心房颤动新型口服抗凝剂争鸣与共识
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展【摘要】房颤是一种心律失常，容易导致血栓形成和卒中等并发症。
口服抗凝药在预防血栓形成和减少卒中风险中起着至关重要的作用。
新型口服抗凝药因其快速、可逆的作用、无需定期监测和食物相互作用少的特点，成为房颤患者治疗的热点。
本文就新型口服抗凝药的特点、在房颤患者治疗中的应用、临床研究成果、不良反应及安全性以及与传统口服抗凝药的比较进行详细介绍。
结论指出新型口服抗凝药在房颤患者治疗中具有广阔的前景，但仍需进一步深入的研究和临床实践来验证其长期安全性和有效性，为房颤患者提供更加个性化和精准的治疗方案。
【关键词】房颤、口服抗凝药、新型、临床研究、不良反应、安全性、比较、前景、研究方向、治疗、进展1. 引言1.1 房颤的发病率和并发症房颤是一种常见的心律失常，其发生率随着人口老龄化和慢性疾病的增加而逐渐增加。
据统计数据显示，世界范围内房颤的发病率约为1-2%，而在65岁以上的人群中，这一比例可以高达10%以上。
房颤的发病率随着年龄的增加而逐渐增加，尤其是在80岁以上的老年人中更为常见。
房颤患者由于心脏搏动不规则，易造成血栓形成，从而增加了患者发生卒中的风险。
研究表明，房颤是造成卒中的主要原因之一，而且房颤患者患卒中的风险是非房颤患者的5倍以上。
房颤还会引起心力衰竭、心律失常和其他严重心血管事件，给患者的生活质量和生命安全带来极大威胁。
对于房颤患者来说，及时进行抗凝治疗至关重要。
口服抗凝药作为常见的治疗方式之一，可以有效预防血栓形成，降低卒中发生的风险，从而帮助患者控制病情，提高生活质量。
新型口服抗凝药的问世为房颤患者治疗带来了新的希望，更有效地改善患者的预后情况。
1.2 口服抗凝药的重要性口服抗凝药的重要性在房颤患者治疗中不可忽视。
房颤是一种常见的心律失常，容易导致血栓形成并增加中风的风险。
口服抗凝药可以有效防止血栓的形成，减少中风的发生率。
在房颤患者中，口服抗凝药的使用可以显著降低死亡率、中风率和心血管事件的发生率，提高患者的生活质量。
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展房颤是一种心率失常疾病，患者血液凝固的风险增加，容易导致卒中等严重并发症。
长期以来，华法林是临床上用于房颤患者抗凝的主要药物，但其副作用较大，需要频繁检测和调节剂量，给患者带来许多不便。
近年来，口服新型抗凝药物应运而生，在治疗房颤患者中得到广泛地应用。
本文将对口服新型抗凝药物在房颤患者治疗中的研究进展进行探讨。
1.口服新型抗凝药物的种类目前，口服新型抗凝药物主要分为以下三类：1.1 非维生素K口服抗凝药（NOACs）NOACs是近年来应用最为广泛的口服新型抗凝药，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依诺肝素等。
与华法林相比，NOACs的优点在于：（1）剂量稳定，无需监测和调节剂量；（2）快速吸收，作用迅速，且生物利用度高；（3）少数患者产生出血等副作用的风险低。
1.2 血小板抑制剂血小板抑制剂主要用于心肌梗死等血栓性疾病的治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等。
此类药物对于房颤患者的抗凝作用较弱，主要适用于患者有出血风险或不能使用其他抗凝药物的情况。
1.3 综合口服抗凝药综合口服抗凝药是一种将华法林和抗血小板剂合并的药物，包括双重抗凝、三重抗凝等。
此类药物的优点在于调节稳定，减少出血风险，但需要更加频繁的监测和调整药物剂量。
多项研究表明，NOACs相比华法林在房颤患者的抗凝疗效方面相当甚至更好。
例如，ROCKET-AF试验（达比加群对照华法林）结果显示，达比加群可降低患者卒中和非中枢神经系统栓塞等并发症的风险，同时没有增加严重出血事件的发生率。
RELY试验（利伐沙班对照华法林）也表明，利伐沙班相对华法林可降低患者卒中和系统性栓塞风险。
此外，口服新型抗凝药还有以下优点：（1）治疗便捷，无需定期检测INR值；（2）与华法林相比，服用简便，避免频繁检测和剂量调节等不便。
但口服新型抗凝药也不是万能的，仍有一定的局限性。
对于在治疗中出现严重出血的患者，需要及时停药处理。
同时，对于肾功能不全、妊娠期患者等特殊情况，需要谨慎使用或避免使用此类药物。
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展房颤是临床常见的心律失常病症之一，且呈现出逐年上升的趋势。
房颤患者由于心房的收缩无规律，使得心房内形成血栓并容易导致栓塞事件的发生。
抗凝治疗可以减少心房内血栓的形成，从而降低栓塞风险，预防并发症的发生，提高房颤患者的生活质量和预后。
而传统的口服抗凝药物华法林存在着许多局限性，如药物代谢变异性大，剂量控制困难，导致药物疗效和安全性难以平衡，因此新型口服抗凝药物已经成为崭新治疗策略的研究热点。
本文综述新型口服抗凝药物在房颤患者治疗中的研究进展。
一、药物分类新型口服抗凝药物主要分为直接口服抗凝药（DOACs）和抗血小板药物。
DOACs主要包括直接凝血酶抑制剂（DTIs）和口服抗凝药因素Xa抑制剂（FXaI）两类药物。
