放射性核素肺显像
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
放射性核素肺显像在肺栓塞诊断
中的应用
阜外医院核医学科 方 纬
肺栓塞的无创性诊断技术
放射性核素肺显像（肺灌注/通气显像）： PIOPED I （1990）
CTPA：PIOPED II（2006）
MRPA：PIOPED III （正在进行）
肺灌注/通气显像在肺栓塞诊断中的应用
平面显像
– PIOPED I （1990）
肺灌注/通气SPECT显像的优势
分辨率提高； 解剖定位更精确：克服病灶重叠的干扰， 检测深在、小病变；
进行精确定量分析。
正常肺灌注/通气SPECT显像
COPD合并PE
J Nucl Med，2004，45：1501
Nucl Med Commun 2010, 31: 82
Q/V SPECT图像评价标准
排除PE
- Q正常； - Q/V匹配或反向不匹配； - Q/V不匹配，但不呈肺叶、肺段或亚肺段分布。 确定PE - Q/V不匹配，其范围不少于一个肺段或两个亚肺段。 不确定诊断（<5%）
- 非特定性疾病典型表现的多发性V/Q异常。
Q/V SPECT融合技术
Sen: 95% Spe: 84%
NPV: 96% PPV : 81% Accuracy: 89%
PISA-PED诊断标准
灌注异常且符合肺栓塞：单个或多个“楔形”灌注缺损， 同一部位的X线胸片正常或异常。灌注缺损区周围常同时存 在“楔形”过度灌注区。
灌注异常但不符合肺栓塞：单个或多个非“楔形”灌注缺 损，同一部位的X线胸片正常或异常。通常无“楔形”过度 灌注区。 灌注接近正常：形状一致、面积小于或等于X线胸片异常部 位的灌注缺损。此类X线胸片异常包括：心脏扩大；主动脉、 肺门或纵隔扩张；横膈膜抬高；肋膈角变钝；胸膜增厚； 肺裂间隙积液等。
V/Q断层显像与CTPA的选择
存在以下情况的患者首选CTPA检查
胸部CT可能会存在异常情况（例如：排除主动脉夹层动脉瘤）或胸 部X线提示异常（例如：纵膈轮廓异常）。
复杂的病例，尤其是胸部X线显示严重异常的患者。
急性血流动力学不稳定的患者。 存在以下情况的患者首选V/Q断层显像 X线胸片正常或接近正常或有轻微异常的患者。 肾功能不全的患者。 对造影剂过敏的患者。 孕妇。 需要随访的患者，包括最初CTPA结果是阳性的患者。 大于平均寿命10岁的年长患者。 慢性肺高压的患者。
Acute pulmonary embolism in a patient with COPD. (A) wedgeshaped perfusion defects are seen in the right lung (arrows); (B) coronal and sagittal CTA images show multiple arterial filling defects.
