免疫性流产的诊断与治疗ppt-PowerPointPr

免疫性流产的治疗—自身免疫型
（2）免疫球蛋白IVIG： 小剂量免疫球蛋白治疗RM :孕前半个月IVIg 0. 2 g/ kg 1 次, 确立妊娠后每4 周注射一次,直至孕 26～30 周。 大剂量法免疫球蛋白治疗RM :0. 5 g/ kg孕前静 脉注射1 次,确立妊娠后每3 周注射一次,直至孕 23 周,获活产率88. 9 %。 IVIg 主要副作用:头痛、轻微过敏反应,但不增 加早产的风险。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
3）诱导胸腺耐受 国外有研究报道诱导胸 腺耐受作为防止RSA的可能性。许多研 究表明通过胸腺接种任何抗原可诱导对 该种抗原的耐受因此胸腺内接种胎儿或 父系细胞(如白细胞、胸腺树突状细胞、 滋养层细胞)或父系MHC分子,有可能 成为免疫治疗RSA病人的一种新的方法。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
肝素应在确立妊娠后使用,对于无血栓病史妇女,肝素的 剂量为预防血栓形成的剂量,每天单次注射低分子肝素 5 ,000 IU 。 长期使用肝素可出现骨质疏松和血小板减少的副作用, 应补充钙剂及维生素D ,用药过程中加强凝血功能监测, 每2 周测凝血时间及血小板计数
免疫性流产的治疗—免疫调节治 疗
免疫调节治疗:孕激素具有确切的免疫调 节作用,补充孕酮在妊娠早期很安全,有明 确效果。Walch 等认为, Th1/ Th2 细胞因 子的平衡从孕卵种植时就开始,因此他建 议从监测到排卵后就开始补充孕酮。
免疫性流产的诊断
（免疫学检查2）
（2）同种免疫病型： 1）封闭抗体及其抗独特性抗体的检测：产用患
者丈夫淋巴细胞和患者血清进行试验，原理是 女方血清中存在的封闭抗体与男方外周血淋巴 细胞结合，并在补体介导下导致细胞死亡。通 过计数死亡细胞百分率，判断女方体内是否存 在封闭抗体。 2）血型及抗血型抗体测定：产用间接凝血法， 除检测ABO血型外还应检测夫妻双方RH血型， 如妻子为Rh阴性，丈夫为Rh阳性，应进一步检 测Rh抗体滴度。 3）抗精子抗体检测：产用放免法、间接免疫荧 光法或者ELISA方法检测妻子血清或者局部生 殖道特异性IgM和IgG类抗精子抗体水平。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
主动免疫疗法的治疗方案：皮内注射丈夫或者 健康第三方新鲜淋巴细胞（两者疗效无显著性 差异），治疗从孕前开始，国外多产用孕前孕 后各免疫4次，免疫淋巴细胞总数120×10^6,间 隔三周，第一疗程结束后鼓励患者在3个月内 妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程，如未妊娠 则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程免 疫。国内在此基础上加以改进，每次免疫的细 胞总数仅为（20-30）×10^6,孕前孕后各两次， 取得疗效相同。
免疫性流产的诊断与治疗—小结
3）内分泌异常生劣查要注意排除黄体功能不全、 PCOS、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱和糖 尿病。
4）感染疾病主要筛查巨细胞病毒、弓形虫和单 纯疱疹病毒。
5）原因不明性的复发性流产及免疫性的复发性 流产，进一步分析自身免疫型和同种免疫型关 键在于：对抗磷脂抗体测定采用双指标(抗心磷 脂抗体和抗β2GP-1抗体)多次测定(至少五次， 间隔六月)提高抗磷脂抗体检测率，以减少自身 RSA漏诊，提高同种免疫型RSA诊断的准确性。
免疫性流产的诊断
（免疫学检查1）
免疫学检查
（1）自身免疫病型：应用酶联免疫法可检测 多种自身抗体，但对临床诊断有价值的是抗心 磷脂抗体（ACA）和狼疮抗凝物 （LAC）,ACA的IgG滴度与妊娠结局明显相关。 鉴于抗磷脂抗体在体内处于波动可出现假阴性， 在发热、感染等情况下可出现假阳性，所以临 床确诊要求是连续两次试验结果均阳性且时间 间隔3个月。此外，也可检查ANA、抗甲状腺 抗体等自身抗体。
免疫性流产的治疗—自身免疫型 （3）预防血栓的抗凝治疗:阿司匹林和肝素已成功用