DTIs包括达比加群、艾司洛韦以及甘露醇硫酸酯；FXaI包括阿哌沙班、利伐沙班、妥拉韦隆等药物。
抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、普罗巴莫等。
二、药理特点1. DOACsDOACs在血液凝固相关酶或因子活化的位置直接作用，对患者的限制性较小，无需常规的监测和调整剂量。
具有作用迅速、抗凝效果显著、副作用清淡等特点。
（1）直接凝血酶抑制剂（DTIs）DTIs作用于血液凝固级联作用的终端酶凝血酶，抑制凝血酶的形成和贯通性纤维蛋白的形成，从而防止栓子的形成。
达比加群、艾司洛韦以及甘露醇硫酸酯均为DTIs类药物。
（2）因子Xa抑制剂（FXaI）FXaI主要通过抑制因子Xa的活性而达到抗凝目的，此类药物具有一个标准吸收性过程，在肝脏中代谢，通过肾脏排泄。
主要药物包括阿哌沙班、利伐沙班和妥拉韦隆等。
2. 抗血小板药物抗血小板药物主要通过抑制血小板聚集、粘附代谢及血栓素A2的合成达到抑制血小板凝集从而防止血栓发生。
较常见的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、普罗巴莫等。
1. DOACs相比于华法林的治疗优势大规模随机对照试验显示，DOACs与华法林治疗房颤患者相关的脑卒中风险均显著降低，但DOACs相比于华法林具有更低的出血风险。
新型口服抗凝药概述与当前指南共识推荐【可编辑PPT】
推荐
1 Titel presentatie | Naam auteur | 28 februari 2021
主要内容
▪ NOAC研发概况 ▪ 指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐 ▪ 指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐 ▪ NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用
依度沙班
2-4 12-24
62%
否 50 很少(4%) 增加6%22% 无建议
否
否
9-11
NOAC预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关 III期研究
达比加群酯 RE-LY
vs 华法林
2009年9月 N Engl J Med 2009;
361: 1139-1151
阿哌沙班
AVERROS
vs 阿司匹林
2011年2月 N Engl J Med 2011;
推荐意见
推荐类别 证据级别
在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，
I
B
或不能接受INR监测时推荐应用NOAC
根据净临床获益，大多数的非瓣膜病房颤患者优先
IIa
A
选择NOAC而非华法林
Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47
本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班
有利于华法林
Ruff et al. Lancet 2014; 383: 955–62
有利于NOAC 本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。
有利于华法林
NOAC与华法林比较荟萃分析：重要安全性结果
颅内出血
RE-LY(达比加群酯） ROCKET-AF(利伐沙 班AR）ISTOTLE(阿哌沙班）
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
房颤是一种常见的心律失常，患者容易产生血栓，导致中风的风险增加。
传统的抗凝治疗药物是华法林，需要定期检测凝血功能，且剂量不稳定。
近年来，新型口服抗凝药物的研究进展提供了更便利、更稳定的治疗选择。
新型口服抗凝药物主要有直接凝血酶抑制剂（Dabigatran）和直接凝血酶Xa抑制剂（Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban）。
Dabigatran是第一个被批准用于房颤患者的口服抗凝药物，它通过直接抑制凝血酶来阻止血栓形成。
大规模临床试验发现，相较于华法林，Dabigatran在预防中风和系统性栓塞的效果相当，甚至有更低的出血风险。
但与华法林相比，Dabigatran的不良反应包括胃肠道症状和潜在的心血管事件的风险增加。
Apixaban是另一种直接凝血酶Xa抑制剂，研究证实它在房颤患者中具有与华法林相似的预防中风和系统性栓塞的效果，但更低的出血风险。
Apixaban还显示出减少死亡风险的潜力。
新型口服抗凝药物为房颤患者提供了更便利、更稳定的治疗选择。
它们能够有效预防中风和系统性栓塞，并且相较于传统的华法林，这些药物的出血风险相对较低。
需要注意的是，每个患者的情况不同，应结合具体情况选择适合的药物和剂量。
在使用这些新型口服抗凝药物时，也需要定期监测肝功能和肾功能，以确保安全有效的治疗。
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识(完整版)
