骨科表格式电子版一般护理记录单的设计与临床应用
骨科护理病历模板
骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。
患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。
急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。
建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。
既往史：无。
入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。
查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。
2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。
2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。
2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。
查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。
右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。
保留尿管通常，引流出淡黄色小便。
持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。
嘱患者暂进食。
续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。
骨科表格式护理记录单的设计及应用效果评价
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１ ３ ４． ．
ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｅ， Ｄｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２０１ ３， Ｎｏ ． １ ２
骨科表格 式护理记录单 的设计及应用效果评价
胡 玉红
摘要 目的 缩短文书书写时间， 为 患者提 供 优 质 的 护 理 服务 。 方法 设计 一套 符 合 专科 特 点 的 骨 科 表 格 式 护理 记 录 单 ， 并 与 传 统 的
１ 资料 与 方法 １ ． １ 表 格 的设 计 与 实 施 骨 科 表 格 式 护 理 记 件 精 神 ， 简化 护 理 文 书 ， 使 护 理 文 书 尽量 表格化， 将 时 间还 给 患者 ， 加 强 基础 护 理 ， 提 供优 质 护 理 服 务＿ ｌ Ｉ 。 本 工 作 单位 ： ４ １ ０ １ ０ ０ 长 沙 湖 南省 长 沙 市 中 医 医 院 ・ 长 沙 市第 八
与血 液 彻 底 冲 洗 干净 ， 令 导 管 内 全部 充盈 封 管 液 ， 防止 血 液 回流 至导 管 内腔 ， 达 到 了 良好 的正 封管 效 果［ ３ １ 。
操作 者 。 １ ． ３ ． ３ 预 充式 封 管液 封 管 方法
打开 Ｂ Ｄ ５ ｍ ｌ预充 式 导 管 冲洗 器 （ ５ ｍ ｌ 导 管 冲洗 器 管 腔 ） 包装 并取出， 向上 推 动 芯杆 （ 不拧 开 白色锥 头 帽 ） 以 释放 活 塞 和 外套 之 间的阻力 ， 用 无 菌 技 术 旋 转 拧 掉锥 头 帽 ， 向上 手 持 预 充式 导管 冲 洗 器 排除 空 气 ， 将 灰 色 活塞 尖端 的水 平 位置 推 至 所需 的液 量标 志 后 与 静 脉 留 置 针 接 头 连接 进 行 脉 冲式 封 管 （ 推一下停一下 ） 即 推
医 院
骨科病人护理记录单书写范文
骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、入院情况。
今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，就像个受伤的老战士。
大爷是不小心在自家楼梯上踩空了，把右腿给摔骨折了。
