骨髓穿刺详解

骨髓穿刺详解

南方医13级张念泽整理，致洪畅泽

骨髓

⚫骨髓是存在于

（1）长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔（骨髓腔约在妊娠第5个月形成）

（2）扁骨（如胸骨、肋骨）

（3）短骨（如腕骨）

（4）不规则骨（髂骨、脊椎骨等）

骨松质间隙中的一种海绵状软组织。

⚫骨髓不仅是人体最大的造血器官，也是重要的免疫器官

⚫骨髓富有血管

⚫成年人的骨髓包括红骨髓和黄骨髓

⚫造血历程

1、胚胎早期造血——卵黄囊

2、胚胎第2个月开始——肝、脾

3、胚胎第4个月开始——骨髓（开始造血，逐渐增强）

➢出生——几乎完全依靠骨髓造血

骨髓腔完全被造血细胞充满——红骨髓

➢4岁以后

骨髓腔的增长速度超过造血细胞增加速度→脂肪细胞进入骨髓，充填多余的骨髓腔红骨髓逐渐被脂肪组织替代→黄骨髓

当机体需要时，部分黄骨髓可以转变为红骨髓，重新恢复造血能力

➢18岁左右

脊椎骨、髂骨

肋骨、胸骨、颅骨

肱骨、股骨等长骨的近端骨骺

才有具备造血能力的红骨髓

造血干细胞

自我复制——维持自身细胞数量稳定

多向分化潜能——分化形成各系定向祖细胞

骨髓检查内容

细胞学（骨髓涂片）

原虫&细菌学

骨髓穿刺

一、定义

采取骨髓液的一种诊断技术

二、适应证

1、诊断性穿刺：各种血液系统疾病

不明原因的三系数量及形态异常

部分恶性肿瘤的诊断（非血液系统肿瘤骨髓转移）

寄生虫感染（疟疾-疟原虫、黑热病-杜氏利什曼原虫）

不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大

2、治疗性穿刺：骨髓移植采集骨髓

三、禁忌证

1、血友病（绝对禁忌证）——遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病

特点：阳性家族史

幼年发病

自发或轻度外伤后出血不止

血肿形成

关节出血

2、出血倾向

3、穿刺点局部皮肤有炎症或破损

4、极度衰弱→不能耐受

躁动→不能配合

四、注意事项

1、术前应做出、凝血时间检查。

有出血倾向者，操作时应特别注意。穿刺后局部压迫，防止渗血过多。

血友病患者严禁行骨髓穿刺。

2、严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。

3、注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

4、胸骨穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

5、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。

6、若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，提示大理石骨病。应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。

7、作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释而影响结果的判断。

8、骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固。

9、多次干抽时应进行骨髓活检。

10、抽髓力度要适当

11、对骨质疏松症和易发生骨折的多发性骨髓瘤患者，操作时要小心，动作要轻柔

五、操作流程

在处置室或床旁（重症者）进行操作

核对病人信息

了解病人病情（熟悉相关检查结果）

进行充分的医患沟通：使患者了解操作的目的、意义、过程和可能的并发症

讲解《患者知情同意书》

患者或法定代理人、操作者（执业医师）签字

患者排便、排尿

检查或监测患者生命体征

（治疗车及物品置于操作者右手边）

准备物品和器械：帽子，口罩，无菌手套

消毒剂，棉签或棉球

2％利多卡因，注射器

骨髓穿刺包（无菌洞巾&巾钳/弯盘/镊子&止血钳/穿刺针/纱布）

纱布，胶布

载玻片10-16张，推玻片1张

检查物品消毒状态及有效日期

操作者戴帽子、口罩，洗手

◆选择合适的穿刺体位

髂后上棘穿刺点——俯卧位（上方下肢曲髋、曲膝位搭于下方伸直的下肢上）或侧卧位髂前上棘穿刺点——仰卧位

胸骨穿刺点——仰卧位

胫骨粗隆穿刺点——仰卧位

腰椎穿刺点——侧卧位或反坐骑椅位（同胸腔穿刺体位）

◆确定穿刺点

➢髂后上棘穿刺点（最常用）

定位：骶椎两侧，臀部上方突出的部位

髂后上棘棘突外侧约1cm处，距后正中线4-6㎝

优点：骨面平坦，易于定位，操作方便安全

患者看不到术者操作，不易恐惧

➢髂前上棘穿刺点

定位：髂前上棘后上l～2cm髂嵴上骨平台处

优点：骨性标志突出，易于定位，操作方便安全

适用于多发性骨髓瘤等易发生骨折的患者

活动受限的患者

缺点：骨平台面窄小，穿刺针容易滑脱

患者感觉疼痛明显;

➢胸骨穿刺点

定位：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置，胸骨体中线处

（患者肩下可置枕头，使胸部略为突出）

禁忌：胸肋连接处（软骨结合）穿刺

胸骨体下三分之二穿刺（先天性胸骨裂）

优点：骨髓含量丰富，造血功能活跃，最能反映机体中心造血情况，

缺点：骨质较薄，其后有心房及大血管

（穿刺深度不超过1cm，严防穿透发生危险）

➢胫骨粗隆穿刺点

1岁以下/3岁以下，儿童（不能配合的幼年患者）

定位：膝关节下胫骨粗隆下1㎝的骨平坦处

（腘窝下垫一软垫）

优点：容易固定（避免患儿强烈反抗而影响穿刺操作）