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版）非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。
脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。
服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。
但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）；④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。
以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。
在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。
新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。
一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。
NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。
因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。
对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。
房颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使抗凝治疗的过程变得更为复杂。
NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经验相对缺乏。
《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》解读
重视房颤患者的抗凝治疗——《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》解读作者：首都医科大学附属北京安贞医院马长生来源：《中国医学论坛报》2013年3月5日心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。
与正常人群相比，房颤患者具有较高死亡率和致残率，血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。
口服抗凝药是目前预防房颤患者发生血栓栓塞的最有效方法，合理使用华法林可使房颤患者的卒中发生风险降低64%，优于单用或二联抗血小板治疗。
但在临床实践中，对房颤抗凝治疗的重要性认识不充分、担心患者发生出血并发症、频繁监测国际化标准比值（INR）等因素使得目前华法林的应用严重不足。
为促进和规范国内房颤抗凝治疗策略，中华医学会心血管病学分会、中国生物医学工程学心律分会、中国老年医学会心脑血管病专业委员会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会循证医学专业委员会和心律失常联盟（中国）等专业学会组织国内专家共同制定了《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》（以下简称《共识》），本文重点解读其中与临床实践密切相关的部分内容。
1.抗凝治疗策略及出血风险评价《共识》建议：房颤血栓危险度评分（CHADS2）≥2者应接受华法林长期抗凝；CHADS2积分=1者可接受华法林或阿司匹林治疗；CHADS2积分=0者一般无须抗凝。
专家点评：关于房颤患者的抗凝治疗策略，《共识》与2012年发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议》相比并无太大变化，主要是基于CHADS2积分推荐不同的抗凝治疗策略。
此外，抗凝治疗前进行出血风险评估（HAS-BLED 积分），应作为患者整体评估的一部分。
HAS-BLED积分≥3时，提示患者出血风险较高。
需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也升高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大，因而不应将HAS-BLED积分增高视为抗凝治疗的禁忌证，但需要更严密的监测。
2.华法林抗凝强度和INR监测《共识》建议：老年患者应与一般成年人采用相同的INR目标值（2.0~3.0），并建议在华法林应用初期，至少应每3~5天检测1次INR。
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展随着人口老龄化和生活压力的增加，心血管疾病已成为全球范围内较为普遍的疾病。
房颤是心律失常中常见的一种，它会增加患者发生卒中的风险。
对于房颤患者的抗凝治疗显得尤为重要。
传统的口服抗凝药物华法林由于其监测需求和食物相互作用等限制，使得一些患者无法依从治疗。
新型口服抗凝药物的出现为房颤患者的治疗带来了新的希望。
本文将对新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展进行综述，以期为临床实践提供一定的参考。