一进病房就皱着眉头喊疼，我赶紧上前帮忙安置他躺到病床上。
三、护理评估。
# （一）生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢，就像平静的湖水，没有一点波澜。
脉搏：80次/分钟，跳得稳稳当当的，就像时钟的滴答声一样规律。
呼吸：18次/分钟，不紧不慢的，和缓得很。
血压：130/80 mmHg，也在正常范围内，没有因为这一跤受到太大的影响。
# （二）疼痛评估。
李大爷的右腿骨折处那可是疼得厉害，他形容就像有一把火在烧一样。
按照疼痛评分量表，他的疼痛指数达到了6 7分呢。
这可不能让大爷一直这么难受，我赶紧把医生喊来，给他开了点止痛药。
# （三）肢体状况。
受伤的右腿已经肿得像个大馒头似的，皮肤有点发红。
我小心翼翼地查看，感觉就像在查看一件易碎的宝贝，生怕再弄疼大爷。
腿部的活动明显受限，稍微动一下，大爷就疼得龇牙咧嘴的。
四、护理措施。
# （一）疼痛护理。
给大爷吃了医生开的止痛药之后，我就守在旁边，看他的表情有没有放松一点。
就像等待一朵花慢慢绽放一样，过了一会儿，大爷说疼痛稍微减轻了一些，疼痛指数降到了4 5分。
我还给他拿了个软枕头，把受伤的腿垫起来，这样能促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。
我告诉大爷：“大爷啊，这个软枕头就像您腿的小跟班，专门伺候它，让它舒服点呢。
”大爷听了还笑了笑。
# （二）肿胀护理。
按照医生的嘱咐，我准备了冰袋给大爷的右腿进行冷敷。
我一边给大爷冷敷，一边跟他说：“大爷，这冰袋就像个小冰箱，给您这肿起来的腿降降温，让它消消肿呢。
”冷敷的时候我特别小心，每隔15分钟就休息一会儿，避免冻伤大爷的皮肤。
冷敷了几次之后，感觉腿的肿胀好像稍微有点消退了，就像潮水退去了一点点。
表格式护理记录单的设计与应用
效 果 ， 介 绍如下 。 现 １ 表 格 式 一 般 病 人 护 理 记 录 单 的 设 计
３ 应 用表 格 式一般 病 人护 理记 录单 的体 会 增 加 了护 士巡查 病人 的次数 ， 强 了护患 沟通 ， 加
记 录的 内容 是 ： 日期 、 间 、 人状 态 、 识 、 时 病 意 体温 、 脉
搏、 呼吸 、 压 、 血 血氧 饱和 度 、 吸氧流 量 、 腹部情 况 、 皮 肤 伤 口情 况 ， 便 颜 色 、 数 、 ， 便 颜 色 、 数 、 大 次 量 小 次
历夹 （ 出院护 理记 录单 ） 。最 后 由护 士 长 把关 ， 内 连 同 医疗病 历 归档 。使 用 过 程 中 ， 士 长 经 常 检 查 责 护
任护 士 的巡查 、 录 情 况 ， 现 问题 及 时 整 改 ， 动 记 发 并
员 全 体护 士积 极提 出存 在 问题 ， 对 存 在 问 题组 织 针 大家 一起 找 到解 决 的 办 法 。 （ 重 病 人 使 用 危 重 患 危 者护 理记 录单 ） 。
应对 。
用三 个 专 用 的病 历 夹 分别 将 一 级 护 理 、 级护 二
作者简介 ： 陈世 妮 （ ９ ５ ） 女 ， 西 玉 林 ， 科 在 读 ， １７ ～ ， 广 本 主
病 人进 行巡 查并 做 好 相 应 记 录 ， 则 上 是 一 级 护理 原
病 人每 小 时巡查 记 录一 次 ， 二级 护 理 病 人 每 ２ ｈ巡
表格式护理记录单的设计与临床应用评价
３１ 新 的《 ． 医疗 事故处 理条 例 》 台后 ， 出 医疗 护理 文 书因其 具 有 提供
医疗护 理行 为法 律证据 的效 用而 备受 关注 然 而现行 的 临床护 理 文 书种 类 单一 ， 护 士的专 业行 为的 指导作 用不 够 ， 对 加之 管理 者对 护士 书 写 的文 书质量 缺乏 有效 教育 、 训 ， 培 故护 理 文 书的 书写 一 度 成 为护 士 的 负担 ， 内 容 单一 、 重复 、 、 节 ， 漏 脱 所描 述的 情形 与 实 际状 况 不符 ， 写 耗 时造 成 护 书 士拖 班 等问题 长期 困扰 护士 和管理 者 。随着 医 学模 式 的 转变 ， 求 护 理 要 工作 要为 病人 提供 身心 、 社会 、 家庭及 文化 等 的整体 护理 。护理程 序 是 先 进、 学、 科 经实 践证 明是 可行 的 护 理工 作 方 法 ， 由评 估 、 断 、 划 、 它 诊 计 实 施 、 价五个 步 骤组成 ， 一个 完整 的 循环 往 复 不断 完 善 ， 终 达 到 目标 评 是 最
