胫骨平台骨折

手术时机
‫ ﻹ‬急诊手术：开放骨折，急性骨筋膜室综合征，
合并血管损伤 ‫ ﻹ‬一般来说，低能量损伤可以一期手术，而对于 IV.V.VI三型骨折，均为高能量损伤，要求周围皮
肤软组织较高，必须调整手术时机，
手术入路
‫ ﻹ‬患者体位 ‫ ﻹ‬大多数患者采取仰卧位，该体位允许标准
入路，如果计划用联合入路（前，后）建
议采取侧卧位
标准入路分前外侧和内后侧
‫ ﻹ‬前外侧髌旁：该入路最常 用，因外侧平台骨折好发， 这一入路包括横行切开半
月板与胫骨平台连接处，
以打开侧方关节囊，向上 牵开半月板观察外侧平台 关节面。
标准入路分前外侧和内后侧
‫ ﻹ‬后内侧入路:该切口直接位
于内侧胫骨骨块的内后侧
缘，尽管该切口可延长，
但不易观察半月板和关节 面。（对于双髁骨折，建 议做两个切口（前外侧， 内后侧）通过内后侧使骨 块复位更容易，缩短手术 时间
‫ ﺥ‬以骨折的x线表现为分型依据：
‫ ﺥ‬胫骨平台骨折的分类多种多样，如：Hohl和Moore分型， Schatzker分型，AO分型，Schulak和Gunn分型等。最 常用的为Schatzker分型。
AO分型
Schatzker分型
Ⅰ型外侧平台单纯劈裂骨折． 常见于年轻人
Ⅱ型：外侧平台劈裂合并压缩 性骨折 Ⅲ型：外侧平台单纯压缩性骨 折 Ⅳ型：内侧平台骨折，可表现 为单纯劈裂骨折或塌陷骨折
缘，尽管该切口可延长，
但不易观察半月板和关节 面。（对于双髁骨折，建 议做两个切口（前外侧， 内后侧）通过内后侧使骨 块复位更容易，缩短手术 时间
前正中切口
‫ ﻹ‬目前采用前方正中切口
显露胫骨平台现已很少
应用，因为该入路广泛
剥离软组织，引起较多
的并发症
后侧切口 ‫ ﻹ‬该入路因为腘窝部的血
管神经结构，入路应用
图解
图解
关节面复位后值骨
一旦关节面复位成功，就应该设法维 持关节面，需要自体骨松质，骨皮质 或者异体骨来支撑关节面以填充骨的 缺损。（用于该值骨的作用是支撑关 节面，大多数选择异体骨）鉴于锁定 板的应用越来越多，需要值骨的病例 目前有所下降。
并发症
早期：软组织坏死，感染。内固定失效 † 畸形愈合 † 因胫骨平台主要由松质骨容易愈合，但由于过早负重致胫骨内髁或 外髁的塌陷；内固定不牢靠，粉碎骨折有缺损，未充分植骨造成畸 形愈合，当膝内翻>5°，外翻>15°，患者行走时疼痛。 † 创伤后关节炎 † 胫骨平台骨折后创伤性关节炎的发生率仍不十分清楚。但已有多位 学者证实，关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎。 † 膝关节僵硬 † 胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较常见。这种难治的并发症，是 由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及手术的软组织暴露 所致。术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过3～4 周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。
消肿后(3天)于腰麻下行左胫骨平台骨折切开复位内固 定术（外侧板），手术顺利，术后安返病房，提高患肢， 输液抗感染对症治疗，术后第一天指导患者进行膝关节 功能锻炼。
术前
3维
术中
术中
术后
病例二
郭？？ 男 骑车摔致左膝部肿痛伴活动受限1小时，门诊拟“右胫骨 平台粉碎性骨折（V型）”于入院。入院后予外敷膏药，输液消肿治 疗，踝关节牵引带固定，抬高患肢及制动。入院5小时左右患者诉： 患肢肿胀，疼痛不能缓解，远端麻木感存在，血循差。足背动脉微 弱，形成筋膜室高压，于急诊下行减压+VSD吸引术，术后8天行切 复内固定术 （双钢板），手术顺利，术后安返病房，提高患肢，输 液抗感染对症治疗，术后第一天指导患者进行膝关节功能锻炼，现 患者膝关节活动度近90度
胫骨上面观
‫ﻈ‬ ‫ﻈ‬ ‫ﻈ‬ ‫ﻈ‬ 胫骨高处是胫骨嵴 前交叉和后交叉--膝稳定韧带 两侧为圆形的平台 髌骨韧带连接在胫骨结节
胫骨嵴 附着滑膜 胫骨的关节表面 (外侧部面) 胫骨关节的表面 (内侧的面)
胫骨结节
半月板
维持膝承重的60% 在股骨旋转、膝弯曲和伸直时移动
半月板功能 ₪传导载荷 ₪维持稳定 ₪协助润滑作用 ₪减轻震荡作用
临床表现与分型
‫ ﺥ‬外伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，因系关节内骨折均 有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤， 注意检查有无侧副韧带损伤。关节稳定性检查常受到疼 痛、肌肉紧张的限制，特别是在双髁粉碎骨折者。在单 髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧该侧副韧带的压痛点 即为其损伤的部位；在断裂者，侧方稳定性试验为阳性， 清晰的膝正侧位X线片，可显示骨折情况，特别对于无移 位骨折。
关节血肿，牵引期4～6周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，
间接牵拉整复部分骨折移位纠正膝内翻或外翻成角，在牵引期间积 极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达90°，并使关节塑型。 ‫（ ﷼‬3）关节镜下辅助复位及固定 关节镜下辅助复位及固定技术正在 开始使用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露并 能诊断及治疗并发的半月板损伤。术后早期开始CPM被动活动锻炼 功能。
