神经外科引流管及护理

神经外科引流管及护理神经外科 ( 又称脑神经外科 ) 是用外科学方法，以手术为主要治疗手段，研究脑、脊髓和周围神经系统疾病的一门科学。

神经外科研究的范畴包括神经系统先天性发育异常、外伤、感染、肿瘤、血管病变和遗传代谢障碍等疾病的病因及发病机制，并探索新的诊断和治疗方法，是目前医学领域中的一门高、精、尖学科。

一、硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构（一）硬膜硬膜为一层坚韧纤维膜，由 2 层合在一起构成，在颅内硬膜与颅骨内面紧密相贴。

包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连。

（二）蛛网膜蛛网膜为一层很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛网膜与深面的软膜之间有许多小梁呈蛛网状，为蛛网膜下隙，腔内充满脑脊液，此腔贯通脑和脊髓。

脑蛛网膜在硬脑膜构成的上矢状窦附近形成许多绒毛状突起，突入硬脑膜窦内，称蛛网膜颗粒。

脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。

（三）软膜软膜是紧贴在脑和脊髓表面的薄膜。

二、脑脊液的循环机制脑脊液是流动于脑室、中央管、蛛网膜下隙内的无色、透明、无沉淀的液体，它是一种含有微神经胶细胞的纯生理盐水，主要用作对大脑皮质的机械性缓冲。

正常脑脊液的分泌量是每日 400-500ml 。

脑脊液的循环机制为：脑室脉络丛产生脑脊液，脑脊液产生以后通过室间孔进入第三脑室，然后再进入第四脑室，从第四脑室汇入蛛网膜下腔，最后汇入到上矢状窦内，进入血液循环。

如果脑脊液回流受阻，则可引起脑室变形或脑积水，导致颅内压增高，使脑组织受压或引起脑疝等严重并发症。

三、神经外科常见的引流管及其护理神经外科最常见的引流管是脑室外引流管，其次是蛛网膜下腔引流、硬膜外引流管、硬膜下引流管以及瘤腔引流管等。

（一）脑室引流的护理脑室引流是颅脑术后常用的治疗措施。

是指经过颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外的一种引流方式。

1. 目的（ 1 ）抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压应急状态；（ 2 ）进行脑室系统检查以明确诊断和部位；（ 3 ）排出血肿或脑脊液，缓解颅内高压，防止脑疝；（ 4 ）暂时缓解脑积水；（ 5 ）术后引流血性脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜粘连；（ 6 ）经脑室注入抗生素，减轻颅内感染，但该方法现在已很少用。

2. 脑室引流部位：最常见引流部位为右侧脑室前角，因为该处脑室较大，易于插管，平卧时不会压迫引流管。

引流装置以距外耳道水平连线上 10 ～ 20cm ，平均 15cm 为宜。

3. 适应证（ 1 ）脑室内出血如高血压、动脉瘤等，穿刺引流用以急救；（ 2 ）高颅压状态如颅内肿瘤，开颅术后等；（ 3 ）颅内占位性病变或脑积水；（ 4 ）颅内感染需注入抗生素治疗。

4. 禁忌证（ 1 ）凝血功能障碍；（ 2 ）穿刺部位感染；（ 3 ）濒死危重患者；（ 4 ）蛛网膜下腔出血怀疑动脉瘤者。

5. 注意事项（ 1 ）正常 CSF 呈澄清无色透明、无沉淀液体术后 1 ～ 2d 脑脊液略带血性，逐渐变浅至透明清亮。

如清亮 CSF 转为血性或原有血性脑脊液颜色加深，提示再出血；（ 2 ）平卧时引流装置距外耳道水平连线上 10 ～ 20cm ，流量应控制在每日 150 ～300mL ，最多不超过 500mL ，如流速过快相应调高引流装置高度。

6. 护理脑室引流的护理要点包括病人的观察、引流管的位置、引流的速度及量、引流液的性状、、保持引流管的通畅、严格无菌操作以及拔管等几个方面。

（ 1 ）病人的观察：在病人观察方面，应该重视意识、瞳孔的观察，在脑室引流过程中应对生命体征、患者的肢体活动以及患者的言语情况是否是迟钝或胡言乱语，进行有效的观察和记录；同时要注意对置管处伤口敷料进行观察，并嘱患者保持头高位 15 ° ~30 °的体位。