【 中图分 类号］ ４ ３ Ｒ ７ 【 献标 识码 】 文 Ｂ 【 文章编 号］ ０ ６ ９ ９ ２ １ ）８ １ ４ １ １ ０ —１ ５ 《０ ０ ０ 一Ｏ ８ —０
护理 记 录是护 士在 临床 护理活 动过 程 中， 患者 病情 、 对 护理 过程 和 护 的工作 方法 。朱云 霞等 ［ 运 用 整 体 护 理 的理 念 和 护 理程 序 相 结 合 的科 １ ］ 士行 为 的记 录 ， 是患 者 在 住 院期 间 的病 情 发 展 、 动态 变 化 过 程 的 客 观 反 学方 法制 定新 的《 护理 记 录书写 规范 》 并应 用于 临床 取得 了 良好 的效 果 。 ， 映 ， 为医 疗护 理团 队 内部各班 次 、 成 员之 间 传达 、 递 患 者信 息 的 重 我们 以表 格式 护理 记录单 的形 式 ， 整 体 护理 的 理 念及 护 理程 序 的 工作 成 各 传 将 要媒 介及 制定 医疗 护理 方案 的重要 依据 。２ ０ 年 随 着《 ０２ 医疗 事 故处 理 条 方法 运用 到护理 记 录书写 过程 中 ， 充分 体现 护理 学科 的专业 内涵 ， 效地 有 例 》 出台 ， 的 护理 文 书 因其 具 有提 供 护理 行 为 法律 证 据 的效 用 而 备 受关 减轻 ｌ 床 护士 书写 的时 间 ， 到 了提 高护理 文书 书写 质量 和效 率的 目的 。 ｊ 缶 达 注， 各级 护理 管理 者不 断探讨 有效 的 书写 方法 。目前 ， 临床 存 在护 理 记 录 ３ ２ 体现 了记 录 的规范 化 ， ． 对新 护 士工作 起指 导作用 。护理 记 录是 书写量 大 ， 士业 务能 力差 异大 ， 测项 目观察 记 录 不 全 ， 科 内 容 记 录 即时记 录 ， 护 监 专 体现 治疗 护理 的实效 性 ， 格 中所列 各项监 测项 目作 为 护士病 表 缺乏等 问题 。为 弥补 以上 不足 ， 院 自 ２ ０ 年 １ 我 ０７ ０月 开始 设 计 表 格式 护 情观察 的指 南 ， 避免 因新 护士 能力 不 足所 致 的 监测 项 目观察 、 录不 全 。 记 理记 录单 ， ０ ８年 １月应 用于 Ｉ ， ２０ 临床 经过 二 年 的使 用 ， 得 了 良好效 果 ， 取 表格式 护理 记录单 直 观清 晰 ， 可动 态 反 映病 情 ， 于 医 生分 析 病情 ， 时 便 及 现 介绍 如 下。 作 出正 确处 理。近 年我 院护 士大 量招 聘 ， 临床 一 线 护士 中未 满三 年 的护 １ 设 计 与 实 施 方 法 士占临床 护 士比例 为 ６ ， 分 护士 专 科理 论 知 识 不 扎 实 ， 乏 临床 经 ３ 部 缺 １ １ 设 计 理 念 ： 现 护 理 记 录 的 全 面 、 观 、 时 、 整 、 确 的 十 字 ． 体 客 及 完 准 验， 书写能力 欠缺 。我 们使 用的 表格 化记 录使护 士一 看就 明 白 ， 有 指导 具 原则 ； 现以人 为本 的身 心 、 体 社会 、 家庭 、 文化 等 整 体护 理 理 念 ； 映 专 科 性 作用 。崔丽 娟［ 认 为制 订 出体现 专科 疾病 特 点 的记 录 书 写模 板 ， 能 反 ］ 就 观察 重点 及护 理 的专业 性 ； 溶人 健康 教育 内容 ： 健康 教育 是 护理工 作 的 重 确 保书 写格式及 内容的统 一性 。 目前 ， 院 ２ 全 ８个 临床 专 业科 室 ， 已有 均 要部 分 ； 运用 护理 程序 的工 作方法 ： 估 、 断 、 评 诊 计划 、 实施 、 价 。 评 比较 完善 的专科 表格 式护 理记 录模板 ， 护士 反映 良好 。 １ ２ 设 计结 构 ： ． 表格 式护 理记 录单 设 计 分 为五 个 部 分 ： 一 部 分 为 第 ３ ３ 我 院临床 护 士 编制 近期 内未 能 达 到 １ ０ ４ 加 上 危 重 病 人 增 ． ：． ， 高新 尖医疗 技术 的引 进开展 ， 增加 了护 士的 压力 。表格 化 护理记 录 能 生命 体征 ； 二部 分为 心理 、 神 、 眠 、 食情 况 ； 三 部分 为 各 专科 观 多 ， 第 精 睡 饮 第 察 内容 ； 四部分 为健 康教 育知识 ； 五部 分为 护理 措施及 效 果评 价 。 