1h前感右侧胸痛伴咳嗽、气短

比较符 合气胸 和肺栓 塞的临 床特点 。患 者血压 正常 ，说明血 液动力 学稳定 。双 上 肢血压 的差别 ＜１ ０ ｍｍ Ｈｇ ，在 生理 范 围 内。四肢血 压不对 称 ，是 主动脉 夹层 的重要体征 ，可能 出现双 上肢血压 不对 称或下肢血压明显下降。
检 查 气 管 位 置 有 无偏 移 ， 颈 静 脉 有 无 怒张 、 颈动脉有无血管杂音
年来 左下肢 肿胀 ，皮肤也发 生破 溃 。查 过尿常规 ，结果正常。 近 期有 无骨折 、手 术、长 时 间卧床
情 况？ 没有 。
正常 。
嗽 、咯血 、气短 、呼吸 困难等 ，如存在
有肺栓塞危险因素 ，应 高度怀疑 。 询 问病 史 以 排 除 或 认 定 某 种 疾 病 为 能 尽 快 接 近 疾 病 的 真 相 ，临床 医
栓塞的危险因素。
有无糖尿病、肿瘤病史？ 没有 。 有 无 下肢 水 肿 ？ 是 否做 过 检 查 ？ ２
信息分 析 ：没有 自发 性气胸 或外 伤
性 气胸 的发 病诱 因 ，气 胸 时可有 咳 嗽 ， 但无痰 ，更不 应 出现 血性痰 液。胸痛 后 出现 咳嗽及血 痰 ，应 高度警惕 肺栓Fra Baidu bibliotek塞的
“ 突发右侧胸痛伴咳嗽 、气短”为主要症
状来 诊 ，根 据这一症 状 ，先分析病 情 的
几种可能性。
好 ，清晨 在户外活动时突然发病 。 发 作 有 无 诱 因 ，如 外伤 、剧 烈 运
动 、用 力 咳嗽 没 有 。胸 痛 后 出 现 咳 嗽 。
患者是老年男性 ，既往 “ 体健 ” ，表
明患 者 自己认 为身体 健康 ，但 不表 示患
者真 正健康 ，所 以在 问诊 中还需详 细 了
者胸 痛主要 在胸骨后 或左 前胸部 ，位于
缺血 ，但仍需 体检 和心 电图进一步排除。
在询 问上述 各种可 能引起 胸痛疾 病 的相关 病史后 ，重点 应放在 最可能 的诊 断上— —急性 肺栓塞 。注意 了解有 无肺
右侧 的极少 ，但对 于老年 人仍不 能忽视
不典型发病的可能性 。 急性 肺栓 塞 突 然 出现的胸痛 。 咳
塞 的危 险 因素 ； 自动 体 位 说 明 患 者 一 般
痛 、咳嗽，通常逐渐发病 ，并伴有发热。
主动脉 夹层 常见 于长期 高血 压 的 患者 或马方综 合征 患者 。急性期表 现为 突然 出现 的撕裂样 疼痛 ，当病变 沿主动 脉血流 方 向扩展 时伴 有疼痛 的放射 。
不典 型 急性心肌 梗死 心 肌 梗 死 患
气胸 由于过度 用力 、胸腔压 力升 高而 自发 。常见 于慢性阻 塞性肺疾 病患
可能性 ，还应 进一 步除外肺 部感染性 疾
病 引起 的胸 痛 。
者或 身体瘦弱 的年轻 人 ，也 可 因外 伤引
起 。起病急 ，伴有胸 痛 ，严 重 的可 有 明 显的呼吸困难。
右 侧 胸 膜 炎 或 胸 膜 下 肺 炎 可 有 胸
解相关病史。 初 步 分 析 疾 病 的 可 能 性 患 者 以
咳嗽 时有 无痰液 ，性状 如何？ 有
少量血性痰。
ｆ ｉ 可 题２ 体检 时应特别注意哪些体征？
分 析上 述 临床 信息 ，将各种 可能 的 诊 断重 新排序 ：首 先高 度怀 疑急性肺栓 塞 ；其 次是气胸 ；主动 脉夹层 和急性 心 肌 梗死虽 可能性较 小 ，但二者均 属急危 重 症 ，必须在体 检 中注 意排 除 ；胸膜 炎 及 肺 炎也 应 注意 排除 。对 于 急症 患者 ， 首先要 注意患者 的生命体征 。 检 查 患者 的 一般状 况 超 力体 型 、
有 无烟酒 嗜好 ？ 偶尔 吸烟 ，少 量
饮酒。
感 右侧胸 痛伴咳嗽 、气短 ，家属 急送 至
社 区 中心 医院 。 患者 既 往 “ 体健 ” 。
信 息分 析 ：患 者 首 次 出现 此症 状 ， 没有可借鉴的病史 。
信 息 分 析 ：患 者 下 肢非 对 称 性 肿
胀 ，应 是局部 因素所致 。最 常见 的因素
近期有无受凉、发 热？ 没有。 信息分析 ：不支持胸膜炎或肺炎 。
有无慢性咳、喘史？ 没有 。 信息分 析 ：无 慢性 咳 、喘史 ， 自发 气胸 的可能性 又减小 一些 ，进一步应 注 意排除心血管系统 的几种疾病 。
有无高血压史？ 没有 。
自动体位 、 Ｅ ｌ 唇轻度发绀 。 信 息分 析 超力 体 型的患者 一般较 胖 ，发 生气胸 的几率较 小 ，但 却是肺栓
状 态仍 比较稳定 ；口唇 轻度发 绀提示 患
者有轻度气体交换障碍 。
检 查 呼 吸 、 脉 搏 。 测 双 上 肢 血 压
平时有无发作胜心前 区憋闷？ 没有。 信息 分析 ：不支持 心血 管疾病 导致 的胸痛 如主 动脉夹层 、冠心病 急性 心肌
Ｐ １ １ ０次／ ａｉ ｒ ｎ ，Ｒ ２ ４次／ ｍｉ ｎ ，Ｂ Ｐ左 上 肢 １ ３ ０ ／ ８ ０ ｍｍＨ ｇ 、右上肢 １ ２ ４ ／ ７ ６ ｍｍ Ｈｇ 。 信 息分 析 呼 吸及 脉 搏频 率 加快 ，
编 辑 ：牛静
Ｅ － ｍａ ｉ ｌ ：ｎ ｉ ｕ ｘ ｉ ｎ ｙ ｕ ａ ｎ ｌ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
基层 医生接诊思 维拓展
１ ｈ 前感右侧胸痛伴咳嗽 、气短
▲１ ０ ０ ０ ５ ０首都 医科大学 附属北京友谊医院 刘凤奎
基本情况
患者，男 ，６ ２ 岁。１ ｈ 前
不止 一次 的发作 经历 。 既往有无类似发作？ 没有 。
是淋 巴或静脉 回流 障碍 ，体 检时应进 一 步 证实 。如果存 在静脉 回流异 常 ，多 由 深 静脉 血栓性静 脉炎所 致 ，其是 急 、慢 性肺栓塞常见 的栓子来源 。
Ｊ Ｉ ｉ 可 题 ７ 接诊患者时，要特别询问哪些
情况？
此 次 的发 病 过 程 早 上 起 床 时 尚