静脉血栓栓塞症预防及管理
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DVT）和肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism， PTE • DVT和PTE实质上一种疾病过程在不同部位、不同阶段的 表现，两者合称VTE。 • 发病率、致残率和病死率高，已经构成了世界性的重要医 疗保健问题，也是住院患者常见的并发症，是院内非预期 死亡的重要原因，已经成为一线医务人员面临的一个严峻 问题。
• 机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。 • 药物 肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝
素，通常7－10d，高危者30d) 、华法林 和 阿司 匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用 阿司匹林预防）
感应抗血栓泵
弹力袜
DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。
静脉血栓栓塞症 预防与管理
2020.08
目录
1 静脉血栓的概述及定义 2 VTE形成机制 3 DVT的临床表现类型 4 临床诊断 5 治疗及预防
静脉血栓栓塞症的定义
• 静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism,VTE） • 包括 深静脉血栓形成（Deep venous thromboembolism，
VTE 风险分级评估及预防建议
• 风险分级等级标准
建议预防措施
• 低危 小手术，能够活动 无需特殊预防 内科患者，能够活动 尽
早活动，物理预防（IPC、VFPs 或 AES）
• 中危 大部分普外科伴VTE 危险因素，脊柱wenku.baidu.com科、 低分子肝素
(推荐剂量） 妇科、泌尿外科手术伴有其他高危因素 或低剂量普通肝素 （bid or tid）（参见表1） 或磺达肝癸钠 内科患者（参见表1）, 卧 床或危重患者 联合物理预防（IPC、VFPs 或AES） 以上危险因素 伴出血风险（参见表2） 物理预防，出血风险降低后联合药物预防
• 11. 采取各种预防措施前，应参考药物及医 疗器械生产厂提供产品的说明书。
下肢静脉的解剖
• 下肢静脉分成深静脉、 浅静脉、肌静脉、交通 静。位于肌肉中间与动 脉伴行，在小腿称胫静 脉，进腘窝称腘静脉， 到大腿称股静脉，是后 续于髂外静脉。 浅组静 脉于皮下，主要为大隐 和小隐静脉。大隐静脉 起自足背静脉网的内侧， 在下肢内侧上行至腹股 沟韧带下方卵圆窝处进 入股静脉。
静脉血栓的形成（DVT）
（四）下肢上行性静脉造影
双 轨 征
DVT的辅助检查
• （五）磁共振静脉造影 • （六）多排螺旋CT静
脉造影
治疗
DVT 的治疗方法主要包括 1、非手术治疗: 包括溶栓、抗
凝和祛聚三部分 2、外科手术取栓 3、介入治疗（下腔静脉滤器植
入预防致死性肺栓塞） 4、机械取栓减容等。
预防
• 改变生活方式 ： 避免肥胖、少动、长时间卧床 及航空旅行、戒烟和控制血压。
• 高危
•
全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部 低分子肝素(推荐剂
量） 骨折、大创伤、脊髓创伤 或低剂量普通肝素（bid or tid）盆腔、
腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术 或磺达肝癸钠 以上危险因素伴出血风
险（参见表2） 联合物理预防（IPC、VFPs 或AES）物理预防，出血
风险降低后联合药物预防
• 股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛
• 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症 状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上 界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下 水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉； 臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静 脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期 侧支循环建立的表现。
五、VTE院内预防措施
1. 鼓励患者尽早活动 2. 避免脱水。 3.手术者操作精细微创。 4. 对出血风险低的VTE 高危患者，可根据患者VTE 风险分级、病因、 体重、和肾功能，选择药物 低分子肝素（LMWH），普通肝素（尤其可用 于肾功能不全患者）、磺达肝癸钠和华法林,给予药物预防。确定剂量、药物 预防开始和持续时间(持续到患者不再具有增加的VTE风险),药物预防和物 理预防可联合应用。对长期药物预防的患者,应权衡预防的收益和潜在的出 血风险,并征求患者/家属的意见。 5.对出血或有大出血并发症高风险的VTE高危患者可给予物理预防 间隙充气加压装置（Intermittent Pueumutic compression，IPC）、抗 栓弹力袜（anti-embolism stockings，AES）、足底静脉泵（venous foot umps，VFPs）和踝关节活动等。当出血风险已降低，而发生 VTE风险仍持 续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防，预防时间持 续到患者不再具有增加的 VTE 风险
静脉血栓栓塞症(VTE)为癌症患者的主要并 发症，发生率为4%~20%，并且为导致死亡的原 因。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞 (PE)。 癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的 癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风 险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形 成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加 6.5倍。
VTE形成机制
• 血液的高凝状态 • 血管壁损伤 • 血流缓慢
Virchows’ 三要素中，单一因素较少致病， 常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉 血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状 态是最重要的原因。
危险因素
继发性：创伤/骨折; 髋部骨折(50%-75%)脊髓损伤（50%-100%）. 外科手术后：疝修补后（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠脉搭
五、VTE院内预防措施
• 6.对因其他疾病（如冠脉综合症、房颤或其他血 栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗（如华法林、 低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠）的患者， 不需进行额外的VTE 药物预防。
• 7.对服用抗血小板药物的 VTE 高风险患者，根据 出血风险及合并症（如动脉血栓），可进行药物 （如LMWH、普通肝素、磺达肝癸钠和华法林） 预防，或物理预防，不建议单独应用阿司匹林预 防 VTE。
桥术（3%-9%）。 脑卒中（30%-60%）、肾病综合征、中心静脉插管、 慢性静脉功能不全、吸烟、妊辰/产褥期、血液粘滞度增高、血小板异