第 第 把护 士从繁 重 的护理 记 录 中解脱 出来 ， 护理 工 作 更 贴 近病 人 、 近 临 让 贴 １ ３ 实施 方 法 ． 床、 贴近 社会 文献 报道 ： 过采 用表 格 式 特护 记 录单 后 ， 周一 病历 相 通 与 １ ３ １ 护 理 部组 织 ｌ 床 科 室 护 士长 及 护 理 骨 干进 行 各 种 学 习 ： ．． ｝ 缶 ① 比记录 总页数 及每 天页 数 、 书写 总时 间及 每天 时间均 减少 ， 每天每 位病 人 《 护士 条例 》 等法律 法规 、 西 卫生厅 护理质 控 中心编 写 的“ 广 护理 文 书书 写 可以多得 到近 ３ ｍｉ ０ ｎ的护理 时 间 ， 体现 了“ 把时 间还 给病人 ” 的护理 理念 。 质 量考 核评分 标 准” 。②卫 生部《 历 书 写基 本 规 范》 广 西 壮 族 自治 区 病 及 同时 ， 注重新 护士 书写 护理 记录 技巧 的培训 ， 他们 快速 掌握 各专 科 护理 使 医疗机 构《 病历 书写 规范 手册 》 。③整体 护理 相关 知识 。 书写标 准模式 。研 究证 实 ｌ 通 过 对 护 士进 行 护 理 记 录书 写 的 规范 化 培 ＿ ３ Ｊ １ ３ ２ 护士 长组 织科 室护士 学 习专科业 务 理论 知识 、 理 常规 及 疾 训 ， 能有效 提高 护士 书写 护理 记录 的水平 ， 进护 理记 录质 量提 高。 ．． 护 就 促 病观 察护 理要 点 ， 并请 科 主任 、 专科 教授讲 课 ， 断提 高专 业理论 知 识 。 不 ４ 结 语 １ ３ ３ 组织 编写 ：①首 先 由护 理部 设计 护理 记 录 的整 体架 构 ， ．． 各科 护理记 录是 护士 业 务能 力 、 业水 平 的 反 映 ， 体 现 护 理 学 的 专业 专 它 护士 长根据 本 专科特 点拟 定病人 重 点 观察 内容 ， 由科 主任 审 定 。② 上 性 。根据卫 生部 ２ １ 交 ０ ０年 《 历 书写基 本规 范》 病 最新 要求 ． 励 医院结 合 实 鼓 采用 表格化 护理 文书 ， ｌ 护士 每天 书写护 理文 书时 间原 则上 不超 让 临床 交护理 部组 织 护理管 理委 员会成 员 审定 。③护理 部再 返发 到 各专 科再 次 际 ， 讨 论通 过 。④护 理管理 委员 会结 合 目前 使用 表格 的其 它项 目重 新 整合 编 过 半小 时 。我院表 格式 护理 记 录单 的设 计 与应 用 正顺 应 卫 生部 的 要求 ， 排 成完 整 的专科 护理 记录单 。 相 信 随着 在 临床应 用 中的不 断改 进完善 ， 能更 快 、 好地达 到 临床 满意 就 更 的效果 。 １ ３ ４ 开 展 书写培训 ： ．． 护理 部组织 全 院护士 长讲 解表 格式 护理 记 录 单 的 目的 、 意义 及设 计理 念 ； 护士 长 在科 内 开展 业 务 培训 ； 理 部下 科 室 护 表 １ 新ｌ ２ Ｂ 种护理记录得分比较 （ 士ｓＪ 二 分 现 场指 导 ； 内 、 、 ＪＬ 中抽 出典 型病 历 １ 从 外 妇 科 ２份对 全 院 护 士进 行 专 题 点评 讲解 。 １ ３ ５ 进行 检查 指导 ： 理部 每 月及 季 度抽 取 各 科 病历 ， 与 医 务 ．． 护 并 部开 展全 院病 历大检 查等 多种形 式 进行检 查 ， 对存 在 问题 采取 当场 反 馈 、 注 ：Ｐ ＜ ０ ０ ．１ 现场 指导 、 召开质 量分 析会 、 控简 报等方 式进 行反 馈 。 质 袁 ２ 新 旧 ２种护 理记 录单 书写 缺陷率 比较 ｆ ） ２ 结果 ２ ０ 、 ０ ９年 护理记 录书 写质量 检查 结 果与 ２ ０ 、０ ７年 进行 回顾 ０ ８２０ ０ ６ ２０ 性 分析 比较 ， 表格式 护 理 记 录 得分 （ ３ ８分 ） ９． 明显 高 于 描 述 式 护 理 记 录 （ ５ ２分 ） 见表 １ 护理 记 录的完 整 性 、 科观 察 重点 、 康 教 育 内容 、 ８． ， ； 专 健 护 理措 施 的实施 及效 果评 价等 ５个 方 面的 缺 陷率 明 显 降低 ， 原 描述 式 护 与 理记 录 相 比具 有 统计学 意义 （ Ｐ＜０ ０ 或 Ｐ＜Ｏ ０ ） 见 表 ２ ０ ９ ６ ．１ ．５， 。２ ０ 年 月和 ９ 份分别 在 广西卫 生厅及 卫 生 部开 展 的 病历 书 写 评 比 活动 中 ， 月 我 院整 体病 历荣 获全 区第一 名 、 国第二 名 的好成 绩 。 全 参 考 文 献 ３ 讨 论
