终末病历质控

主诉中时间统一使用阿拉伯数字
现病史起病时间、地点、发病缓急
现病史的前驱症状和诱因描述缺陷
主要症状的特点：部位、时间、性质、程度 、缓解方法等缺项（整体未描述） 主要症状的特点：部位、时间、性质、程度 、缓解方法等描述缺陷 病情的发展及演变情况
疾病变化及疾病发展情况描述缺陷
伴随症状：时间、特点与演变缺项
脊柱（有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无 障碍 四肢有无畸形、杵状指、关节（红肿、疼 痛）、静脉曲张、水肿 神经系统（腱反射、脑膜刺激征等）
与本次住院相关查体项目不充分
肿瘤或诊断需要鉴别未查相关区域淋巴结
专科检查描述特点不突出、缺专科情况记录
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
药物过敏史缺项描述缺陷
呼吸系统
循环系统
消化系统
泌尿生殖系统
造血系统
代谢及内分泌系统
肌肉骨骼系统
神经系统
系统回顾与现病史或主诉相矛盾
系统回顾与主诉或现病史相矛盾
记录出生、居留的地点和时间，注意疫源地 和地方病流行区 起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及摄入量
缺项
不准确、不详、不全
缺项 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 其它缺陷 其它缺陷 缺项
漏诊
其他诊断不成立、依据不足
诊断不规范
首次病程记录未在入院后8小时内完成
首次病程记录有缺陷
首次病程记 首次病程记录与大病历基本一致
录
不写与诊疗计划无关的内容，如请示上级医
师
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
病史特点
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提
炼 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，
逻辑性强 诊断依据不充分
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不及时
副主任医无查房无辅助检查结果
不准确、不详、不全
副主任医查体有缺陷
项目
缺陷名称 医疗付费方式缺项或有缺陷 身份证信息缺项或缺陷 出生地、籍贯 新生儿体重 姓名、出生日期、年龄、性别、民族 现住址、户口地址 联系人姓名、关系、地址 工作单位及地址缺项或缺陷 职业、婚姻 入院途径、入院时间、出院时间、住院天数
缺项 缺项 缺项 缺项 缺项 缺项 缺项 缺项 缺项 缺项
定性名称
不准确、不详、不全
缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
专科检查 辅助检查 病历摘要
缺与鉴别诊断有关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体检项目
不准确、不详、不全
专科情况不规范
不准确、不详、不全
肝脾大未表示
缺项
体格检查与现病史相矛盾
其它缺陷
体格检查与专科检查不符
其它缺陷
专科检查不全面/应有的鉴别诊断未记录或记 不准确、不详、不全
房发育）
肺脏（望诊、触诊、叩诊、听诊）
不准确、不详、不全
心脏（望诊、触诊、叩诊、听诊）
不准确、不详、不全
大动脉及血管（有无周围血管征）
缺项
腹部检查（望诊腹平、膨隆、凹陷、呼吸运 缺项
动等） 腹部触诊：腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏 不准确、不详、不全
腹部听诊 肠鸣音
肛门直肠（痔、肛裂、肛脱、肛瘘）
外生殖器
录不全
专科检查与体格检查相互矛盾
缺项
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
缺项/不准确
检查日期、检查项目、结果
不准确、不详、不全
其他医院检查应写明医院名称
不准确、不详、不全
主诉、现病史、体格检查、实验室检查特殊 缺项
结果
病历摘要有粘贴复制现象
其它缺陷
无初步诊断/仅以症状或体征待查代替诊断 缺项
诊断
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 初步诊断/确定诊断书写有缺陷 最后诊断为病案首页诊断不一致，入院诊断 与首程诊断不一致
缺项 不准确、不详、不全 缺项/不准确
0.5
0.5
0.5
1
1 1 1 0.5
0.5
0.5 0.5 0.5 0.5
0.5
0.5 2 2 2
1 1 1 10 乙级 10 乙级 2
10 乙级 1 0.5 0.5 1
10 乙级 2
