临床综合技能操作

临床综合技能竞赛技能操作评分标准
（请各科医生按照以下操作标准进行训练，准备迎接医院 “临床技能竞赛”）
（一）胸腔积液胸膜腔穿刺术（满分100分）
一、适应证 （10分）
1、诊断性穿刺以确定积液的性质。（2.5分）
2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。（2.5分）
3、抽吸脓液治疗脓胸。（2.5分）
4、胸腔内注射药物。（2.5分）
二、准备工作（10分）
1、取得患者的同意：应让患者了解胸穿抽液术的目的和必要性，了解穿刺过程，消除其顾虑；征得患者及其家属的同意和配合，并在手术同意书上签字。（3.0分）
2、术者备隔离衣、帽子及口罩。（2.0分）
3、消毒物品（如无菌棉棒、安而碘或碘伏棉球、镊子）、2%利多卡因注射液、无菌手套、一次性使用无菌胸穿包（内含5ml注射器一支、洞巾一块、50ml注射器一支、敷贴一个、后接胶皮管及的穿刺针2个）、送检胸水样本的容器（如试管、玻璃瓶、无菌培养瓶等）、无菌止血钳（无夹管器时用其夹闭胶皮管）、无菌纱布和胶布。（5.0分）
三、操作方法（50分）
1、嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半卧位，前臂上举抱于枕部。（5.0分）
2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。（10.0分）
3、常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。（5.0分）
4、用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，一般先在穿刺点处注射一皮丘，然后垂直进针，边进针边回吸确认针尖不在血管内时推入麻药，直至壁层胸膜。（10.0分）
5、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住（或使用胶皮管自带的夹管器），然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，抽吸积液，将液体注入弯盘中，以便计量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。也可用带三通的穿刺针进行穿刺。注射器抽满后，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。（10.0分）
6、抽液完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布（或直接使用胸穿包中的敷贴），稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。（10.0分）
四、注意事项 （30分）
1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可

待因30mg以镇静止痛。（5.0分）
2、操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应时；或连续出现咳嗽、气短时。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。（5.0分）
3、一次抽液不可过快、过多，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。（5.0分）
4、严格无菌操作，操作中要防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。（5.0分）
5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。（5.0分）
6、禁忌症：（5.0分）
（1）出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。（1.5分）
（2）血小板计数＜50×109／L者，应在操作前先输血小板。（1.5分）
（3）体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。（1.0分）
（4）皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。（1.0分）

（二）腹膜腔穿刺术（满分100分）
一、适应症（20分）
1、抽取腹水进行实验室检查和病理检查，以协助诊断。（6分）
2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。（4分）
3、腹腔内注射药物。（4分）
4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。（4分）
5、行人工气腹作为诊断和治疗手段。（2分）
二、准备工作（30分）
1、操作者熟悉患者病情，并与患者谈话，告知患者操作的必要性和操作方法，争取患者配合。并签署检查治疗知情同意书。（5分）
2、术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。嘱患者坐在靠背椅上。衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。（5分）
3、选择适宜的穿刺点：（10分）
?左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。
?脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5 cm处，此处无重要器官且易愈合。
?侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺。
?少量积液，尤其有包裹性分割时，须在B超引导下定位、穿刺。
4、准备穿刺用具：消毒用具；穿刺包（内含无菌穿刺针、带无菌胶皮管的接头、止血钳、无菌注射器、弯盘、无菌试管、无菌孔巾）；局部麻药。（5分）
5、术者戴口罩、帽子，穿整洁的工作服，术前戴无菌手套。（5分）
三、操作方法（30分）
1、常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至

壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（10分）
2、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取浮水，并留羊送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50 ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将浮水引入容器中记量并送检。（10分）
放液后拔除穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。（10分）
四、注意事项（20分）
1、有严重肠胀气、妊娠、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连、躁动、不能合作或肝昏迷先兆者为腹腔穿刺的禁忌症。（4分）
2、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。（4分）
3、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000 ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入清蛋白基础上，也可大量放液，可于1-2小时内排4000 ml-6000 ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。（4分）
4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。必要时在B超引导下穿刺。（4分）
5、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。（4分）

（三）骨髓穿刺术（满分100分）
一、适应症（10分）
1、造血系统疾病的诊断与鉴别诊断，以及治疗效果的观察如各型白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。（2.0分）
2、某些代谢性疾病的诊断如戈谢病、尼曼—匹克病。（2.0分）
3、骨髓转移癌、疟疾及黑热病的诊断。（2.0分）
4、采集骨髓液作细菌培养如伤寒、败血症。（2.0分）
5、骨髓造血干细胞的分离、培养和骨髓移植。（2.0分）
二、准备工作（10分）
1、2%利多卡因20ml 一支。（2.0分）
2、消毒棉棒以及消毒剂。（2.0分）
3、一次性血液学诊断骨髓穿刺包。（2.0分）
4、如作骨髓细胞的免疫分型、融合基因、染色体等项目，需备抗凝紫管各一支。（4.0分）
三、操作方法（70分）
1、选择穿刺点：可选用的穿刺点有（1）