表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价
表格式创伤骨科护理记录单电子化临床应用评价【摘要】目的探讨电子表格式护理记录单在创伤骨外科的应用效果与评价方法，提高护理文件书写质量。
方法选择在我院进行骨股骨折手术的患者160例，按护士包干责任制随机分为责任一组(试验组)和责任二组(对照组)，试验组和对照组各80例。
试验组由责任护士运用电子编程的表格式创伤骨科护理记录单进行电子录入；对照组采用原表格式的护理记录单手工书写。
比较两组护士书写每份护理记录所使用的时间、记录内容的完整性、专科观察重点及时效性。
结果试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少(P＜0.01)；观察记录内容的完整性、专科观察重点及时效性比对照组好(P＜0.01或P＜0.05)。
结论表格式护理记录单电子化病历以操作简单、书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，减少护士书写病历的工作量，临床应用效果明显优于原手写护理记录单，提高了护理病历书写的效率和质量，实现了护理文件书写信息化管理。
【关键词】护理记录单；电子化操作；评价我院是一所位处桂西的三级甲等医院，随着新农合与医疗保险政策的出台，医院每年住院人数明显增多，在编护士相对不足，护士身兼临床医疗与带教双重任务，工作量急剧增加。
在临床工作中护士要花费大量的时间和精力书写护理病历，大大耗费了护士直接为患者服务的时间［1］。
我院自2003年将IS09000质量体系标准运用于护理质量管理实践以来，作为护理系统通用和专用作业指导书之一的护理记录书写规范进行不断的改革和完善［2］，随着优质护理示范工程的深入开展，为了让护士把更多的时间用在直接为患者护理的工作上，我院又将表格式专科护理记录单进行电子化编程录入。
2010年4月，我科作为医院优质护理示范工程试点病房，将原先应用的创伤骨外科表格式护理记录单进行了电子化设计并试运用了电子病历系统模块。
现介绍如下。
1 资料与方法1.1 一般资料以2010年l0月至2011年3月在我院创伤手外科住院行骨股骨折手术的患者160例为对象，按护士包干责任制分组法进行分组：责任一组为试验组，责任二组为对照组，试验组和对照组各80例。
骨科护理表格单的临床应用及体会
本科 自２ ０ １ ０年 ８月开展 优质护理模式病房 以来 ， 为使 护
饮
酒： 口无 口偶尔 口经常 口每天
理人员记 录简捷 ， 节约时间 ， 方便 交接 ， 完善 护理 内容 ， 提高护
理质量 ，制定 了一 系列表格 护理 记录单 ，通过两年 的临床 实
践， 效 果不错 ， 现报道如下 。 １表 格 单 的格 式 与 内 容
跌倒风 险评估 ： 口跌倒史 口活动异 常 口辅助工具
口睡眠异常 口视力异 常 慢性病 ： 口无 口心脏病 口高血压 糖尿病 口脑卒 中 口其他 疼痛评估：口无 口有（ 部位： ）
１ ． １ 住 院病人首次护理评估单
科别
— —
床号
—
—
姓名
—
—
年龄
—
—
住院号
疼痛程度：口０分 无痛 ； 口１ － ３分 轻微痛 ； 口４ — ６分 比较痛 ；
—
—
—
—
１ ． ２病人 自理能力评估单 （ 表 １ ） ， 生活护理执行单 （ 表２ ）
表 １ 病人 自 理能力评估单
科别
— 体 位： 口 主动体位
口 端坐 卧位 口 俯卧位
姓 名
—
性别
一
年龄
—
—
诊 断
口 被 动体位
口 被 迫体位
表 ３ 临床护理路径表
时 间 护理评估 护理措施 健康教育 落实情 况