（ 2 ）引流管位置的护理：引流管的位置应该是患者平卧时距外耳道水平连线上 10 ～20cm ，平均 15cm 为宜；侧卧时距穿刺点上方 10 ～ 20cm ，平均 15cm 。

具体位置应根据病人引流量的多少给予调节引流高度，一般固定床头的位置，体位改变或检查归来时需重新调节引流的高度并确定引流通畅。

注明引流管名称、留置日期贴于引流管上。

（ 3 ）脑室引流的速度及量：正常脑积液分泌量是 500ml/ 日，以 150 ~ 300ml/ 日为宜；若 12h 引流量超过 150ml ，或出现低颅压性头痛、恶心、呕吐等症状，要适当抬高引流的位置；切忌引流过速过多，从高颅压状态骤然减压可造成脑室塌陷，颅内出血、脑疝等危险。

（ 4 ）引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀；术后 1 ~ 2 d 脑脊液可略带血性，以后转为淡血性，黄色；如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应行 CT ，并急诊行手术止血；发现脑脊液颜色加深、混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，提示有感染，应将脑脊液送检。

（ 5 ）保持引流的通畅：在给病人翻身、治疗、搬运及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管 , 避免引流管受压、打折和牵拉，防止引流管堵塞、脱落及气体进入；病人有精神症状时，应给予必要的约束，防止引流管打折或脱出；若无引流液流出，要及时查明原因，怀疑是小血块或脑组织堵塞时，请主管医生在严格无菌操作下用注射器轻轻往外抽吸，必要时更换脑室引流管。

（ 6 ）严格无菌操作：用无菌治疗巾包裹住引流管的各接头处；引流液定时倾倒，非每日倾倒，减少逆行性感染的发生；更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染；换药、倾倒引流液时必须遵循神经外科引流液倾倒流程规范操作。

（ 7 ）倾倒引流液：遵循无菌操作、避免反流的原则；倾倒引流液的流程为：首先用止血钳双向夹闭引流管或将三通调至关闭状态，然后用安尔碘消毒引流袋出口、旋开螺口，旋开后将引流液用无菌的原则倾倒无菌治疗碗内，以免被污染的引流液溅到引流管的接口处，倾倒引流液后应该再次消毒出口和螺旋口，然后关闭螺口，打开止血钳或者是将三通开关调至开通状态，保持引流管通畅，然后将引流袋调至到合适位置。

对倾倒的引流液进行颜色和性质的判断并做好记录，如有异常及时报告医生。

（ 8 ）拔管：颅内压逐渐降低后，应及早拔除引流管，一般以 7 ~ 14 天为限，在护理特别好的情况下最长可 3 周拔管；根据患者的病情以及引流管性质、引流液的颜色、量来决定拔管时机；拔管前 1 d ，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高；拔管后观察患者生命体征、意识状态、语言、肢体活动的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生；观察拔管后伤口敷料情况，若有渗血渗液，及时处理，以免发生感染。

（二）蛛网膜下腔引流的护理蛛网膜下腔引流是通过腰椎穿刺术取得脑脊液标本后再植入引流导管，外接引流器，持续引流脑脊液；腰穿置管方法为：病人取侧卧位，头和双下肢屈曲，自腰 2 至骶 1 （以腰3 ~ 4 为主）椎间隙穿刺。

用穿刺针穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，见脑脊液流出后放置引流管至蛛网膜下腔隙内，外接引流袋，观察脑脊液流畅状况后，固定位置，高度约穿刺部位平面上 15 ~ 20cm 。

穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。

1. 目的（ 1 ）检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病；（ 2 ）测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞；（ 3 ）做其它辅助检查，如气脑造影、脑室脑池放射性核素扫描；（ 4 ）对颅内出血、炎症或颅脑手术后引流脑脊液，可减轻刺激性症状；（ 5 ）进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。