J Nucl Med 1993;34:1119-1126
PIOPED II图像评价标准
PE阳性: 高度可能性（≥2个肺段Q/V 不匹配） PE阴性 – 灌注正常 – 极低度可能性 a. 非肺段性病变，例如：肺门突出、心脏扩大、膈肌抬高、线 性肺不张或者肋膈角积液并且另一 侧肺没有其他灌注缺损； b. 灌注缺损的面积小于X胸片显示病变的面积； c. 1~3个小肺段的灌注缺损； d. 肺中叶或上叶单一肺段Q/V匹配的灌注缺损； f. 灌注缺损周围有条纹标志； g. 胸腔积液至少占整个胸膜腔的三分之一，且另一肺没有灌注 缺损。 不能诊断: 所有其他图像。 J Nucl Med 2008; 49:1741–1748
Reinartz, et al. J Nucl Med 2006; 47: 968-973
肺灌注SPECT显像与CTPA的融合技术
CTPA与V/Q断层显像的比较
CTPA 辐射剂量 受到显像剂时间限制 过敏反应 高 否 是 V/Q断层显像 低 是 否
造影剂引发肾病
诊断其他疾病 用于需要随访的与肺栓塞不相关的疾病 敏感度
Emerg Med J 2006, 23: 123
辐射剂量
CTPA 核素肺通气/灌注平面显像
50~80mSv
10~35mGy
0.28~0.9mSv
0.11~0.25mGy
35岁女性乳腺接受10mGy照射，乳腺癌的患病危险增加14%。
核素肺显像的新进展 肺灌注/通气断层(SPECT)显像
临床应用背景
肺灌注显像
肺通气显像
肺灌注显像
肺通气显像
心脏扩大
膈肌麻痹
胸主动脉瘤 安装起搏器
鉴别诊断：COPD
肺灌注显像
肺通气显像
肺灌注显像
肺通气显像
溶栓前
溶栓后
继续抗凝10个月
消融术前
消融术后
PIOPED I 图像评价标准
高度可能性（≥80%） ≥2个较大的（>75%）灌注缺损，或等范围的中等灌注缺损（>50%），或等范围的较大 加中等灌注缺损，通气/灌注不匹配。 中度可能性（20%-79%） 1个中等至2个较大肺段性灌注缺损，或等范围的中等灌注缺损，或等范围的较大加中等灌 注缺损，通气/灌注不匹配。 1个通气/灌注匹配的缺损，同一部位CXR正常。 难以判断为低度或高度可能性，或低度和高度可能性等级中未描述的表现。 低度可能性（≤19%） 非肺段性灌注缺损（如由扩大的心脏、扩张的主动脉、扩大的肺门区、抬高的横膈等原因 所导致的灌注缺损）。
Abnormal perfusion scan in
a patient with COPD and moderate emphysema. (A) The scintigraphic outline of the lungs is ill-defined with non segmental bilateral perfusion defects predominantly in upper lung regions; (B) posteroanterior and lateral CXRs show clear signs of emphysema predominantly in upper lung lobes.
Le Gal G. et al. 汇总了14篇CTPA与肺动脉造影的对比研究 （J Thromb Haemost 2006; 4: 724-731） – CTPA诊断亚肺段栓塞的敏感性为25%。 – 多排螺旋CT的亚肺段栓塞检出率高于单排CT。 – 确诊的单纯亚肺段栓塞有8例未进行任何治疗，随诊3个
月未发生血栓栓塞事件。
CTPA诊断亚肺段肺栓塞的价值
CTPA对亚肺段栓塞的检出能力较低，V/Q显像具有一定 的优势。 关于64层CT检测亚肺段栓塞的准确性还缺乏研究报道。
亚肺段栓塞的临床意义还有待于进一步的研究。
欧洲急性肺栓塞诊疗指南（2008） 单纯亚肺段栓塞，如果CUS发现DVT，则需要治疗；如 果CUS阴性，由于缺乏足够的证据，其临床意义和治疗选 择还难以确定。
灌注正常：无任何灌注缺损。
Near-normal perfusion scan in a patient with postischemic chronic left heart failure. (A) The pulmonary blood flow is distributed predominantly to upper and anterior regions; (B) CXR shows enlarged heart, dilated upper lobe vessels, and mild interstitial edema.
是
是，经常 是，经常 低
否
很少 很少或否 高
特异度
X线胸片异常病例是否影响其准确性 孕妇患者可否实施 诊断慢性肺栓塞的准确性 用于随诊病例 COPD患者误诊为肺栓塞 技术上实施的失败率
高
不影响 否 低 困难，辐射剂量高 可能不会 高
低
有些患者影响 是 高 容易，辐射剂量低 非常严重的病例会 低
CTPA与V/Q断层显像辐射剂量的比较
Lung cancer in a patient
with no history of COPD. (A) a single nonsegmental perfusion defect is seen in the posterior regions of the right lung; (B) posteroanterior and lateral CXRs show a rounded sharply defined opacity in the costovertebral region of the right lung.