2 1 2
诊断 入院诊断、修正诊断概念不清楚
以症状、体征代替诊断
无三日确诊诊断
记录内容含查房医师的姓名、专业技术职务
、补充的病史和体征 记录内容含初步诊断、诊断依据、鉴别诊断
的分析及诊疗计划 主治医查房 记录内容不符合规范要求缺项
录 记录不规范描述缺陷
主治医师查房一周不少于2次
主治医生首次查房于患者入院48小时内完 成；主管医生队危重、疑难病人、抢救病人 及时查房缺陷 上级医师查房对病史有无补充，查体有无新 主治医查房 发现未进行描述 查体 主治医无查房无辅助检查结果 主治医查体有缺陷
现病史描述明显条理不清、顺序颠倒描述缺 陷 与本次住院密切关系，但仍需治疗的其他病 情，另起一段记录 意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故， 应该详细记录，不能主观臆断 既往史与现病史矛盾
既往一般健康情况、重要的疾病史缺项
既往一般健康情况、重要的疾病史缺项描述 缺陷
不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 其它缺陷 缺项 不准确、不详、不全
2 1
1
1 1 1 1
1 1
1 1 1 1 2 1 1
1
1 0.5 1 10 乙级
1
1 1 1 1
主治医鉴别 诊断 鉴别诊断没有结论
不准确、不详、不全
鉴别诊断诊断依据不足
不准确、不详、不全
查房诊疗意见不明确、不具体（补充病史、
主治医诊疗 意见
体征、诊断分析、诊疗建议）缺项 主治医师查房诊疗意见与首次病程记录雷同
基本 扣分 0.2 0.2 0.2 0.5 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2
单项 否决
首页 一般项目
门（急）诊诊断填写有缺陷 出院主要诊断填写有缺项或缺陷 出院其他诊断以及编码有缺陷 入院病情 损伤中毒编码 病理诊断填写有缺陷 药物过敏史 血型ABO、RH 死亡尸检缺项或有缺陷 转科缺项或缺陷 首页各级各类医师签名缺项 手术名称及编码 手术日期、级别、切口愈合 麻醉方式、麻醉医生 离院方式缺项或缺陷 颅内昏迷时间 31天内再入院缺项 转归情况缺项或缺陷 院内抢救缺项或缺陷 姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或 错写不得分 其他项目有缺陷或错写扣0.5 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写 入院记录视为无入院记录） 入院记录未在24小时内完成 出生地详细至县市 职业及职务具体到工种 出院院日期详细至分 入院日期详细至分 陈述病史他人代述时应注明与患者的关系
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 其它缺陷 不及时 其它缺陷 其它缺陷 缺项 缺项 缺项 缺项 缺项 缺项 不准确、不详、不全
不准确、不详、不全
其它缺陷
不及时 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
查房意见不明确描述缺陷
不准确、不详、不全
主治医病情 病情评估不规范、不准确 评估 主治医病情评估与首次病程记录雷同
缺项 缺项
患者入院72小时内无副主任以上职称医师查
房记录 记录内容不符合规范要求缺项
副主任医查 记录不规范描述缺陷
体
副主任医师查房一周不少于1次
不及时
多汗、水肿、皮疹、瘀点等） 皮肤粘膜有异常情况应记录部位、范围、大
小、形态 淋巴结情况（如肿大应路部位、大小、数量
、压痛、硬度、移动性 头颅：大小、形态、有无压痛、包块、头发
（量、色泽、分布、秃发） 婴儿需要记录前囟门大小、饱满或凹陷
不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全
鉴别诊断不合理 诊断依据 辅助检查项目选择不符合原则
经过分析、推理、综合临床思维的过程作出
主要诊断 病情评估 病情评估不规范、不准确
诊疗计划
诊疗措施记录不全（护理、饮食、主要检验 名称、目的、治疗、药物名称 诊疗计划针对性不强、不具体
诊疗超出诊疗指南范围
治疗用药的剂量不准确
诊疗计划与主要诊断不符
缺鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断没有结论
不准确、不详、不全
家族中有死亡的应注明死因及时间
不准确、不详、不全
记录月经量、颜色、有无血块、痛经、白带 缺项
情况
生育情况按下列顺序写明：分娩-早产-流产- 不准确、不详、不全
存活数，记录计划生育措施
生命体征
不准确、不详、不全
一般情况（发育、体位、步态、面容玉表情
、神志、语言状态、能否配合医师查体 皮肤粘膜（颜色、温度、弹性、有无脱水、
