CAPD， 透出液9升 无尿 每周Kt/V=7*9/36=1.75
*
*
ITT
24 - 36 m
> 36 m
FU months
Termorshuizen, JASN 2003, NECOSAD
腹膜透析和血液透析对小分子毒素 清除的比较
目前的透析治疗方式下腹透和血透清除代谢 废物的能力
DPI vs Ce(0) for HD(3*4h,K=176ml/min) and PD(D/P=1,4 bags per day)
腹膜透析的现状和发展
汪 涛
北京大学第三医院肾内科
腹膜透析的现状
• • • • • • 西方国家腹膜透析的使用率稳定或下降 亚洲尤其是发展中国家发展迅速 多个国家和地区出台促进腹透发展的措施 机器腹膜透析的快速发展 多种腹膜透析液的使用 透析指南的变迁
为什么要谈腹透
• 尿毒症治疗是一个沉重的社会和经济负担 • 家庭治疗时发展的趋势 • 腹膜透析是一种有效的治疗手段，具有比 血液透析更高的性价比
Urea 20 mmol/l
Urea 25 mmol/l
DPI
0.6 0.8 1 1.2
3 2.8 2.6 2.4 2.2 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6
Kt/Vurea
Urea 20 mmol/l
Urea 25 mmol/l
0.6
0.8
1
1.2
DPI
小剂量透析的问题和解决
Peritoneal dialysis drainage volume, Kt/Vurea and their relationships with DPI
20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000
Drainage volume, ml
ADEMEX HEMO
Index
Weekly PD Kt/V (Weekly URR) % URR (HD 3/wk) spKt/V1 spKt/V2
1. 2. 3.
Low Dose High Dose Low Dose High Dose
1.80 60.0% 2.27 75.7% 1.993 66.3% 2.263 75.2%
慢性肾脏病管理中需要坚持的 信念
• 任何一个病人都想活得好一点 • 任何一个人都能够成功 • 没有人希望失败，如果失败一定有原因
• 生活方式的改变至关重要，但它的改变 很不容易，需要让病人掌握相应的技巧， 医护人员的帮助和鼓励很重要
怎样才能改变人的行为？
发生改变
高 重要性
（为什么改？）
我应该改， 但我改不了
postHD
PD 24/18 63.9+-12.5** 20.2+-21.4* 161.0+-8.2
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0.227+-0.039 0.262+-0.037 0.476+-0.049 0.508+-0.036 1325+-585
wenku.baidu.com
环境
依从性
疾病 发生 发展
生活方式
社会心理
慢性肾脏病的病人在治病过程中只有很少一点时间是与医护人员 在一起… 而其他的时间都是自己照顾自己…
• • • • • • 对急性照护模式的熟悉 更完善的医护人员的培养 标准化管理 购买服务的社会保健体系 更好的面子 临床上表现出更好的效果
腹膜透析领域常见的误区
PD病人血肌酐比HD高，透析不充分
依赖残余肾功能 PD 很容易的腹膜炎 PD 很容易的营养不良 PD 需要很高的蛋白摄入 PD 可以自由地喝水
Time, months
PDt PDi HD
0
3
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Time, months
12
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18
21
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腹膜透析充分性
生活方式 经济 社会支持 食欲 合并症，等 透析方案 经济 行为 社会支持 肾脏功能 环境，等
摄入
清除
对终末期肾衰腹透治疗充分透析的定义
• 国际标准为每周Kt/V1.7 或以上 • 我们的标准
准备好了!
低
起点
噢?
我能改，但为 什么要改呢？
低
改变的信心
（怎样改？）
高
知识
技巧
信息
行动
鼓励
客观障碍
patients
Electronic Mobile phone Individualized flow messages feedback video output Window PPT VCD Video handout Fact sheet show Audio Interview Tel Group discussion clinic Email Hotline Web-education
1.28
1.39
1.68
1.69
1.39
1.32
1.67
1.71
spKt/V based on Barth formula (Nephron 50:191-195,1988) spKt/V based on second generation Daugirdas formula (JASN 4:1205-1213,1993) Weekly PD Kt/V = Weekly URRPD, Weekly HD URR = 3URRHD