髂后上棘穿刺点；（2）髂前上棘穿刺点；（3）胸骨穿刺点 ；（4）腰椎棘突穿刺点。（20分）
2、体位：胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；髂后上棘穿刺时病人取侧卧或俯卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。（5分）
3、常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。（10分）用2%利多卡因局麻局部皮肤、皮下以及骨膜。（5分）
4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上，左手的拇指和示指固定穿刺点皮肤，右手持针由骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，针体与骨面约成45°角，针尖斜面朝向胸骨骨髓腔），当针尖接触骨质后则旋转进针，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，表示进入骨髓腔。（20分）
5、拔出针芯，接上干燥的20ml注射器，适当用力抽吸，吸取量以0.1—0.2ml为宜。（5分）
6、将抽取的骨髓液滴于载玻片上，快速涂片数张。（3分）
7、抽吸完毕，将针芯重新插入，将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1—2分钟，再用胶布将纱布固定。（2分）
四、注意事项 （10分）
1、术前应作出、凝血检查，有出血倾向的患者操作时应特别注意，血友病患者禁止作骨髓穿刺。（2.0分）
2、注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。（2.0分）
3、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。（2.0分）
4、用作细胞形态学检查的骨髓液不宜过多，以免影响有核细胞增生度的判定。（2.0分）
5、有“干抽”现象时，可多部位穿刺。疑为多发性骨髓瘤、而常规部位穿刺阴性，可选择“骨痛点”穿刺。（2.0分）
（四）心肺复苏（满分100分）
一、适应症
各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动、心搏微弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）。（10分）
准备工作：长木板一块、血压计、听诊器、纱布（4分）
操作方法（62分）
1、 紧急判断：（8分）
A、意识丧失：轻拍病人，重呼唤病人姓名，无应答（2.0分）
B、呼吸停止：视胸廓无起伏，听、感觉无气息呼出（2.0分）
C、心跳停止：触摸颈动脉无搏动（小于10s）（2.0分）
D、大声呼救（2.0分）
2、 保持呼吸道通畅：（10分）
A、病人去枕平卧于硬板床或地上（在软床上病人背下垫一长木板），头颈躯干平直无扭曲，双手放躯干两侧（2.0分）
B、立即解开病人衣扣、裤带（2.0分）
C、清除口鼻腔分泌物，取下活动的假牙（2.0分）
D、手法开放气道方法正确：仰头抬颏法：抢救者一手掌置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，拉开

颈部，避免舌后坠，保持呼吸道通畅。（4.0分）
3、 人工呼吸：（10分）
A、 患者口腔上盖上单层纱布。按前额手的拇、食指B、 捏紧病人鼻孔，C、 另一手轻轻掰开口腔。（4.0分）
D、 术者深吸一口气，E、 屏气，F、 双唇G、 紧贴包严患者口部形成一个封闭腔（2.0分）
C、用力快速向患者口内吹气（吹气要快而深），使胸部隆起（2.0分）
D、吹毕，立即离开口部，松开捏鼻孔的手，侧转换气，视病人胸部下降后再重新吹气一口（2.0分）
4、 胸外心脏按压：（20分）
A、操作者取站式，紧靠一侧，立即以空心拳垂直向下捶击心前区1~2次（拳高距离胸壁20~30cm）（2.0分）
B、定位：一手中、食指沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹处，中指横放于胸骨下切迹，食指上方的胸骨正中即按压区（胸骨中、下1/3交界处）（4.0分）
C、一手掌根紧贴按压区、另一手掌根重叠于下一手上，双手指交叉，并抬起，不接触胸壁。（4.0分）
D、术者双肩在病人正上方，肘关节伸直内收，以身体的重量垂直向下按压（2.0分）
E、按压时用力均匀、平稳、有规律，80~100次/分，使胸骨下降4~5cm（4.0分）
F、迅速除去压力，使胸骨复原，但手掌不离开胸壁（2.0分）
G、吹气2口，按压15次，周而复始，每次按压前应先定位，4个循环。（2.0分）
5、 再次判断：（14分）
A、 扪及颈动脉搏动，B、 肱动脉收缩压为60mmHg以上；
B、面色、口唇、甲床、皮肤色泽转红；
C、散大的瞳孔缩小；
D、呼吸改善或出现自主呼吸；
E、昏迷变浅，出现反射或挣扎；
F、有尿；
G、心电图可见波形改变，
四、注意事项：（24分）
1、清理呼吸道，将患者头后仰，提高頦部，清除口腔异物（包括假牙），保持气道通畅。（4.0分）
2、胸按压应平稳，均匀，有规律，按压和放松时间相等；避免胸按压的并发症主要为胸骨或肋骨骨折，心包积血，肺挫伤等。（4.0分）
3、口对口人工呼吸只是临时紧急措施，尽早气管内插管或呼吸机辅助呼吸。（2.0分）
4、捶击复律应在心电监护下进行，以防室速转为室颤；意识未完全丧失，不应捶击复律。（4.0分）
5、同时加强生命支持措施。（2.0分）
6、在复苏过程中，不要为了观察，而频频中断抢救。（2.0分）
7、胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心脏压塞；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必心肺复苏。（4.0分）
8、、扣好衣扣，取合适卧位。（2.0分）