一、患者与华法林治疗的问题与新型口服抗凝药的出现华法林是目前常见的口服抗凝药物，但其治疗过程需要经常监测国际标准化比值（INR），而患者在日常生活中需要避免摄入高维生素K的食物，如海产品和绿叶蔬菜等。
这些限制使得一些患者难以坚持治疗，严重影响了治疗效果。
华法林还存在与其他药物相互作用的问题，可能会增加出血和凝血风险。
寻找替代华法林的口服抗凝药物成为了研究的热点。
新型口服抗凝药物（NOACs）的出现填补了华法林的不足之处。
NOACs不需要常规的 INR 监测，且与食物和其他药物的相互作用较少。
这使得患者在服用期间能够更加自由地选择饮食和其他药物。
NOACs的出现为房颤患者的治疗带来了新的希望。
目前，最常见的NOACs 包括达比加群、依度沙班、利伐沙班和枸橼酸美托洛尔等。
二、 NOACs 的药理特点及临床疗效NOACs与华法林相比，具有以下几点优势：1. 无需常规监测：NOACs不需要常规的 INR 监测，这一点降低了患者治疗的复杂性和不便性；2. 减少食物和其他药物相互作用：NOACs与食物和其他药物的相互作用较少，患者在服用期间可以更自由地选择饮食和其他药物；3. 较低的出血风险：NOACs相较于华法林具有较低的出血风险，尤其是在脑出血方面的风险较低；4. 良好的预防卒中和栓塞性事件的疗效：NOACs与其他口服抗凝药物相比，对于预防卒中和栓塞性事件的疗效相当，甚至有些药物还表现出更好的疗效；5. 快速有效：NOACs在服用后能够迅速达到抗凝效果，无需等待长期的调整期。
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识(完整版)
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版）非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。
脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。
服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。
但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）；④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。
以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。
在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。
新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。
一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。
NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。
因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。
对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。
房颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使抗凝治疗的过程变得更为复杂。
NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经验相对缺乏。
心房颤动患者应用新型抗凝药的安全性研究与用药建议
心房颤动患者应用新型抗凝药的安全性研究与用药建议心房颤动是一种常见的心律失常疾病，其特征是心房快速而不规则地收缩，导致心脏血液流动不畅和凝固风险增加。
抗凝治疗是心房颤动患者的重要药物治疗手段之一，以预防血栓形成和减少卒中风险。
然而，传统的抗凝药物华法林存在剂量调整困难、副作用多、与其他药物的相互作用等问题，给患者的用药管理带来一定的难度。
新型抗凝药物的出现为心房颤动患者的抗凝治疗提供了新的选择。
新型抗凝药物包括直接口服抗凝药（DOACs），如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和倍他乐克。
相比于华法林，DOACs具有服药方便、剂量稳定、作用时间短以及较低的出血风险等优势。
然而，DOACs在心房颤动患者中的安全性仍需进一步研究。
近年来，有关心房颤动患者应用新型抗凝药的安全性的研究逐渐增多。
一项名为“RE-LY”的注册试验研究显示，达比加群相较于华法林在防止卒中和系统性栓塞的效果相当，并且在出血方面的副作用显著减少。
类似的结果也在其他研究中得到了证实。
利伐沙班、阿哌沙班和倍他乐克等新型抗凝药物也通过大规模随机对照试验证实了在预防卒中风险上的优势。
在应用新型抗凝药物时，一些特定的患者群体需要特别注意。
例如，老年患者、肾功能不全患者、妊娠期妇女等。
老年患者由于药物代谢和排泄功能的减弱，需要适当调整药物剂量。
肾功能不全患者的药物排泄能力下降，需要根据肾功能调整剂量，避免药物积蓄造成不良反应。