J Nucl Med 2008, 49: 1741
CTPA
敏感性：83%，特异性：96%Βιβλιοθήκη Baidu
N Engl J Med 2006, 354: 22
核素肺显像与CTPA的比较
Clin Nucl Med, 2009, 34: 424
CTPA诊断亚肺段肺栓塞的价值
PIOPED II
– 临床低可能性患者（Wells评分<2），CTPA对主肺动脉 和肺叶动脉的阳性预测值为97%，肺段动脉为68%，亚 肺段动脉为25%。
两种图像评价标准的比较
PIOPED I、II
– 肺灌注/通气显像、X线胸片相结合； – 适用于合并其它心肺疾病的患者；
– 有平均30%的病例（中度、低度可能性）诊断不确定。
PISAPED – 肺灌注显像与X线胸片相结合； – 不确定诊断的比例为0%； – 更适用于不合并其它心肺疾病的患者；
– 需要经验丰富的医师。
任何灌注缺损，同一部位CXR异常，且CXR异常的范围大于灌注缺损的范围。 灌注缺损，有与之匹配的通气显像异常区，且(1) CXR正常和⑵ 某些区域的灌注正常。
任意个数的较小的灌注缺损（<25%），同一部位CXR正常。 正常 无灌注缺损或灌注显像的肺轮廓与CXR一致（需注意肺门和主动脉压迫所造成的影响及 CR和/或通气显像的异常表现）
正常肺灌注显像
正常肺通气显像
肺栓塞的典型影像学表现
肺栓塞早期，肺灌注显像即可早于其它形态学诊断出现 异常，而X线胸片24～48小时后才会有异常表现。 由于血栓阻塞血管，肺血管供应的肺叶、肺段和亚肺段 灌注显像呈放射性缺损改变，缺损范围与解剖结构肺叶、 段分布相一致。肺动脉栓塞虽然引起肺循环血流动力学 改变，但肺通气功能正常。 主要特征是：肺段性或亚肺段性灌注缺损和肺通气/灌注 （V/Q）不匹配。
国内外现有流行病学资料仍不完整，估计肺栓塞的年发 病率为100/10万左右，但临床确诊病例却远低于此数 字。 瑞典马尔默的数据显示：2356例尸检中发现肺栓塞431 例（18.3%），同期同一群体核素肺显像仅有48例 （2%）诊断为肺栓塞。
约2/3的CTEPH患者既往并无明确的急性肺栓塞临床病 史，其发病的临床症状与特发性肺动脉高压并无明显的 不同。
– PIOPED II（2006） – PISA-PED（1996）
断层显像（2009）
肺灌注显像
放射性核素标记的蛋白颗粒直径略大于肺毛细血管，
经静脉注射后，随血流进入右心系统并与肺动脉血
流混合均匀，一过性地随机嵌顿在部分肺毛细血管
内。 由于嵌顿的肺毛细血管量与肺血流灌注量呈正比， 因此，对肺内的放射性分布进行显像，即可显示两 肺各部位的血流灌注量，从而判断肺血流分布状况
放射性核素肺显像在 肺高压中的应用
常规肺灌注显像的主要特点
轻度肺高压：放射性分布均匀，无明显异常；
中度肺高压：肺尖部放射性浓聚；
重度肺高压：放射性分布明显不均匀，呈斑片状 与右心导管资料对照：肺动脉压力呈递增趋势，平均 肺动脉压分别为16.8±3.8 mmHg，21.3±3.8 mmHg 和42.0±1.6 mmHg；肺小动脉阻力分别为110±64 dyn﹒s﹒cm，113±48 dyn﹒s﹒cm和490±271 dyn﹒s﹒cm。
和由于病变引起的肺血流受损。