１ 口测 生命 体征 ２ 口观察病情 ， 有异常告知医生 １ 口住 院须 知 ３ 口佩戴腕带 ２ 口病 区环境介绍 １ 一般状态 、 压 ４ 口完成心 电 图 、 胸片 、 常 规验 血 、 骨折 处 ３ 口介绍责任医护人员 、 科主任 、 护士长 口落实 人院 疮 、跌 倒风 险 Ｃ Ｔ 、 Ｘ片检查 ４ 口告知各项检查 的 目的及配合方法 口未落实 评估 ５生活护理 ５ 口禁烟 ， 减少肺部感染 １ ～ ３天 口三短九洁口 协助进餐 口 协 助排便 口床 ６ 口禁酒 ， 以免输注头孢类药 物发 生不 良 责护签名 ２自理 能 力 评 患 者或家 属签 估 上擦浴口 协助洗头 口 口腔 护理 口面部清 反应 名 洁 ７ 口防止感 冒 ６ 口心理护理 ， 安慰患 者 ８ 口介绍医改政策 ７ 口床上排便训练 ８ 口患肢外敷 中药
电子版护理记录单表格式的设计和应用.doc
电子版护理记录单表格式的设计和应用ﻭ护理学怎么写，为你提供一篇电子版护理记录单表格式的设计和应用的范文,作为您的参考，希望您喜欢！ﻭﻭﻭﻭ摘要目的：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用，简化并规范临床护理记录书写,减轻临床书写护理文件的负担，体现以病人为中心的护理理念，做到把时间还给，把还给病人，提高临床护理质量和服务水平。
方法：在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下,将一般护理记录单设计成各专科护理表格，表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等，表头项目性并常见的内容做成模板选择项，根据需要相应的项目内。
结论:表格式一般护理记录单电子版设计科学，记录客观、简明、易懂、节时，医生查询方便,提高了书写质量.ﻭﻭ关键词：表格式护理记录电子版我院是省首批创建基本医院的二级医院，2０07年通过了省基本医院的验收.医院全面实施了信息化管理，医院HIS、LＩＳ、PACS系统自动嵌入，具有检索、查找、统计、资源共享等功能。
电子病历于2007年３月运行至今,2０08年根据《推行表格式护理文件的实施意见》要求，将一般护理记录单改为表格式一般护理记录.于是,我院在电子护理记录的基础上将一般护理记录单设计为各专科表格式一般护理记录单,经过、市XX领导及市护理质量控制专家来院现场审核，已在全院全面推广应用.目前是市唯一一家实施表格式一般护理记录单电子版的医疗机构。
现将表格式一般护理记录单电子版的设计与应用介绍如下：1. 电子版表格式一般护理记录单的设计1。
1.表格式一般护理记录单电子版就是将一般护理记录单设计成各专科护理表格，我院共设计了手术科室一般护理记录单、非手术科室一般护理记录单、妇科一般护理记录单、儿科一般护理记录单、儿科新生儿一般护理记录单、产科产前及产后一般护理记录单、新生儿观察记录单8种表格。
表格项目栏列专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等。
骨科手术护理记录单
医院
骨科手术护理记录单
姓名性别年龄岁科室床号床住院号手术日期
患者入室时间手术间□择期手术□急诊手术
入室时神志麻醉方式：麻醉医生：
术前诊断：
手术名称：
手术开始时间：手术医生：
灭菌包检测：□合格包内化学指示卡：□合格
手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□甲状腺体位□其他
使用电刀：□是□否
负极板粘贴位置：(□左/□右)大腿(□左/□右)小腿□背部□臀部□其他
粘贴部位皮肤情况：□完好□损伤
全身皮肤情况：手术前：□完整□破损皮肤损伤描述
手术结束：□完整□破损皮肤破损描述
使用充气式止血带：无□有□部位：（□左/□右）上肢（□左/□右）下肢
止血带压力mmHg(kPa) 使用时间：
皮肤消毒：□2％碘酒□75％酒精□安尔碘（碘伏）其他
术中输液(名称和量)：
1.
2.
术中输血(名称和量)：
1.
2.
术中出血量ml 尿量ml 其他ml
放置引流□有□无
引流管名称：□胶片□硅胶管□T型管□腹腔引流管□胸腔引流管□其他
植入物：□无□有型号：产地：生物检测结果：□合格标本：□无□有(病理标本个，培养标本个，其他个)；□已送□不需送术中冰冻切片；□无□有(数量个)；□已送□不需送
术毕时间：离室时间：离室血压mmHg 脉搏/min 呼吸次/分术毕去向：□病房□麻醉复苏室□ICU
生命体征：□稳定□基本稳定□不稳定□休克□昏迷□呼吸停止□心跳停止
术中特殊记录（包括术前输血反应、用药反应及处理）：
洗手护士：1. 2.
