201611 N0电子病历书写规范

电子病历书写规范

电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。

正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。

下面是电子病历书写的一些规范：1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。

2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。

3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。

同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。

4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。

诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。

5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。

对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。

如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。

6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。

这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。

7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。

这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。

8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。

病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。

9. 病历签名：在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名，以确保病历的真实性和责任。

同时，还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。

10. 病历保密：电子病历中包含了患者的个人隐私信息，因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全和保密。

电子病历书写基本规范

电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。

电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。

下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。

一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。

2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。

同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。

3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。

对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。

4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。

二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。

要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。

同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。

2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。

各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。

3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。

三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。

2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。

3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。

电子病历书写要求规范

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

电子病历书写基本规范

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

卫生部电子病历书写规范

卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。

该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。

用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。

2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。

3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。

4.提供记录权限修改操作日志的功能。

推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。

2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。

第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。

2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。

电子病历书写要求规范

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》与“浪潮HIS"医师工作站模块得设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范、一、病历纸规范纸张尺寸:Ａ4页面设置:⑴页边距:上:３cm下:２、5 ｃm左:1.５cm右:1、５ｃm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1、5 cm页脚:2.0 cｍ正文字体及字号:仿宋,４号,行间距:1.5倍行距。

标题名称:“入院病历"、“入院记录"、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节、眉栏(姓名,科别,床号,住院号,IＤ号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉"、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。

首行缩进2。

页脚:“济南军区91医院病案纸"左对齐,“第页"右对齐:宋体,5号字。

二、病历首页以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。

注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如就是患者本人,填入“患者”,如系她人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。

(２)主诉主诉得内容应以患者入院得主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病得发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生得时间与发生、发展、变化得过程;按系统询问伴随得症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关得阴性症状,以体现本病得症状学与鉴别诊断、在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。

(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱、急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。

电子病历书写规范

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

电子病历书写规范

电子病历书写规范史，应注明“否”。

手术史：按时间顺序记载手术名称、时间、地点、麻醉方式、手术经过及术后恢复情况等。

外伤史：按时间顺序记载外伤部位、原因、时间、治疗情况及后遗症等。

过敏史：记载过敏原、症状、处理方法及效果等。

家族史：记载患者直系亲属中有无类似疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。

个人史：包括嗜好、职业、生活环境等。

过去史的填写应尽量详细，有必要时可补充相关检查结果。

四．体格检查体格检查是对患者全身器官系统进行系统、全面的检查，是全面了解患者病情、确定诊断和制定治疗方案的重要依据。

体格检查应根据患者的病情和需要，有针对性地进行。

必要时可结合实验室检查、影像学检查等进行综合分析。

体格检查的内容包括：一般情况、意识、神经系统、头颈部、胸部、心脏、腹部、生殖系统、四肢、皮肤等。

对于重症患者，应重点检查生命体征、呼吸、循环、神志、神经系统等方面。

五．辅助检查辅助检查是指为了明确诊断或鉴别诊断需要进行的各种检查，包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。

辅助检查应根据患者的具体情况和需要，有针对性地进行，必要时可多次重复。

在填写电子病历时，应将辅助检查的结果准确记录下来，以便于医生进行综合分析和判断。

六．诊断与治疗根据患者的病情、体格检查和辅助检查结果，医生应进行科学、准确的诊断，并制定合理的治疗方案。

在填写电子病历时，应将诊断和治疗方案详细记录下来，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等方面。

同时，应注意药物的名称、剂量、用法、用量等细节问题，以确保治疗的安全和有效。

七．病程记录病程记录是对患者病情变化的全面、系统记录，应及时、准确、完整。

病程记录的内容包括：入院情况、诊断、治疗、观察、转归等方面。

在填写电子病历时，应按时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，注意记录患者的生命体征、药物使用情况、实验室检查结果等重要信息。

同时，应注意病程记录的格式规范，确保内容清晰、易读、易懂。

总之，电子病历书写规范是医疗工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

(一)日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。

(二)时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。

(三)度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。

(四)疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

(五)抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

电子病历书写规范

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范.第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作.第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件.第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限.操作人员对本人身份标识的使用负责。

电子病历书写格式规范标准材料

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

电子病历书写规范

电子病历书写规范电子病历书写规范是指医务人员在使用电子病历系统时，要遵守一定的规范来完成病历的书写工作。

规范的电子病历书写不仅可以提高病历的准确性和完整性，还可以提高医疗质量和保护患者隐私。

以下是电子病历书写的一些规范要求。

1.完整填写个人信息在书写病历时，要确保患者的个人信息完整准确，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等。

这些信息不仅对于医生判断病情、制定治疗方案非常重要，也是医院管理和患者健康档案建立的基础。

2.系统记录临床资料电子病历中的临床资料包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。

医生在书写时要尽量详细记录患者的病情描述、症状、治疗经过等，以便于医生进行疾病诊断和治疗。

同时，也要注意及时更新这些资料，记录患者的最新情况。

3.规范使用术语和缩写医学术语和缩写是医生专属的语言，但是在书写电子病历时，要尽量避免使用过多的术语和缩写，以免造成歧义。

如果使用术语和缩写，应当在文档中注明其含义，确保其他医务人员能够理解。

4.简明扼要记述诊断和治疗过程医生在书写电子病历时，要将诊断和治疗过程简明扼要地记述下来。

诊断应当具体明确，包括疾病名称、病情分级等。

治疗过程应当包括首次就诊记录、每次治疗记录、用药情况和效果评估等内容。

5.及时记录实验室和检查结果医生在书写电子病历时，要将患者的实验室检查和特殊检查结果及时记录下来。

这些结果对于病情判断和治疗方案制定起到重要的作用。

同时，还要在记录中注明检查时间和标准范围，方便后续对比和评价。

6.患者表达和医生回应在电子病历中，要将患者的主诉和临床表现详细记录下来。

医生在书写病历时，应当尽量还原患者的语言，以保持病历的真实性。

同时，医生在书写时也应当记录自己对患者表达的回应，以及双方达成的共识。

7.保护隐私和安全电子病历中的个人信息是非常敏感和私密的，医生在书写病历时要严格遵守相关隐私保护法规，确保患者的个人信息不被泄露。

同时，要确保电子病历系统的安全，避免被黑客入侵或数据丢失。