显像剂：99mTc-MAA
肺通气显像
将放射性惰性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内,用放 射性显像装置体外探测双肺内的放射性分布。由于
放射性在肺内的分布与局部通气量成正比，因此通
过体外显像可以估价双肺的通气功能，了解气道的 通畅性以及肺泡的气体交换功能。 显像剂：99mTc-DTPA，133Xe，99mTc-Technegas
中的应用
阜外医院核医学科 方 纬
肺栓塞的无创性诊断技术
放射性核素肺显像（肺灌注/通气显像）： PIOPED I （1990）
CTPA：PIOPED II（2006）
MRPA：PIOPED III （正在进行）
肺灌注/通气显像在肺栓塞诊断中的应用
平面显像
– PIOPED I （1990）
肺灌注/通气SPECT显像的优势
分辨率提高； 解剖定位更精确：克服病灶重叠的干扰， 检测深在、小病变；
进行精确定量分析。
正常肺灌注/通气SPECT显像
COPD合并PE
J Nucl Med，2004，45：1501
Nucl Med Commun 2010, 31: 82
Q/V SPECT图像评价标准
排除PE
- Q正常； - Q/V匹配或反向不匹配； - Q/V不匹配，但不呈肺叶、肺段或亚肺段分布。 确定PE - Q/V不匹配，其范围不少于一个肺段或两个亚肺段。 不确定诊断（<5%）
- 非特定性疾病典型表现的多发性V/Q异常。
Q/V SPECT融合技术
Sen: 95% Spe: 84%
NPV: 96% PPV : 81% Accuracy: 89%
PISA-PED诊断标准
灌注异常且符合肺栓塞：单个或多个“楔形”灌注缺损， 同一部位的X线胸片正常或异常。灌注缺损区周围常同时存 在“楔形”过度灌注区。
灌注异常但不符合肺栓塞：单个或多个非“楔形”灌注缺 损，同一部位的X线胸片正常或异常。通常无“楔形”过度 灌注区。 灌注接近正常：形状一致、面积小于或等于X线胸片异常部 位的灌注缺损。此类X线胸片异常包括：心脏扩大；主动脉、 肺门或纵隔扩张；横膈膜抬高；肋膈角变钝；胸膜增厚； 肺裂间隙积液等。
V/Q断层显像与CTPA的选择
存在以下情况的患者首选CTPA检查
胸部CT可能会存在异常情况（例如：排除主动脉夹层动脉瘤）或胸 部X线提示异常（例如：纵膈轮廓异常）。
复杂的病例，尤其是胸部X线显示严重异常的患者。
急性血流动力学不稳定的患者。 存在以下情况的患者首选V/Q断层显像 X线胸片正常或接近正常或有轻微异常的患者。 肾功能不全的患者。 对造影剂过敏的患者。 孕妇。 需要随访的患者，包括最初CTPA结果是阳性的患者。 大于平均寿命10岁的年长患者。 慢性肺高压的患者。
Acute pulmonary embolism in a patient with COPD. (A) wedgeshaped perfusion defects are seen in the right lung (arrows); (B) coronal and sagittal CTA images show multiple arterial filling defects.