巡回护士：1. 2. 记录时间：年月日时分
手术器械敷料登记表。
骨科护理记录单
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好差左ຫໍສະໝຸດ 肢右上肢左下肢右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
附件1（背面）
日
期
时间
入 量
出 量
签名
日
期
时间
病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
颜色
性状
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉
搏
次/分
专科表格式护理记录单设计应用与效果分析
议， 多次修订完善 ， 于２ ０ １ ２年 ３月应 用于本 院骨科 临床实践 ，
取得 满意效果 。现报告 如下 。
能全面客观 的反 映患 者病 情变 化 ， 记录描 述 时有 时存 在 主观 判断现象 。未突 出专科疾 病 特点 ， 如 四肢 骨折 患者 未记 录肢
１ ． ２ 护理记 录单 的记 录要求 此表适 用于脊 柱 、 四肢骨 折及
查 现 运 行 的一 级 护 理 、 二 级 护 理 患 者 护 理 记 录 各 ５份 ， 按 照 本
其骨折术后 的患者 ， 受伤肢体观察按 医嘱执行 ， 其 他按护 理记 录单 书写规范要求观察记 录。受伤 肢体观察 中局 部肿胀 根据
合我院实际情况 ， 我 院特设计 了专科表 格式护理 文书 “ 护理记
沟通交流 的能 力 ， 也是 反 映 医 院护理 质 量 高低 的 重要 标 志 。 ｔ 录单 （ 脊柱 、 四肢骨 折 ） ”， 通过 反复 听取 线 护士 的意见 和建 传统 的护理记 录单护 理记 录 内容呈文 书式 体现 ， 对 护士 的专
肢皮 肤较正常皮肤稍紧张 ， 但 皮纹存 在。 Ⅱ度 ： 患肢 皮肤较 正
常皮 肤紧张 ， 皮纹 消失 ， 但无水 泡。 Ⅲ度 ： 肿胀很 明显 ， 皮肤 硬
院护理文书书写规 范 的要求 ， 每月 下科 室检查 现运 行 的一级
护理 、 二 级护理 患者 护理 记 录各 ５份 ， 每份 护 理记 录单 满 分 １ ０ ０分 ， 合格分 为 ９ ０分。一处不 符合要 求扣 １～ ２分 ； 字迹 不 清、 涂改一处扣 ０ ． ５一１分 ； 与患 者 实 际情况 不相 符 一处 扣 ２ 分； 护理文件 书写合格 率不 达标扣 ５分 。两组 初级 职称 护 士 书写 同一病种 的护理记录单所用 时间及书写合 格率 的评价标 准为在专 科表格式 护理记 录单 使用半 年 时 ， 护 理部 组织 两组 初级职称 护士进行 同一病 种 的护理记 录单 书写 质量 考核 ， 通 过考核成绩 ， 评价 护理记 录单 书写 质量及 每组 护士 平均所 用
表格式实时护理记录单的临床应用
ｒｅａｌ ｔｉｍｅ ｔｏ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ ａ ｗｒｉｔｔｅｎ ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｃｏｒｄｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｑｕ ａｌｉｔｙ ，ｓｈｏｒｔｅｎ ｔｈｅ ｗｒｉｔｉｎｇ ｔｉｍｅ，ｇｕ ｉｄｅｄ ｔｈｅ ｗｏｒｋ ｏｆｅｎｈａｎｃｅｄ ａｎ ｄ ｅｆｅｃｔｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｒｅ ｔｏ ｓａｖｅ ｍａｎ ｐｏｗｅｒ，ｉｍｐｒｏｖｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ．
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔａｂｌｅ ｆｏｒｍａｔ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｒｅａｌ—ｔｉｍｅ ｎｇ ｃ８ ｒｅｃｏｒｄｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｒｅ ｂｙ ｗａｙ ｏｆ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｔｉｍｅ．
２０１０年 第 ７卷 第 １４
· ９５ ·
表格式实时护理记录单 的临床应 用
张月群
摘 要 目的 ：比较采用表 格式实时护理记录与传统护理记 录方 式实行临床 护理记 录所 需时 间、书写质量 以及对 ｌ临床 护理的导引性 和工作效 率。方法 ：随机抽取妇科手术表格式实时护理记录与传统护理记录病历各 １２０份 ，对两种不同护理记 录方式 的住 院天数 、书写频 次、书写所需时 间、书写质量 、临床护理工作导引性 比较对照。结果 ：表格式实时护理记 录从 书写用时 、书 写质 量、临床护理工作 导引性及优于传统护理记 录方 式 ，Ｐ＜Ｏ．０５。结论 ：规范开展表格式实时护理记 录提高 了书写质量 ，缩短 了书写时 间，工作 导引性增强 ，有效节省 了临床护理人力 ，提高了病人
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｃｏｒｄｉｎｇ ｆｏｒｍａｔｓ ｉｎ ｒｅａｌ ｔｉｍｅ ｔａｂ ｌｅ；Ｗ ｒｉｔｉｎｇ ｔｉｍｅ；Ｔｈｅ ｑｕ ａｌｉｔｙ ｏｆ ｗｒｉｔｉｎｇ
骨科护理记录单(严选优质)
知识运用# 骨科护理记录单科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称日期时间生命体征SpO2%心电监测意识氧疗（L/分）A搏动肿胀皮肤护理伤口敷料管路护理口腔护理镇痛泵效果末梢血液循环安全护理签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg麻醉未醒清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷无鼻导管(塞)面罩呼吸机有无轻中重正常压红水泡破溃清洁渗血渗液静脉置管留置尿管负压球好较好差左上肢右上肢左下肢右下肢床档约束带腕带正常异常正常异常正常异常正常异常知识运用#日 期 时间 入 量 出 量签名日 期 时间 病情观察及措施签名名称 ml 名称 ml 颜色 性状知识运用#知识运用#。
表格式护理记录单设计临床应用
