临床试验经费预明细表

临床试验经费预明细表

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臨床試驗經費預算明細表

IRB 編號：KMUHIRB- - - (IRB 填寫) 填表日期：

□ 初次申請 □變更及延伸申請

計畫名稱：

計畫編號：

聯合會編號： 計畫主持人： (請簽名) 聯絡電話： 聯絡人： 聯絡電話： 委託廠商： 聯絡電話：

經費來源：

預

計

計

畫

執行

期

限 自 年 月 日起 至 年 月 日 止

是否由院方列管

試驗項目

金額

說明及估算 摘要

1.研究人員相關人事費

□是 □否

試驗主持人費及研究護士/助理

試驗主持人費及研究護士/助理 (含勞健保費、勞退金等)，如有特殊情形請詳加說明。

2.醫療業務費

醫院必列管 醫療費用、檢查費

試驗所需之檢驗費、門診/住院費等 醫院必列管 掛號費

門診/住院掛號費

3.其它業務費

□是 □否

受試者費用 交通費、營養費、保險等 □是 □否 耗材費

郵電、印刷、文具、運輸費、電腦設備等

總預算經費 (必填)

列管預算經費

(必填)

※第二項醫療業務費務必詳填，其他項目可依計畫執行狀況填寫。 ※列管預算經費才需將費用入至本院

※列管預算經費支付方式：□ 一次結清存入

□ 分期存入：□ 3個月繳一次；金額：新台幣 元/次

□半年繳交一次；金額：新台幣 元/次

□一年繳交一次；金額：新台幣 元/次

(IRB 填寫)

會計編號：

總務室 出納組入帳編號：1034

□其它：期；金額：新台幣

元/次

※請於臨床試驗開始進行前，繳清第一期費用 (簽署臨床試驗合約書時，請附上第一期繳費相關收據影本乙份)，臨床試驗支付費用方式採實報時銷多退少補。

※請以蓋有本院人委會戳章之『臨床試驗預算明細表』版本為主要繳費依據。

※項目篇幅可依編算增加項目

(如篇幅不足，請自行延伸)

臨床試驗計畫經費明細表

研究計畫名稱：

項目預算金額說明

一、人事費

試驗計畫主持人

專任研究助理

兼任研究助理

臨時工資

鐘點費

其他

二、業務費(各項費用須詳列)

(一)醫療業務費

醫療費用、檢查檢驗費、門診/住院費等

掛號費掛號費

其他受試者費用，如交通費、營養費、保險

(二)一般業務費

郵電費及印刷費

會議餐費

電腦費

文具用品

書籍

其他

三、其他

計畫主持人人委會

單位

主管

會計

審核

會計

主任

副院長：院長：