腰椎间盘突出症鉴别诊断

改变、肌肉萎缩，间歇性跛行，可有溃 疡或坏疽。 • 查体：下肢温度降低，动脉搏动减弱或 消失，局部营养颜色改变，可有溃疡或 坏疽。 • 血管造影或超声可有阳性发现。 • 疼痛科治疗：腰交感神经节毁损对疼痛 及溃疡有明显疗效。
腰椎骨转移及盆腔肿瘤转移
• 腰椎骨转移可引起严重腰痛，当侵犯 神经根时可产生剧烈神经痛。
• 症状：持续下腰痛，腰骶部、髂嵴部或臀部疼痛，有的可串到 大腿后外侧，腘平面。腰椎向某一方向活动可引起疼痛加重， 严重者不能站立行走。
• 查体：如系直接原因，受累后支发出平面（内/外侧支）的棘突、 小关节突、横突有压痛或肌痉挛。间接原因者在骶棘肌止点处 （髂后上棘）、臀部多有明显压痛，而腰部叩击无疼痛或放射 痛。
劳损
• 腰肌劳损、腰骶劳损或骶髂劳损 • 患者可有一侧腰痛、臀痛及股外侧疼痛或
不适，脊柱侧弯和活动受限以及直腿抬高 受限等表现，多为脊神经后支受累。放射 痛的症状和体征多不累及小腿和足，无肌 力、感觉和反射改变。压痛部位多在椎旁 肌或骶髂部，不在棘突间旁侧，且无放射 性疼痛。鉴别诊断可能需要做CT扫描。
腰椎骨质疏松症
• 该病多为老年或体弱病人，主要症状是腰 痛，有时表现为臀部和髋部疼痛，少数有 股前部或股外侧疼痛，一般不超过膝部。
• 检查时直腿抬高试验疼痛可放射至股部和 臀部，达不到小腿和足部。
• X线检查可发现椎体楔形变或呈扁平椎，骨 质疏松征象。
腰椎管狭窄症
• 间歇性跛行——该病最突出的症状。 • 行走一段距离后，下肢出现酸痛、麻木、无力，
• 疼痛科治疗：行腰神经后内侧支阻滞，疼痛可显著缓解。
臀上皮神经痛
• 臀上皮神经痛多是因用力或姿势不当弯腰等动作 时损伤臀上皮神经导致其充血、水肿或出血所致。
• 症状为臀部突然出现针刺或撕裂样弥漫性疼痛， 或为酸痛，疼痛有时向大腿后外侧放射，一般不 过膝，但个别可放射至足部（唯一可放射至足部 的后支神经）。
• 症状：下腰痛和脊柱僵硬、晨僵，骶髂关节 疼痛，脊柱及胸廓活动减弱。可伴有其它风 湿免疫性疾病。
• 化验室检查：HLA-B27多阳性，血沉快。 • X片：骶髂关节可受累，晚期脊柱竹节样改
变。 • 疼痛科治疗：脊柱相关注射、骶髂关节注射
可缓解症状。
腰椎压缩性骨折
• 腰痛，新发腰椎压缩性骨折疼痛更为 剧烈，呼吸及轻微动作即可诱发。
• 盆腔肿瘤或转移瘤侵犯腰骶丛或坐骨 神经时可产生持续性剧烈坐骨神经痛。
• 其疼痛性质和诱发因素与腰椎间盘突 出症不同。
• 患者往往具有肿瘤病史。 • 腰椎MRI、盆腔CT或MRI可明确诊断。
腰椎滑脱
• 腰椎峡部系指上、下关节突之间的狭窄 部分，此处骨质结构相对薄弱。正常腰 椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、 骶椎交界处成为转折点。上方腰椎向前 倾斜，下方的骶骨则向后倾斜，因此， 腰骶椎的负重力自然形成向前的分力， 使腰5有向前滑移的倾向。正常情况下， 腰5下关节突和周围关节囊、韧带的力 量可限制此滑移倾向，从而使腰5峡部 处于两种力量的交点，因此峡部容易发 生崩裂，这也是腰5峡部崩裂最多的理 由。
• 峡部崩裂以后，椎弓分为两部分，上部 为上关节突、横突、椎弓根、椎体，仍 与上方的脊柱保持正常联系；下部为下 关节突、椎板、棘突，与下方的骶椎保 持联系。两部之间失去骨性联结，上部 因失去限制而向前移位，表现为椎体在 下方椎体上向前滑移，称为腰椎滑脱。
• 1.症状 • 早期腰椎峡部崩裂和腰椎滑脱者不一定有症状。部分患者可有下腰部酸痛，
• X片对腰椎压缩性骨折有诊断意义， 但新鲜腰椎压缩性骨折有时需要MRI 才能诊断。
• 查体：相应节段腰椎旁压痛。 • 治疗：压缩性骨折还需在腰椎旁注射
药物，并制动。
下肢缺血性疾病
• 脉管炎：常有长期吸烟史。 • 下肢动脉硬化闭塞症：多有高血压、糖
尿病等病史。 • 症状：下肢疼痛、发凉、皮肤趾甲颜色
• 髋关节炎： 患肢无缩短，影像学骨质无明显异常，可有骨质增生和关节腔积液。
• 疼痛科治疗：关节腔穿刺注药可显著缓解疼痛。
腰椎小关节疾病