表格式护理记录单的设计与临床应用【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。
方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。
结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。
结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。
【关键词】护理记录；表格式；设计；应用；体会【中图分类号】r473【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）04-0306-022010年6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据卫生部“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。
我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管（导管）观察记录单》、《出入液量记录单》、《icu护理记录单》、《手术清点记录单》等。
同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术（非手术）健康教育表》、《生命体征（症状）观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从2010年9月开始执行。
现将做法和体会介绍如下。
1 表格记录要求1.1 普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术（非手术）健康教育表》。
其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估；《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责；《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题；《手术（非手术）健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查（治疗）、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。
骨科护理计划单书写范文模板示例
骨科护理计划单书写范文模板示例一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[具体住院号]诊断：[详细骨科诊断，例如左侧股骨骨折]二、护理评估。
# （一）健康史。
1. 患者于[受伤日期]因[受伤原因，如不慎摔倒]导致受伤，受伤后立即出现[受伤部位]疼痛、肿胀，活动受限。
2. 既往健康状况良好，无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等），无药物过敏史。
# （二）身体状况。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]，基本正常，未发现发热情况。
不过咱可得时刻盯着，就像盯着锅里煮的饺子，稍有不对劲儿就得赶紧报告医生。
脉搏：[脉搏数值]，节律整齐，像小鼓敲得稳稳当当的。
呼吸：[呼吸数值]，呼吸平稳，没有那种气喘吁吁的感觉。
血压：[血压数值]，也在正常范围内，就像汽车在安全的速度行驶一样。
2. 局部情况。
受伤肢体（如骨折部位）：[描述外观，比如左侧大腿肿胀明显，皮肤有擦伤，伤口约3cm×2cm]，能看到肿得像个小馒头似的，而且还有点破皮。
压痛特别明显，我轻轻一碰，患者就疼得直咧嘴，就像触碰到了刺猬的刺一样。
肢体活动：受伤肢体不能自主活动，一动就疼得嗷嗷叫，就像被施了魔法定住了一样。
而未受伤的肢体活动正常，活蹦乱跳的（当然是相对而言啦）。
# （三）心理社会状况。
1. 患者刚受伤的时候，那心情就像暴风雨来临前的乌云，又黑又沉。
担心自己的伤会不会好不了，以后还能不能正常走路之类的。
2. 家属非常关心患者，一直在床边陪着，就像守护宝藏的小卫士。
他们对患者的康复充满期待，也很配合我们的护理工作，这就像给我们打了一针强心剂呢。
三、护理诊断。
# （一）疼痛。
与骨折及软组织损伤有关。
这疼痛就像个小恶魔，时刻折磨着患者，让患者坐也不是，站也不是。
# （二）躯体移动障碍。
由于骨折后肢体固定所致。
患者现在就像被绑住了手脚的木偶，想动却动不了，只能乖乖地躺在病床上。
# （三）有皮肤完整性受损的危险。
骨科记录单
骨科护理记录单
床号：床姓名：住院号：诊断：日期：年月日
手术时间：回病房时间：麻醉方法：□局麻□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□基础麻醉□腰麻手术名称：
备注：1、神志：①清醒；②嗜睡；③昏睡；④浅昏迷；⑤深昏迷。
2、精神、患肢末梢血液循环：①差。
3、血管多普勒监测：①能闻及动脉搏动音；②不能闻及动脉搏动音。
4、患肢远端运动：①减退；②受限；③不能活动；④制动。
5、患肢末梢感觉：①麻木；②疼痛；③迟钝；④消失。
6、伤口敷料：①有渗血渗液。
7、患者肿胀：①肿胀。
8、协助翻身：①平卧位；②左侧卧位；③右侧卧位。
9、正常或已执行在相应栏内打“√”。
第页。
骨科护理记录单
骨科护理记录单之邯郸勺丸创作科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称日期时间生命体征SpO2%心电监测意识氧疗（L/分）A搏动肿胀皮肤护理伤口敷料管路护理口腔护理镇痛泵效果末梢血液循环平安护理签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg麻醉未醒清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷无鼻导管(塞)面罩呼吸机有无轻中重正常压红水泡破溃清洁渗血渗液静脉置管留置尿管负压球好较好差左上肢右上肢左下肢右下肢床档约束带腕带正常异常正常异常正常异常正常异常创作时间：二零二一年六月三十日附件1（反面）日期时间入量出量签名日期时间病情观察及办法签名名称ml 名称ml 颜色性状创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日。