2. 适应证（ 1 ）蛛网膜下腔出血、脑出血破入脑室；（ 2 ）中枢神经系统疾病，如颅内感染、脱髓鞘疾病需椎管内给药治疗；（ 3 ）交通性脑积水；（ 4 ）腰椎麻醉；（ 5 ）脑脊液漏；（ 6 ）颅内压监测，控制颅内压。

3. 护理蛛网膜下腔引流的护理包括严密观察病情变化、预防感染、严格控制流速以及及时拔管等。

（ 1 ）严密观察病情变化：主要是严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化；正确区分颅内高压与颅内低压综合症疼痛。

颅内低压综合症疼痛的特点是当病人坐立位时头痛加重，平卧后头痛减轻，停止或减慢引流速度后，头痛会缓解。

（ 2 ）预防感染：患者所处病室要保持清洁，减少探视和人员流动；置管部位敷料保持清洁干燥；严格无菌操作原则，在更换引流袋、倾倒引流液、监测颅内压、椎管内注射药物时按无菌原则进行；搬动病人时，先夹闭引流管，防止引流液逆流；引流管外露部分及引流袋装置保持干净；遵医嘱留取脑脊液标本送检。

（ 3 ）严格控制引流速度：因为脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成；一般在术前 30 分钟静脉快速滴注 20% 甘露醇 250ml ，以降低颅内压，防止术中脑疝的发生；蛛网膜下腔引流管较细，为保持引流通畅，引流袋一般置于低于脑脊髓平面，如不加以控制，引流脑脊液过多，会造成颅内压过低、气颅等并发症；应根据不同病因控制流速，忌阵发性快速引流或因管路堵塞致引流不畅。

（ 4 ）及时拔管：长期置管可诱发或加重感染，因此，随着脑脊液性质的改变，细胞计数和蛋白含量下降，脑脊液漏停止，应及时拔除引流管；拔管前先行夹管 24 ~ 48h ，观察病人生命体征、意识、瞳孔无异常，则可拔除引流管；拔出后继续观察病情变化和置管处有无脑脊液漏的发生。

（三）硬膜外引流管的护理神经外科开颅手术后为防止在硬膜外形成血肿，压迫脑组织，进而产生脑水肿、脑积水、颅压增高等并发症，常规置入引流管于硬膜外，与颅骨内板相贴，外接引流袋。

引流管引流组织液、血液及血性分泌物，也可引流出部分血性脑脊液。

硬膜外引流管的护理包括：硬膜外引流量要视术中缝合硬膜情况而定；引流管外接负压鼓；术后 1 ~ 2 天可拔除硬膜外负压引流鼓；引流量 <10ml/d 可拔管。

（四）硬膜下引流管的护理慢性硬膜下积液或硬膜下血肿，因已形成完整的包膜，包膜内血肿液化，临床多采用颅骨钻孔，血肿冲洗引流术。

术后接引流管于包膜内继续引流，以排空囊内残留的血性液体或血凝块，利于脑组织膨起消灭死腔。

硬膜下引流管的护理主要是为促进脑组织膨起，尽快使硬膜下血肿腔闭合，所以患者术后应患侧卧位；引流管要低于头部 10 ~ 40cm ；外接引流袋；一般 2 ~ 3d 拔管。

（五）瘤腔引流管的护理颅内占位性病变行手术摘除后，在颅内残留的创腔内放置引流物称为创腔引流，也叫瘤腔引流。

1. 目的引流手术残腔的血性液体及气体，减轻脑膜刺激征，减少局部积液形成假性囊肿的机会。

2. 适应证（ 1 ）开颅颅内肿瘤切除术；（ 2 ）术后腔隙有积血积液；（ 3 ）开颅颅内血肿清除术。

3. 护理（ 1 ）以维持正常颅内压为原则，术后早期要保持创腔内一定的液体压力，以免脑组织移位；（ 2 ）与脑室相通的创腔引流，早期引流量多时应提高引流管的高度，待血性引流液转为清亮时及时拔除引流管，防止脑脊液漏；（ 3 ）一般术后 48h 夹闭练习后拔管。