输尿管镜探查钬激光碎石术双J管置入术知情同意书
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输尿管镜探查钬激光碎石术双J管置入术知情
同意书
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发
生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此
次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调
整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病
理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日