腓骨小头韧 带 外侧半 月板 髌下脂肪
后交叉韧带
滑膜 前交叉韧带 髌骨韧带
韧 带
• • • • • 前十字交叉韧带 后十字交叉韧带 内侧副韧带 外侧副韧带 髌韧带
肌 肉
病因
骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处 坠落伤时足先着地，再向侧方倒下，力的 传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体 重的力向下传导，共同作用于膝部，由于 侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或 外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内 侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻， 导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。
V型：包括内侧平台与外侧平
台劈裂的双髁骨折
Ⅵ型：同时有关节面和干骺端 骨折，胫骨髁部与骨干分离， 通常患者有相当严重的关节破 坏、粉碎、压缩及髁移位关节 面伴干骺端或胫骨干骨折
治疗
‫ ﷼‬1.非手术治疗
‫（ ﷼‬1）适应证 胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2毫米，劈裂移位
<5毫米，粉碎骨折或因其他疾病不易手术切开复位者。 ‫（ ﷼‬2）牵引方法 跟骨牵引，重量3～3.5公斤，并做关节穿刺，抽吸
胫骨平台骨折的治疗目标：
〆获得平整的关节面 〆正常的力线
〆稳定的关节、坚强的固定
〆尽早的功能锻炼
〆最终避免继发退行性骨关节炎
康复锻炼
Ό 麻醉消失后即主动行踝关节的背伸跖屈，环转足 趾的屈伸，股四头肌的等长收缩锻炼 Ό 术后着重进行股四头肌的等长收缩练习最大限度 有节奏地伸屈踝关节 Ό 术后早期进行膝关节功能锻炼 Ό 术后2周拆线出院，出院后嘱其继续卧床休息， 加强营养，床上加强进行股四头肌及膝关机功能 锻炼
标准入路分前外侧和内后侧
‫ ﻹ‬后内侧入路:该切口直接位
于内侧胫骨骨块的内后侧
缘，尽管该切口可延长，
但不易观察半月板和关节 面。（对于双髁骨折，建 议做两个切口（前外侧， 内后侧）通过内后侧使骨 块复位更容易，缩短手术 时间
标准入路分前外侧和内后侧
‫ ﻹ‬后内侧入路:该切口直接位
于内侧胫骨骨块的内后侧
讨论
―胫骨平台骨折手术疗效不佳的分析
― 1.手术适应症及时机的选择不当 ― 2.术前检查及准备不完善 ― 3.内固定选择不当 ― 4.关节面塌陷未充分值骨 ― 5.术中复位不佳及内固定不稳定 ― 6.膝关节锻炼及负重不适当 ― 7.开放性骨折清创不彻底
总结
*胫骨平台骨折的特点：该部位主要由松质骨组成，可因撞
击，旋转扭伤等致伤，造成胫骨髁劈裂或塌陷，骨折常 累及关节面，可伴韧带或半月板损伤，因属关节内骨折， 故治疗要较高.
（针对不同的骨折及患者体质，做出个性化的处理方案） ——治疗原则： 准备的复位内固定，恢复关节面的平整和负重的力线 积极处理伴随损伤，恢复关节的稳定性
病例 一
王？？ 女 35Y
走路滑到扭伤摔致左膝部肿痛伴活动 受限3天，门诊拟“左胫骨平台粉碎性骨折（II型）”于 入院。入院后予外敷膏药，输液消肿治疗，抬高患肢及 制动。
胫骨平台骨折
概述
• 胫骨上端与股骨下端形成 膝关节。胫骨与股骨下端 接触的面为胫骨平台。胫 骨平台是膝关节的重要负 荷结构，一旦发生骨折， 使内、外平台受力不均， 将产生骨关节炎改变。由 于胫骨平台内外侧分别有 内、外侧副韧带，平台中 央有胫骨粗隆，其上有交 叉韧带附着，当胫骨平台 骨折时常发生韧带及半月 板的损伤。
术前
CT
术后
术后一个月复查
谢谢！！！
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治疗：手术治疗及指征
• 目前争论较多，无统一标准 • 任何导致关节不稳定的胫骨平台骨折
• 胫骨平台骨折的关节面塌陷超过2毫米，侧向移位超过5 毫米；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过 5°时应采取手术治疗.
• 还需考虑：患者年龄。既往生活质量，生活能力，身体 质量有无合并内科疾病，患者期望值，（患者就诊医院 的医生经验及器械条件）
并不多
复位技术与工具
‫ ﻹ‬关节内骨折复位常要求直视下整复关节面，关节切开或关 节镜可以做到这一点，使用股骨牵开器通过韧带牵拉可以 帮助复位，当骨折延伸至骨干时也有助于恢复轴线。如有 严重的侧方移位，可以用骨盆复位钳复位，然后克氏针临
时固定，外侧骨折者，利用软组织将外侧平台向外旋转，
旋转的同时稍牵引，这样可以看到关节面的压缩。压缩的 关节面可以撬起复位，直视下检查髁间区域，尤其是交叉 韧带。
筋膜室
VSD
术前
CT
术后
病例 三
曹？？ 男 25Y 骑车摔致左膝部肿痛伴活动受限1天， 门诊拟“右胫骨平台粉碎性骨折（V型）”于入院。入院 后予外敷膏药，输液消肿治疗，踝关节牵引带固定，抬 高患肢及制动。
消肿后(8天)于腰麻下行右胫骨平台粉碎性骨折切开复 位内固定术（双钢板），手术顺利，术后安返病房，提 高患肢，输液抗感染对症治疗，术后第一天指导患者进 行膝关节功能锻炼，术后第三天要求患者膝关节活动度 数，患者14天正常拆线出院，出院时患者膝关节活动度 大于90度。