于治疗血清LAC 或ACA 阳性的RM 妇女,临床效果明 确. 从孕前3 个月开始口服阿司匹林,持续用药至分娩前几 天停药,用量在75～100 mg/ d ,但此种用量易发生出血 倾向。
林其德等采用小剂量阿司匹林25 mg/ d , 自妊娠确定后 开始服用直至妊娠足月。用药过程中定期检测血小板 凝集试验( PagT) 以调节阿司匹林剂量，避免了出血倾 向的发生。
免疫性流产的诊断与治疗
免疫性流产的诊断与治疗
概述：免疫因素所致的复发性流产（RM）主 要影响30-40岁的妇女，可以发生在自然的妇女， 也可发生在通过助孕技术受孕的妇女。由于生 育年龄的推迟，RM逐渐成为一种社会问题， 随着免疫学基础研究的进展，人们越来越认识 到免疫因素在RM发病中的重要作用，但RM的 免疫机制尚未阐明，并存较多的争议。有关免 疫因素所致的RM的诊断、治疗尚不一，甚至 相互矛盾。
1）染色体核型分析不仅要包括夫妇双方，还要注 意对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析。
2）子宫解剖畸形首先要采用无创的检查方法，主 要是B超方法，在B超检查不能确定的情况下，可 考做官腔镜和HSG。
宫颈机能检查：于妊娠12周和20周分别进行超声 检查，阴道内放置水囊200ml，观察宫颈管形态学 改变。若宫颈长小于2.6cm，颈管内径等于或大于 0.5cm，则可确诊宫颈机能不全，并行宫颈环扎术。
自然流产患者的免疫紊乱类型
自身免疫型 同种免疫型
自然流产患者的免疫紊乱类型
自身免疫型：可以是一种自身免疫疾病， 主要依据为患者体内可以检出多种自身 抗体，以抗磷脂抗体(APA)多见，占 13.5%，抗核抗体（ANA）为6.9%，尚 有抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗 体（EmAb，为异位子宫内膜刺激机体免 疫系统产生）、抗卵巢抗体（AoAb)。
自身免疫病型:自身免疫性疾病的治疗主 要有两方面:一是抑制异常的免疫反应,常 用强的松和免疫球蛋白。二是预防血栓 的形成,如阿司匹林和(或) 肝素的抗凝治 疗
免疫性流产的治疗—自身免疫型
(1) 免疫抑制剂:一般采用肾上腺皮质激素 和阿司匹林联合治疗。国外用口服强的 松15 ～20 mg/d ,妊娠开始即用药,直至妊 娠结束。长期服用皮质激素,妊娠期发生 糖尿病、早产、胎膜及感染的风险增加。 强的松主要用于治疗SL E 等自身免疫性 疾病,对于ACA 阳性的RM ,由于其副作用 明显,疗效不肯定,现主张阿司匹林联合肝 素代替联合强的松治疗。
4）活性维生素D3的应用 研究发现,活性 维生素D3可以抑制Th1/ Tc1 为主的免疫 反应,促进Th2 /Tc2细胞因子 分 泌 ,抑 制 IL-12、IFN-γ,刺激产生IL-4,对治疗RSA 有效。但是临床发现活性维生素D3可使 血钙水平明显升高,限制了其在临床的应 用
免疫性流产的治疗—自身免疫型
免疫性流产的诊断
自身免疫型：主要指抗磷脂抗体所致的流 产，实际上属于抗磷脂抗体综合症范畴。 抗磷脂抗体综合症的诊断标准至少有以 下一项临床症状(复发性流产或血栓栓塞) 和一项抗磷脂抗体阳性实验室指标。目 前的抗磷脂抗体检测指标为：①抗心磷 脂抗体(ACL);②抗β2GP-l抗体;③狼疮抗 凝因子(LAC)。阳性诊断标准是指出现2 次以上抗磷脂抗体阳性，其间隔时间6周 或以上。
免疫性流产的治疗—高压氧治疗
高压氧治疗：高压氧治疗可以明显提高 母体、胎盘和胚胎、胎儿的氧分压、氧 含量,可以改善因子宫出血造成的胎盘供 氧能力降低而给胚胎或胎儿造成的缺氧 状态,有助于妊娠。
免疫性流产的诊断与治疗—小结
病因筛查是临床分类和分型以及指导临床治疗的 关键，要有系统和按程序进行，为此要注意以下几 个方面。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
主动免疫疗法可能存在的副作用：一般说来，主动免 疫治疗是比较安全的，无明显严重副反应。Tanaka等 报道了1例主动免疫治疗UHA患者所分娩的婴儿患有新 生儿血小板减少症。淋巴细胞毒试验显示母亲血清而 不是婴儿血清含有HLA抗体，可以与父亲和婴儿的淋 巴细胞反应，而且母亲血清含有针对父亲和婴儿血小 板抗原的HLAIgG抗体，而主动免疫可诱导增强母血中 HLA抗体水平，HLA抗体进而进入婴儿体内所致。 Dupont等自1985年用主动免疫治疗UHA患者117例，有 两例出现红细胞抗体（抗-c和抗-JKb+C）；两例出现 荨麻疹过敏反应。同时也有患者治疗后不能产生保护 性抗体而再次流产