常、克罗恩病、充血性心力衰竭（>12%）、急性心肌梗死（5%35%）、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、肥胖、因各种原因的制动/ 长期卧床、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、植入人工假体、真 性红细胞增多症、巨球蛋白血症等。 原发性：多与遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。
• 深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正 常地凝结，阻塞官腔，导致静脉血液回流障碍。 常见于左下肢。
• 三大因素：静脉损伤
•
血流缓慢
•
血液高凝状态
DVT的临床表现类型
• 小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血 栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应 程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿 部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。 Homans征阳性。
• 8. 结合患者合并疾病的治疗情况，尽量避免抗栓 药物联合应用，因可增加VTE预防的出血风险
五、VTE院内预防措施
• 9. 择期手术的妇女应在术前4周停用含雌激 素避孕药或接受激素替代疗法。
• 10．不建议常规植入下腔静脉滤器作为 VTE院内预防措施,对存在抗凝禁忌证或导 管溶栓、手术去栓治疗无效的近端DVT患 者，可考虑植入（可回收）下腔静脉滤器 预防PTE发生。
• 髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压 痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹 股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血 栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。 顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。
DVT的临床表现类型
• 股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血 栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几 乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称 为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、 发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足 背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃ 以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。
• 肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者 是致死的常见原因。
临床诊断
（一）下肢周径的测量方法
小腿：髌骨下缘10cm
（二）血管多普勒超声检查
(三）D-二聚体
• 纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基 质的降解。D- 二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特 异性分子标志物，诊断急性DVT 的灵敏度较高（＞ 99%），＞ 500 μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可 用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT 的诊断、疗效 评估、VTE 复发的危险程度评估。
• 机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。 • 药物 肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝
素，通常7－10d，高危者30d) 、华法林 和 阿司 匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用 阿司匹林预防）
感应抗血栓泵
弹力袜
DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。
静脉血栓栓塞症 预防与管理
2020.08
目录
1 静脉血栓的概述及定义 2 VTE形成机制 3 DVT的临床表现类型 4 临床诊断 5 治疗及预防
静脉血栓栓塞症的定义
• 静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism,VTE） • 包括 深静脉血栓形成（Deep venous thromboembolism，
VTE 风险分级评估及预防建议
• 风险分级等级标准
建议预防措施
• 低危 小手术，能够活动 无需特殊预防 内科患者，能够活动 尽
早活动，物理预防（IPC、VFPs 或 AES）
• 中危 大部分普外科伴VTE 危险因素，脊柱wenku.baidu.com科、 低分子肝素
(推荐剂量） 妇科、泌尿外科手术伴有其他高危因素 或低剂量普通肝素 （bid or tid）（参见表1） 或磺达肝癸钠 内科患者（参见表1）, 卧 床或危重患者 联合物理预防（IPC、VFPs 或AES） 以上危险因素 伴出血风险（参见表2） 物理预防，出血风险降低后联合药物预防
• 11. 采取各种预防措施前，应参考药物及医 疗器械生产厂提供产品的说明书。
下肢静脉的解剖
• 下肢静脉分成深静脉、 浅静脉、肌静脉、交通 静。位于肌肉中间与动 脉伴行，在小腿称胫静 脉，进腘窝称腘静脉， 到大腿称股静脉，是后 续于髂外静脉。 浅组静 脉于皮下，主要为大隐 和小隐静脉。大隐静脉 起自足背静脉网的内侧， 在下肢内侧上行至腹股 沟韧带下方卵圆窝处进 入股静脉。
静脉血栓的形成（DVT）
（四）下肢上行性静脉造影
双 轨 征
DVT的辅助检查
• （五）磁共振静脉造影 • （六）多排螺旋CT静
脉造影
治疗
DVT 的治疗方法主要包括 1、非手术治疗: 包括溶栓、抗
凝和祛聚三部分 2、外科手术取栓 3、介入治疗（下腔静脉滤器植
入预防致死性肺栓塞） 4、机械取栓减容等。
预防
• 改变生活方式 ： 避免肥胖、少动、长时间卧床 及航空旅行、戒烟和控制血压。
• 高危
•
全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部 低分子肝素(推荐剂
量） 骨折、大创伤、脊髓创伤 或低剂量普通肝素（bid or tid）盆腔、
腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术 或磺达肝癸钠 以上危险因素伴出血风
险（参见表2） 联合物理预防（IPC、VFPs 或AES）物理预防，出血
风险降低后联合药物预防
• 股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛
• 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症 状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上 界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下 水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉； 臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静 脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期 侧支循环建立的表现。