J Nucl Med 1993;34:1119-1126
PIOPED II图像评价标准
PE阳性: 高度可能性（≥2个肺段Q/V 不匹配） PE阴性 – 灌注正常 – 极低度可能性 a. 非肺段性病变，例如：肺门突出、心脏扩大、膈肌抬高、线 性肺不张或者肋膈角积液并且另一 侧肺没有其他灌注缺损； b. 灌注缺损的面积小于X胸片显示病变的面积； c. 1~3个小肺段的灌注缺损； d. 肺中叶或上叶单一肺段Q/V匹配的灌注缺损； f. 灌注缺损周围有条纹标志； g. 胸腔积液至少占整个胸膜腔的三分之一，且另一肺没有灌注 缺损。 不能诊断: 所有其他图像。 J Nucl Med 2008; 49:1741–1748
Reinartz, et al. J Nucl Med 2006; 47: 968-973
肺灌注SPECT显像与CTPA的融合技术
CTPA与V/Q断层显像的比较
CTPA 辐射剂量 受到显像剂时间限制 过敏反应 高 否 是 V/Q断层显像 低 是 否
造影剂引发肾病
诊断其他疾病 用于需要随访的与肺栓塞不相关的疾病 敏感度
Emerg Med J 2006, 23: 123
辐射剂量
CTPA 核素肺通气/灌注平面显像
50~80mSv
10~35mGy
0.28~0.9mSv
0.11~0.25mGy
35岁女性乳腺接受10mGy照射，乳腺癌的患病危险增加14%。
核素肺显像的新进展 肺灌注/通气断层(SPECT)显像
临床应用背景
肺灌注显像
肺通气显像
肺灌注显像
肺通气显像
心脏扩大
膈肌麻痹
胸主动脉瘤 安装起搏器
鉴别诊断：COPD
肺灌注显像
肺通气显像
肺灌注显像
肺通气显像
溶栓前
溶栓后
继续抗凝10个月
消融术前
消融术后
PIOPED I 图像评价标准
高度可能性（≥80%） ≥2个较大的（>75%）灌注缺损，或等范围的中等灌注缺损（>50%），或等范围的较大 加中等灌注缺损，通气/灌注不匹配。 中度可能性（20%-79%） 1个中等至2个较大肺段性灌注缺损，或等范围的中等灌注缺损，或等范围的较大加中等灌 注缺损，通气/灌注不匹配。 1个通气/灌注匹配的缺损，同一部位CXR正常。 难以判断为低度或高度可能性，或低度和高度可能性等级中未描述的表现。 低度可能性（≤19%） 非肺段性灌注缺损（如由扩大的心脏、扩张的主动脉、扩大的肺门区、抬高的横膈等原因 所导致的灌注缺损）。
Abnormal perfusion scan in
a patient with COPD and moderate emphysema. (A) The scintigraphic outline of the lungs is ill-defined with non segmental bilateral perfusion defects predominantly in upper lung regions; (B) posteroanterior and lateral CXRs show clear signs of emphysema predominantly in upper lung lobes.
Le Gal G. et al. 汇总了14篇CTPA与肺动脉造影的对比研究 （J Thromb Haemost 2006; 4: 724-731） – CTPA诊断亚肺段栓塞的敏感性为25%。 – 多排螺旋CT的亚肺段栓塞检出率高于单排CT。 – 确诊的单纯亚肺段栓塞有8例未进行任何治疗，随诊3个
月未发生血栓栓塞事件。
CTPA诊断亚肺段肺栓塞的价值
CTPA对亚肺段栓塞的检出能力较低，V/Q显像具有一定 的优势。 关于64层CT检测亚肺段栓塞的准确性还缺乏研究报道。
亚肺段栓塞的临床意义还有待于进一步的研究。
欧洲急性肺栓塞诊疗指南（2008） 单纯亚肺段栓塞，如果CUS发现DVT，则需要治疗；如 果CUS阴性，由于缺乏足够的证据，其临床意义和治疗选 择还难以确定。
灌注正常：无任何灌注缺损。
Near-normal perfusion scan in a patient with postischemic chronic left heart failure. (A) The pulmonary blood flow is distributed predominantly to upper and anterior regions; (B) CXR shows enlarged heart, dilated upper lobe vessels, and mild interstitial edema.
是
是，经常 是，经常 低
否
很少 很少或否 高
特异度
X线胸片异常病例是否影响其准确性 孕妇患者可否实施 诊断慢性肺栓塞的准确性 用于随诊病例 COPD患者误诊为肺栓塞 技术上实施的失败率
高
不影响 否 低 困难，辐射剂量高 可能不会 高
低
有些患者影响 是 高 容易，辐射剂量低 非常严重的病例会 低
CTPA与V/Q断层显像辐射剂量的比较
Lung cancer in a patient
with no history of COPD. (A) a single nonsegmental perfusion defect is seen in the posterior regions of the right lung; (B) posteroanterior and lateral CXRs show a rounded sharply defined opacity in the costovertebral region of the right lung.