• 因腰部用力突然发生程度超过一般腰扭伤的腰部 剧痛，致不敢活动腰部，腰部变僵硬，表情痛苦， 一般多因小关节滑膜嵌顿引起。有慢性腰痛史的 青壮年可能因日常生活中的轻微动作而产生腰部 剧痛，突然腰部不能活动，被迫卧床休息者，往 往考虑为小关节错位或半脱位。此类患者少数人 可有放射性疼痛，但一般不过膝。老年患者多因 脊椎退行性变、身体肥胖发病。
• 腰部前屈、旋转时、以及起立、下蹲时均可加重 疼痛。
• 查体：在L1-L3横突、髂嵴中部入臀点有明显的 压痛，向大腿后外侧放射，一般不过膝。病程长 者可触及梭形硬条索。
• 疼痛科治疗：在压痛之横突或髂嵴中部入臀点注 射药物，疼痛可显著缓解。
强直性脊柱炎
• 绝大多数的强制性脊柱炎发病于青年期，起 病隐匿；40岁以上发病者少见。女性病变 发展缓慢，往往诊断延迟。强制性脊柱炎是 一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力， 体重下降和轻度贫血等全身性症状。
• 伴有腰椎滑脱者可出现腰向前凸、臀向后凸、腹部下垂及腰部变短的特殊外 观，此时病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，两者不在一个平面上。 局部可有凹陷感，骶骨后突增加。腰骶棘突间压痛，背伸肌多呈紧张状态。 腰部活动均有不同程度受限，下肢运动、感觉功能及腱反射多无异常。
• 1.X线片表现 • 本病的诊断及程度判定主要依据X线平片检查。凡疑诊本病者均应常规拍摄正
• 病因：先天性的腰椎管狭窄；脊柱发生退变性疾病引起的；由于外 伤引起脊柱骨折或脱位或腰手术后引起椎管狭窄。
• 临床表现： • 本病起病多隐匿，病程缓慢，好发于40～50岁之间的男性。静止或
休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状， 需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重， 行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。 • 做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断 椎管狭窄症的重要体征。 • CT检查：可见矢状径小于12mm，有向后延伸的骨刺等，一般取腰 4-5，腰5-骶1的小关节水平摄CT片。
蹲下休息后才能继续行走，骑自行车和坐位、卧 位多无症状。 • 检查可无任何异常体征。少数病人可有根性神经 损伤表现。严重的中央型椎管狭窄可出现大小便 功能障碍。 • 腰椎间盘突出症往往与腰椎管狭窄症同时存在， 发生率高达40%以上。CT对诊断有帮助。
腰椎椎管狭窄症
• 腰椎椎管狭窄症，是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊， 脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。
腹腔和盆腔病变
• 腹膜后病变如泌尿系结石、转移肿瘤，盆 腔女性性器官、直肠等病变，均可引起腰 部、下腰部和骶尾部疼痛，有时会向会阴 部和肛周放射。
• 检查时必须检查腹部体征，鉴别困难时可 请专科会诊。
骶髂部和髋部疾病
• 包括髂骨致密性骨炎、强直性脊柱炎、骶 髂关节结核、肿瘤、髋关节结核、股骨头 坏死、髋关节骨关节炎等，主要表现为臀 部痛或髋痛，有时有下腰痛和股前部疼痛 及膝部疼痛。检查直腿抬高时，抬高受ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ， 有时伴有放射痛，同时检查屈髋屈膝试验 和“4”字试验，多为阳性。一定要拍骨盆平 片和骶髂部或髋部CT扫描，多可鉴别。
• 累及骨性结果的肿瘤在X线片和CT片上多 可显示病变，非骨性组织的肿瘤应首选MRI 检查。
腰椎结核
• 病人有腰痛，少数右神经根激惹症状，也 可合并截瘫。
• 结核病人多有全身症状，如午后低热、夜 间盗汗、消瘦疲倦、贫血、血沉加快等全 身症状。若出现坐骨神经痛，其发病缓慢 而持续。脊柱可出现后凸畸形，下腹部可 摸到包块。X线片显示椎体骨质破坏、死骨 形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。
位、侧位及左、右斜位片。
脊
髓
脂肪瘤
脂
肪
瘤