免疫性流产的治疗—同种免疫型
1）主动免疫疗法 2）被动免疫疗法 3）诱导胸腺耐受 4）活性维生素D3的应用
免疫性流产的治疗—同种免疫型
1）主动免疫疗法 主动免疫疗法适应症：（1）夫妻染色体核型 分析正常；（2）无生殖道畸形；（3）内分泌 检查正常；（4）TORCH试验阴性；（5）自 身抗体检查阴性：包括ACL、LAC 、抗核可抽 提的抗原抗体（抗Smith、SS-A、SS-B、RNP 抗体）和ANA等检查均阴性；（6）微量淋巴 细胞毒试验阴性或其它封闭抗体检测阴性。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
治疗方案：在企盼妊娠前2周内开始小剂 量静脉注射IV IG 1 次。妊娠后每4 周1 次。直到26～30周,整个孕期约7次。每次 IV IG剂量为0. 29 g/ks, 输注速度不超过75 d /h。此外,Gousov ( 1999 年) 通过对有自 身免疫因素存在的RSA患者的治疗研究 认为,小剂量阿斯匹林联合应用IV IG显示 出较好的疗效,同时发现, IV IG的治疗效 果有剂量依赖性。
Leabharlann Baidu
中医药治疗免疫性流产
中医药治疗免疫性流产：李大金报道,对透
明带抗体阳性患者治以滋补肾阴、清泻虚火,采 用中成药知柏地黄丸,患者透明带抗体水平呈现 出下降趋势,受孕后仍维持在低水平;对磷脂抗 体或ABO血型抗体阳性的患者治疗以清热利湿、 养血活血,治疗后,各自的抗体水平呈明显下降, 但受孕后再次反弹升高,此时增加中西药药物剂 量,受孕中相应的抗体再次转为阴性。
免疫性流产的诊断
同种免疫型：该型流产的诊断是排除性诊 断，即排除染色体、解剖、内分泌、感 染以及自身免疫方面的病因，未能发现 其他导致流产的原因，称之为同种免疫 型，也可称为原因不明复发性流产。
免疫性流产的诊断
病史 免疫学检查
免疫性流产的诊断 （病史）
病史：连续三次以上的自发、连续的流产，经 常规病因筛查未发现染色体、解剖、感染、内 分泌、血栓性疾病等引起的流产。患者的年龄 与流产的时间常常提示与免疫因素有关的流产。 30-40岁妇女发生免疫性流产的机会明显增加。 胚胎前期和胚胎期流产多为遗传因素所致，自 身免疫及血栓性疾病所致流产更常见于孕20周 及以后，发生正常形态胎儿不明原因死亡。妊 娠中晚期流产与血栓倾向疾病明显相关。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
大剂量免疫球蛋白也是治疗自身免疫型 复发性流产的方法之一,确定妊娠后,即开 始使用,静脉输入免疫球蛋白0、5g/kg体 重，连用2d,每4周重复1次,至孕33周。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
近些年,还有学者在使用免疫球蛋白疗法 的同时,加用低分子肝素或阿司匹林,这些 都没有显示比免疫抑制+抗高凝方案疗效 更佳,而且由于静脉输入血液制品治疗费 用高,并有潜在血源性感染的危险,国内较 少使用。
自然流产患者的免疫紊乱类型
同种免疫型：生殖免疫学认为妊娠是一种半同 种移植，妊娠成功有赖于母胎间的免疫平衡， 一旦这种平衡被破坏即可导致母体对胎儿的免 疫排斥反应而致流产。
原发性流产常表现为封闭抗体及其抗独特性抗 体（一种抗HLA-DR抗体）同时缺乏，继发性 流产则仅表现为封闭抗体的抗独特性抗体缺乏。
谢谢！
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 11.1220 .11.12 Thursday , November 12, 2020
免疫性流产的治疗—同种免疫型
2）被动免疫疗法 被动免疫疗法适应症：IVIG主要用于主动免疫 治疗失败的反复性自然流产病人和肝素加阿司 匹林治疗失败的APA阳性反复性自然流产病人， 对于NK细胞水平和毒性升高者，应用IVIG效 果更好;另外，IVIG对抗精子抗体阳性的患者 也有一定的作用，但其禁用于IgA缺乏症患者 （IVIG中含有少量IgA，可产生过敏反应及溶 血）。