J Nucl Med 2008, 49: 1741
CTPA
敏感性：83%，特异性：96%Βιβλιοθήκη Baidu
N Engl J Med 2006, 354: 22
核素肺显像与CTPA的比较
Clin Nucl Med, 2009, 34: 424
CTPA诊断亚肺段肺栓塞的价值
PIOPED II
– 临床低可能性患者（Wells评分<2），CTPA对主肺动脉 和肺叶动脉的阳性预测值为97%，肺段动脉为68%，亚 肺段动脉为25%。
两种图像评价标准的比较
PIOPED I、II
– 肺灌注/通气显像、X线胸片相结合； – 适用于合并其它心肺疾病的患者；
– 有平均30%的病例（中度、低度可能性）诊断不确定。
PISAPED – 肺灌注显像与X线胸片相结合； – 不确定诊断的比例为0%； – 更适用于不合并其它心肺疾病的患者；
– 需要经验丰富的医师。
任何灌注缺损，同一部位CXR异常，且CXR异常的范围大于灌注缺损的范围。 灌注缺损，有与之匹配的通气显像异常区，且(1) CXR正常和⑵ 某些区域的灌注正常。
任意个数的较小的灌注缺损（<25%），同一部位CXR正常。 正常 无灌注缺损或灌注显像的肺轮廓与CXR一致（需注意肺门和主动脉压迫所造成的影响及 CR和/或通气显像的异常表现）
正常肺灌注显像
正常肺通气显像
肺栓塞的典型影像学表现
肺栓塞早期，肺灌注显像即可早于其它形态学诊断出现 异常，而X线胸片24～48小时后才会有异常表现。 由于血栓阻塞血管，肺血管供应的肺叶、肺段和亚肺段 灌注显像呈放射性缺损改变，缺损范围与解剖结构肺叶、 段分布相一致。肺动脉栓塞虽然引起肺循环血流动力学 改变，但肺通气功能正常。 主要特征是：肺段性或亚肺段性灌注缺损和肺通气/灌注 （V/Q）不匹配。
国内外现有流行病学资料仍不完整，估计肺栓塞的年发 病率为100/10万左右，但临床确诊病例却远低于此数 字。 瑞典马尔默的数据显示：2356例尸检中发现肺栓塞431 例（18.3%），同期同一群体核素肺显像仅有48例 （2%）诊断为肺栓塞。
约2/3的CTEPH患者既往并无明确的急性肺栓塞临床病 史，其发病的临床症状与特发性肺动脉高压并无明显的 不同。
– PIOPED II（2006） – PISA-PED（1996）
断层显像（2009）
肺灌注显像
放射性核素标记的蛋白颗粒直径略大于肺毛细血管，
经静脉注射后，随血流进入右心系统并与肺动脉血
流混合均匀，一过性地随机嵌顿在部分肺毛细血管
内。 由于嵌顿的肺毛细血管量与肺血流灌注量呈正比， 因此，对肺内的放射性分布进行显像，即可显示两 肺各部位的血流灌注量，从而判断肺血流分布状况
放射性核素肺显像在 肺高压中的应用
常规肺灌注显像的主要特点
轻度肺高压：放射性分布均匀，无明显异常；
中度肺高压：肺尖部放射性浓聚；
重度肺高压：放射性分布明显不均匀，呈斑片状 与右心导管资料对照：肺动脉压力呈递增趋势，平均 肺动脉压分别为16.8±3.8 mmHg，21.3±3.8 mmHg 和42.0±1.6 mmHg；肺小动脉阻力分别为110±64 dyn﹒s﹒cm，113±48 dyn﹒s﹒cm和490±271 dyn﹒s﹒cm。
和由于病变引起的肺血流受损。
显像剂：99mTc-MAA
肺通气显像
将放射性惰性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内,用放 射性显像装置体外探测双肺内的放射性分布。由于
放射性在肺内的分布与局部通气量成正比，因此通
过体外显像可以估价双肺的通气功能，了解气道的 通畅性以及肺泡的气体交换功能。 显像剂：99mTc-DTPA，133Xe，99mTc-Technegas