（五）腰椎穿刺术（满分100分）
一、适应症（10分）
1、感染，如脑炎、脑膜炎、脊髓炎等。（2分）
2、脑出血，尤其怀疑蛛网膜下腔出血CT未能证实时。（2分）
3、白

血病浸润中枢神经系统以及颅内占位病变，如颅内肿瘤、脊髓压迫症。（2分）
4、脑囊虫病。（1分）
5、特殊检查，如脊髓造影、气脑造影。（1分）
6、特殊的治疗手段，如脑脊液置换、鞘内给药。（2分）
二、准备工作（10分）
1、2%利多卡因20ml 一支。（2.5分）
2、消毒棉棒以及安尔碘。（2.5分）
3、一次性脑脊液穿刺包。（2.5分）
4、如作鞘内给药，备好所需的药物。（2.5分）
三、操作步骤（70分）
1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹壁，使躯干呈弓形，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。（5分）
2、确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3—4腰椎棘突间隙。（10分）
3、常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因局麻局部自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（15分）
4、左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度为4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，有脑脊液流出。（20分）
5、放液前先接上测压管测量压力。（5分）
6、撤去测压管，收集脑脊液2—5ml，送检。（10分）
7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针。覆盖无菌纱布，胶布固定。（5分）
8、去枕仰卧4—6小时，以免引起术后低颅压头痛。
四、注意事项（10分）
1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者，必须先作眼底检查，如有明显的视乳头水肿或脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。（4分）
2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作出相应处理。（3分）
3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。（3分）

（六）置胃管及胃液抽取（满分100分）
一、适应症（30分）
1、胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。（6分）
2、钡剂检查或手术治疗前的准备。（6分）
3、昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。（6分）
4、口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。（6分）
5、胃液检查。（6分）
二、准备工作（20分）
1、准备无菌胃管、润滑剂、弯盘、镊子、注射器或负压吸引器等。（5分）
2、操作者熟悉患者病情，并与患者谈话，告知患者操作的必要性和操作方法，争取患者配合。（5分）
3、签署检查治疗知情同意书。（5分）
4、术者戴口罩、帽子，穿整洁的工作服，术前戴无菌手套。（5分）
三、操作方法（40分）
1、患者取坐位

或半卧位。（5分）
2、用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布拖住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14-16 cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45-55 cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。对带气囊的胃管，可注入生理盐水或空气，以防脱出。（10分）
3、检查胃管是否在胃内：（20分）
?抽；胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。
?听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
?看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸想一致，表示误入气管内。
4、 证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。（5分）
四、注意事项（10分）
1、掌握禁忌症如严重的食道静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难等。（5分）
2、患者一侧鼻腔有病变时，可选择另一侧鼻腔插管。插入时动作轻柔，与患者吞咽配合，并注意插入深度。（2.5分）
3、插入成功后注意固定，对留置胃管者应注意检查，防止脱出。（2.5分）
七、换药术（满分100分）
（一）适应证（20分）
1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药;如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线;张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。（3分）
2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。（3分）
3.新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。（3分）
4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数（3分）。
5.烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流（3分）。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除（2分）。
6.橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。（3分）
（二）准备工作（30分）
1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬（2分）;了解病人的伤口情况（2分），穿工作服（2分），洗净双手（4分）。
2.物品准备 无菌治疗碗两个，盛无菌敷料（3分）;弯盘1个（放污染敷料）（3分）;镊子2把;剪刀1把（3分）;备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，胶布等（6分）。
3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖（5分）。
（三）操作方法（40分）
1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料（4分）。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤

肉芽组织或引起创面出血（4分）。
2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料（4分）。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物（4分）。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去（4分）。
3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗（4分）。
4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和（4分）;或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和（4分）。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷（4分）。
5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定（4分）。
（四）注意事项：（10分）
加强与病人的交流，解除病人的紧张心理（2分）。
换药过程中随时观察病人的一般状况，及时发现病人出现的任何异常情况（4分）。
注意严格无菌操作（2分）。
着妆整洁，换药后洗手（2分）。