椎体转移瘤
腰腿痛的其他可能性
• 骶髂关节炎 • 髋关节疾病（股骨头坏死、髋关节炎） • 腰椎小关节疾病 • 腰神经后支痛 • 臀上皮神经痛 • 强直性脊柱炎 • 腰椎滑脱及腰椎压缩性骨折 • 下肢缺血性疾病（间歇性跛行） • 髂胫束摩擦综合征 • 腰椎骨转移及盆腔肿瘤转移
• 查体：小关节处有固定压痛点。 • X片可无异常发现，也可有腰椎小关节骨质增生、
椎间隙狭窄、腰椎滑脱或腰椎压缩性骨质等表现。 • 疼痛科治疗：行腰神经后内侧支阻滞或腰椎小关
节注射，疼痛可显著缓解。
腰神经后支痛
• 原因：（1）小关节增生肥大、骨纤维管狭窄、肌肉韧带创伤、 劳损等刺激或卡压出现的症状—直接原因；（2）椎间盘退变、 不稳等原因，刺激椎窦神经，经过腰神经后支反射性地引起腰 腿痛—间接原因。临床上以间接原因最多见。
骶髂关节炎
• 致密性骶髂关节炎好发于女性，20～40岁和中年女性多见。患有复发 性下腰痛，有时可向下放射至两侧臀部和大腿，但不是根性疼痛，下 腰活动时可加重症状，常有近期分娩史。
• 骶髂关节髂骨侧、以骨质硬化为特点的非特异性炎症，有高度致密的 骨硬化现象，尤其以髂骨下2/3更为明显，但关节间隙则无改变。 强直性脊柱炎骶髂关节炎常伴有腰痛和腰骶疼痛伴有晨僵。先为反复 发作，间歇性或两侧交替性酸痛，随病情发展，或持续性深部隐渐性 钝痛或者刺痛，伴有腰部酸痛，全身疲劳无力，其特点为休息、阴天 或劳累后加重，活动、遇热后疼痛缓解。
腰椎间盘突出症 鉴别诊断
腰腿痛≠腰椎间盘突出症 诊断需要寻根朔源
根 、 干 、 枝 、 叶
主 要 原 因
腰 腿 痛
运循消 动环化 系系系 统统统
神
泌
经 系尿
系 统生
统
殖
椎 体
椎 间 盘
关 节
韧 带
肌 肉
脑
脊 髓
神 经
腰椎肿瘤
• 椎体及附件多为转移性肿瘤。这些肿瘤均 可压迫神经组织引起症状。症状出现处多 无外伤史，呈进行性加重，神经损害严重 程度与肿瘤大小有关，休息不能缓解症状。
• 强直性脊柱炎骶髂关节疼痛特点是休息不能缓解，活动后方能缓解， 这也是与腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰部外伤的区别点。
• X片、骶髂关节CT及化验室检查等有助于诊断。 • “4”字试验及骨盆分离挤压试验阳性。 • 骶后神经阻滞或骶髂关节腔注射疼痛可消失。
髋关节疾病
• 股骨头坏死： ①疼痛：疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为静息痛。 疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后 侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。 ②关节僵硬与活动受限：患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行 走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 ③跛行：为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋 关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 ④体征：腹股沟中点深压痛，4字试验阳性，外展、外旋或内旋活动受限， 患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征，轴冲痛阳性。 ⑤X线表现：骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。
其程度大多较轻，往往在劳累以后加剧，也可因轻度外伤开始。适当休息或 服止痛药以后多有好转，故病史多较长。腰痛初为间歇性，以后则可呈持续 性，严重者影响正常生活，休息也不能缓解。疼痛可同时向骶尾部、臀部或 大腿后方放射。若合并腰椎间盘突出症，则可表现为坐骨神经痛症状。 • 2.体征 • 通常体征不多，单纯峡部崩裂而无滑脱者可无任何异常发现。体检时仅在棘 突、棘间或棘突旁略有压痛。腰部活动可无限制或略受限。骶尾部及臀部其 他检查多无异常客观体征。