全子宫切除术步骤

全子宫切除术步骤
一、超声刀TLH步骤：
1.进入腹腔：形成气腹，腹腔穿刺，自套管针置入腹腔镜及操作器械，探查盆腹腔。

2.切断左侧子宫圆韧带：钳夹|、提拉左侧韧带，在充分伸展并暴露左侧圆韧带的基础上在距子宫端2cm处以超声刀凝固后切断左侧圆韧带。

3.打开子宫膀胱反折腹膜：以弯钳钳夹左侧阔韧带前叶，自左侧圆韧带断端处，以超声刀沿阔韧带与子宫附着的边缘，由内向外弧形剪开阔韧带前叶。

随后处理子宫膀胱反折腹膜，可用举宫器上举子宫并将宫体压向后下方，充分暴露膀胱子宫陷凹和反折腹膜，用超声刀边分离边剪开反折腹膜。

4.处理左侧输卵管及卵巢：弯钳钳夹、提拉左侧卵巢及输卵管，靠近子宫端以超声刀凝固卵巢固有韧带及输卵管峡部，使血管组织闭合后，以超声刀切断。

5.打开左侧阔韧带后叶：用弯钳在疏松处分离阔韧带后叶与宫旁组织，以超声刀剪开左侧阔韧带后叶。

6.处理右侧圆韧带、固有韧带、输卵管、阔韧带：于右侧重复步骤3-6，处理完毕后子宫膀胱腹膜反折处左侧切口和右侧切口延续，子宫膀胱腹膜反折完全离断。

7.分离宫颈及膀胱间隙，下推膀胱：钳夹并分离宫旁疏松组织，同时将举宫器向患者头端方向顶举子宫，以弯钳轻轻下推膀胱，必要时用超声刀分离膀胱与宫颈间隙组织。

借助穹隆顶举作用使分离并下移至宫颈外口下方0.5-1.0cm处，同时向两侧钝性分离，分离顺利可见子宫动脉，利于处理子宫血管和主韧带，该处理尚可较好的保护膀胱和输尿管，方便镜下缝合阴道残端。

8.处理子宫血管：分离宫旁疏松，暴露左侧子宫血管，如暴露不佳可将子宫向对侧牵引以利于分离，最好在离子宫旁1cm部位用分离钳轻轻地进行分离，分离时也不要紧靠子宫峡部以防止出血较多。

以1-0可吸收线于子宫峡部缝扎闭合子宫血管，于缝扎线上方以双极电凝钳夹于缝线内侧垂直钳夹并凝固子宫血管，待血管充分凝固闭合后，，以超声刀离断血管。

同法处理右侧子宫血管。

9.环形切开阴道穹隆部，切除子宫：以举宫器向上顶举子宫及阴道穹隆，充分暴露子宫骶骨韧带、主韧带，用超声刀离断，以超声刀沿阴道穹隆部环形切开，使子宫全部游离后，经阴道取出。

10.缝合阴道残端：将纱布放入橡皮手套置入阴道内（填充物要足够），以维持腹腔内二氧化碳气体压力，以1-0可吸收缝合线连续缝合阴道断端，缝合时将主、骶韧带与阴道壁缝合在一起，加强盆底支撑结构。

11.检查盆腹腔：冲洗盆腹腔创面，充分止血，确认没有活动性出血及异物后排空腹腔内气体，取出手术器械，逐层缝合穿刺孔，结束手术。

注意事项：
1.对于子宫较大的患者，由于盆腔空间少，影响术野，并且从阴道取出困难。

可在术中离断双侧子宫血管后，先粉碎部分宫体，然后按步骤切断子宫。

2.当直肠与子宫后壁粘连比较紧密的时候，强行分离会损伤肠管。

此时在离断双侧子宫血管，先打开阴道穹隆，然后紧贴宫颈，逆行切断骶、主韧带，切除子宫。

二、双极电凝TLH步骤：
1.全麻满意后，常规消毒铺巾，安放举宫器。

2.建立气腹。

3.钳夹圆韧带，距离子宫角2cm处电凝切断双侧圆韧带。

4.剪开阔韧带前叶至膀胱反折腹膜，稍向下分离膀胱反折腹膜。

5.处理附件：
1）保留附件：电凝切断双侧输卵管峡部和卵巢固有韧带。

2）切除附件：剪开漏斗韧带上腹膜，分离出卵巢血管，钛夹夹闭并剪断血管。

6.用分离钳弯向子宫侧紧贴子宫颈向下分离膀胱至子宫颈外口水平。

7.双极电凝紧靠子宫峡部电凝子宫血管、剪断。

8.将子宫拉向一侧，紧贴子宫颈电凝离断主韧带。

将子宫向耻骨方向牵拉，使骶骨韧带有张力，电凝切断骶骨韧带。

9.单极电沟沿举宫杯沿环形切开阴道穹隆，经阴道取出子宫。

10.将纱布装入橡胶手套内呈球形放入阴道内以防气体泄漏。

11.镜下用可吸收线缝合阴道壁，盆腔腹膜缝合或不缝合。

参考文献：刘新民主编《妇产科手术学》P1067-1068
三、LA VH步骤（传统方式）：
1.全麻满意后，常规消毒铺巾，安放举宫器。

2.建立气腹。

3.钳夹圆韧带，距离子宫角2cm处电凝切断双侧圆韧带。

4.剪开阔韧带前叶至膀胱反折腹膜，稍向下分离膀胱反折腹膜。

5.处理附件：
1）保留附件：电凝切断双侧输卵管峡部和卵巢固有韧带。

2）切除附件：剪开漏斗韧带上腹膜，分离出卵巢血管，钛夹夹闭并剪断血管。

6.处理附件后，转阴道手术。

7.于膀胱附着宫颈处下方0.5cm处环形切开宫颈，向上钝性分离宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙，打开膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜，进入盆腔。

8.钳夹部分主韧带和膀胱宫颈韧带，切断，7好丝线缝扎盆侧端。

同法处理对侧。

9.钳夹骶韧带和剩余部分主韧带，切断，7号丝线缝扎断端。

10.钳夹切断子宫动脉，游离子宫。

11.经阴道取出子宫，用可吸收线连续或间断缝合阴道壁及盆腔腹膜。

参考文献：刘新民主编《妇产科手术学》P1068-1069
四、LA VH(先处理子宫动脉)步骤：
1.全麻满意后，常规消毒铺巾，安放举宫器。

2.建立气腹。

3.钳夹圆韧带，距离子宫角2cm处电凝切断双侧圆韧带。

4.顺势分离并暴露子宫动脉和输尿管，钛夹夹闭双侧子宫动脉。

5.自子宫动脉和输尿管上方剪开后腹膜。

6.处理附件：
1）保留附件：电凝切断双侧输卵管峡部和卵巢固有韧带。

2）切除附件：电凝切断双侧骨盆漏斗韧带。

7.剪开阔韧带前叶至膀胱反折腹膜，向下分离膀胱反折腹膜至宫颈外口处。

8.转阴道手术。

9.于膀胱附着宫颈处下方0.5cm处环形切开宫颈，向上钝性分离宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙，打开膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜，进入盆腔。

10.钳夹切断骶、主韧带，7号丝线缝扎盆侧端。

同法处理对侧。

11.钳夹子宫动脉，7号丝线缝扎断端。

同法处理对侧。

12.经阴道取出子宫，用可吸收线连续或间断缝合阴道壁及盆腔腹膜。