缺一项鉴别诊断
主治医鉴别 鉴别诊断与初次诊断为同种疾病 诊断
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不及时 缺项 不准确、不详、不全 其它缺陷 不及时 缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
不准确、不详、不全
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
0.5
1
1
0.5
1 0.5
0.5
体格检查
鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血阻 不准确、不详、不全
塞、副鼻窦区压痛
口：口唇、气味、牙龈、粘膜、舌、扁桃体 不准确、不详、不全
、咽、软腭及悬雍垂、喉
颈部(是否对称、有无强直、颈静脉怒张、结 不准确、不详、不全
节，肝颈静脉回流征、气管
胸部检查（胸廓、呼吸、有无异常搏动、乳 缺项
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
不准确、不详、不全 其它缺陷 其它缺陷 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
不准确、不详、不全
其它缺陷 不准确、不详、不全 其它缺陷 不及时
不准确、不详、不全
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全
1 2 10 乙级 2 2 1 10 乙级 1 10 乙级 0.5
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜 、角膜、瞳孔 耳：耳廓有无畸形、外耳道通畅、分泌物、 乳突有无压痛
不准确、不详、不全 不准确、不详、不全
1
0.5
1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 11 乙级 11 乙级 1
0.5
1
1 1 1 1 1 0.5 0.5
1
1 1
0.2 1 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 3 0.2 0.2 0.5 0.2 0.2 0.2 0.2 1
0.5 10 乙级
10 乙级 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
主诉
主诉症状描述不当或不能导出第一诊断
主诉时间用量词并与现病史相符描述缺陷
主诉过繁，超过20个字
不准确、不详、不全
家族史 月经婚育
职业、工种、劳动保护及工作环境、是否接 不准确、不详、不全
触有毒有害物质
有无冶游史，是否患过下疳及淋病
不准确、不详、不全
记录结婚、未婚、结婚年龄
不准确、不详、不全
配偶健康情况，是否近亲结婚、是否离异 不准确、不详、不全
配偶死亡应写明死亡原因及时间
不准确、不详、不全
父母、兄弟几人健康状况、家族病史
伴随症状：时间、特点与演变缺项描述缺陷
缺项 缺项 不准确、不详、不全 缺项/不准确 缺项 不准确、不详、不全 缺项
不准确、不详、不全
缺项 不准确、不详、不全 缺项 不准确、不详、不全
现病史 既往史
伴随症状与主要症状之间的关系
有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺项
有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺项描述 缺陷 发病以来前诊治经过及结果（包括治疗经过 、效果） 发病以来前诊治经过及结果（包括治疗经过 、效果） 发病以来前诊治经过及结果（包括药物名称 、剂量、效果） 发病以来前诊治经过及结果（患者提供的药 名、诊断、手术要“”表示） 发病以来一般情况（饮食、大小便、精神、 睡眠、体重等）缺项 发病以来一般情况（饮食、大小便、精神、 睡眠、体重等）缺项描述缺陷 两个以上未愈疾病分段或综合记录，未记录 描述缺陷 与现病直接有关的病史，虽时间久远亦应包 括在内，否则缺陷 与现病直接有关的病史，虽时间久远亦应包 括在内，否则缺陷描述缺陷 现病史描述明显条理不清、顺序颠倒扣
1 1 0.5 1 1 0.5 2
0.5
2 0.5/ 项2 0.5/ 项 0.5
1 0.5
1
0.5
0.5
1
1
0.5
0.5
2
0.5
0.5 0.5
1
1
11 乙级 1 0.5
既往史
系统回顾 个人史
预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史 缺项 预防接种及传染病史；手术、外伤、输血史 缺项描述缺陷 药物过敏史缺项