五、VTE院内预防措施
1. 鼓励患者尽早活动 2. 避免脱水。 3.手术者操作精细微创。 4. 对出血风险低的VTE 高危患者，可根据患者VTE 风险分级、病因、 体重、和肾功能，选择药物 低分子肝素（LMWH），普通肝素（尤其可用 于肾功能不全患者）、磺达肝癸钠和华法林,给予药物预防。确定剂量、药物 预防开始和持续时间(持续到患者不再具有增加的VTE风险),药物预防和物 理预防可联合应用。对长期药物预防的患者,应权衡预防的收益和潜在的出 血风险,并征求患者/家属的意见。 5.对出血或有大出血并发症高风险的VTE高危患者可给予物理预防 间隙充气加压装置（Intermittent Pueumutic compression，IPC）、抗 栓弹力袜（anti-embolism stockings，AES）、足底静脉泵（venous foot umps，VFPs）和踝关节活动等。当出血风险已降低，而发生 VTE风险仍持 续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防，预防时间持 续到患者不再具有增加的 VTE 风险
静脉血栓栓塞症(VTE)为癌症患者的主要并 发症，发生率为4%~20%，并且为导致死亡的原 因。VTE包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞 (PE)。 癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的 癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风 险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形 成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加 6.5倍。
VTE形成机制
• 血液的高凝状态 • 血管壁损伤 • 血流缓慢
Virchows’ 三要素中，单一因素较少致病， 常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉 血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状 态是最重要的原因。
危险因素
继发性：创伤/骨折; 髋部骨折(50%-75%)脊髓损伤（50%-100%）. 外科手术后：疝修补后（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠脉搭
五、VTE院内预防措施
• 6.对因其他疾病（如冠脉综合症、房颤或其他血 栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗（如华法林、 低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠）的患者， 不需进行额外的VTE 药物预防。
• 7.对服用抗血小板药物的 VTE 高风险患者，根据 出血风险及合并症（如动脉血栓），可进行药物 （如LMWH、普通肝素、磺达肝癸钠和华法林） 预防，或物理预防，不建议单独应用阿司匹林预 防 VTE。
桥术（3%-9%）。 脑卒中（30%-60%）、肾病综合征、中心静脉插管、 慢性静脉功能不全、吸烟、妊辰/产褥期、血液粘滞度增高、血小板异
常、克罗恩病、充血性心力衰竭（>12%）、急性心肌梗死（5%35%）、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、肥胖、因各种原因的制动/ 长期卧床、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、植入人工假体、真 性红细胞增多症、巨球蛋白血症等。 原发性：多与遗传变异相关，常引起患者反复静脉血栓形成和栓塞。
• 深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)是指血液在深静脉内不正 常地凝结，阻塞官腔，导致静脉血液回流障碍。 常见于左下肢。
• 三大因素：静脉损伤
•
血流缓慢
•
血液高凝状态
DVT的临床表现类型
• 小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血 栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应 程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿 部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。 Homans征阳性。
• 8. 结合患者合并疾病的治疗情况，尽量避免抗栓 药物联合应用，因可增加VTE预防的出血风险
五、VTE院内预防措施
• 9. 择期手术的妇女应在术前4周停用含雌激 素避孕药或接受激素替代疗法。
• 10．不建议常规植入下腔静脉滤器作为 VTE院内预防措施,对存在抗凝禁忌证或导 管溶栓、手术去栓治疗无效的近端DVT患 者，可考虑植入（可回收）下腔静脉滤器 预防PTE发生。
• 髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压 痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹 股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血 栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。 顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。
DVT的临床表现类型
• 股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血 栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几 乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称 为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、 发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足 背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃ 以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。
• 肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者 是致死的常见原因。
临床诊断
（一）下肢周径的测量方法
小腿：髌骨下缘10cm
（二）血管多普勒超声检查
(三）D-二聚体
• 纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基 质的降解。D- 二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特 异性分子标志物，诊断急性DVT 的灵敏度较高（＞ 99%），＞ 500 μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可 用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT 的诊断、疗效 评估、VTE 复发的危险程度评估。