妊娠期妇女应避免使用新型抗凝药物，因为目前对于新型抗凝药物在妊娠期的安全性和有效性研究较少。
此外，心房颤动患者在应用新型抗凝药物时需要注意几个关键问题。
首先，患者应保持一定的服药依从性，按照医生的建议规定的用药时间和剂量进行服药，避免漏服或过量。
其次，患者需经常监测血液凝固指标，确保药物在有效范围内使用。
若发现异常，应及时告知医生，并调整药物剂量。
此外，患者需要仔细了解新型抗凝药物的副作用和相互作用，并避免与其他药物产生不良反应。
房颤抗凝“新伙伴”——新型口服抗凝药
房颤抗凝“新伙伴”——新型口服抗凝药房颤抗凝“新伙伴”——新型口服抗凝药马长生医生 09-19 08:57 大脑卒中是心房颤动（房颤）最危险的并发症，而抗凝治疗可以显著降低其风险，因而具有重要意义。
前面已经提到，对于房颤患者，阿司匹林效果不足，需要“告别”；华法林虽然是“好朋友”，但定期抽血监测毕竟还是麻烦一些，在科技日新月异的今天，有没有其他选择呢？如果在5年前，我可能只能回答没有，但近期新型口服抗凝药的问世确实为房颤患者带来了福音。
目前在我国上市的新型口服抗凝药主要有达比加群酯和利伐沙班两种，称其为“新型”，是相比于“传统”的华法林而言，毕竟后者应用于临床已经60余年，可谓“老前辈”了。
然而，新型口服抗凝药虽然新，却是“初生牛犊不怕虎”，敢于与华法林一较高下。
与华法林影响体内多种凝血因子的合成不同，新型口服抗凝药往往只作用于一种凝血因子，针对性更强，且起效及代谢较快，影响因素也相对较少。
其降低房颤脑卒中风险不逊于华法林，且不增加出血风险，甚至有降低趋势，加之不需要频繁监测，未来可能有部分取代华法林的趋势。
然而，这位“新伙伴”来到我国时间较短，大家或许还不熟悉，我希望能通过简单的介绍让更多人认识它们，以造福更多患者。
一、达比加群酯达比加群酯是口服凝血酶抑制剂，在体内转化为有活性的达比加群而发挥作用。
2009年公布结果的RE-LY研究就是该药物与华法林进行比较的大型临床研究。
研究入选了超过18,000名需要抗凝治疗的房颤患者，一部分给予达比加群酯，另一部分服用华法林并根据INR调整剂量。
当然谁吃什么药是随机分配的，并且患者自己也不知道。
经过2年左右的观察发现，服用较大剂量达比加群患者脑卒中的发生率低于服用华法林者，而出血风险相当；服用较低剂量达比加群患者脑卒中的发生率与华法林相当，但出血风险较低。
总之，通过这项较为权威的研究，我们可以得出结论，达比加群不逊于华法林，甚至有更优倾向。
因此，对于多数房颤患者，达比加群酯可以替代华法林。
应用新型口服抗凝药物中国专家建议
ＡＰｒＩＴＩ．约为对
照的１．５倍。因此，如果达比加群谷浓度时ＡＩｙＩＴｒ超过正常 上限２倍，提示出血风险增加。达比加群酯对ＰＴ或ＩＮＲ的 影响很／Ｊ、。
２．因子ｘａ抑制剂：不同因子Ｘａ抑制剂对门和ＡＰｌＴｌｌ
的影响变异度极大，尤其是ＡＰＴｒ，还与不同检测试剂有关。
利伐沙班剂量依赖性延长胛，而阿哌沙班对Ｐｒｒ的影响较
３６２
主堡！垒查笪痘苤圭！Ｑ！垒生！旦筮垒！鲞箜！塑堡！也』￡！型ｉ！！：丛盟！Ｑ！垒：∑！！：丝塑！：！
．指南与共识．
非瓣膜病 心房颤动患者应 用新型口服 抗凝药物中国专家建议
中华心血管病杂志血栓循证工作组
中国心房颤动（房颤）的特点是患病人数多且卒中发生 率高’１’２ Ｊ，传统抗凝药物华法林使用比例及达标率低。无论 是瓣膜病房颤还是非瓣膜病房颤，华法林是研究证据最充 分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药 物一药物或药物一食物相互作用常见，需频繁监测凝血指标， 加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实 践中的广泛应用。３…。新型口服抗凝药物（ｎｅｗ
维拉帕米，奎尼丁， 胺碘酮，克拉霉素
未知
Ｐ一糖蛋白与细胞色素Ｐ４５０３Ａ４强抑制剂（酮 抗血小板药物，非甾体类药物， 未知 Ｐ．糖蛋白抑制剂和 康唑、伊曲康唑），ＨＩＶ蛋白酶抑制剂，Ｐ－ 溶栓药物，肝素 细 胞 色 素 糖蛋白和细胞色素Ｐ４５０３Ａ４强诱导剂（利Ｐ４５０３Ａ４弱抑制 福平、圣约翰草、卡马西平、苯妥英） 剂（维拉帕米、奎 尼丁、地尔硫革、 胺碘酮、决奈达 隆、非洛地平、红 霉素、阿奇霉素） Ｐ・糖蛋白与细胞色素Ｐ４５０３Ａ４强抑制剂（酮 康唑、伊曲康唑），ＨＩＶ蛋白酶抑制剂，Ｐ一 糖蛋白和细胞色素Ｐ４５０３Ａ４强诱导剂（利 福平、圣约翰草、卡马西平、苯妥英） 未知 未知 未知 未知
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展
新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的研究进展一、房颤患者的特点及治疗现状房颤是一种常见的心律失常，其最主要的并发症是卒中。
房颤患者的血栓形成与栓塞风险明显增加，因此抗凝治疗成为重要的治疗手段之一。
传统的抗凝治疗一般采用华法林等维生素K拮抗剂，但使用过程中需要经常监测凝血指标，且与食物和其他药物相互作用较多，患者需要长期定期监测和调整用药剂量。
由于华法林的抗凝作用受到遗传因素和药物相互作用的影响，容易出现出血和血栓并发症。
随着医学研究的不断深入，新型口服抗凝药的出现为房颤患者的治疗带来了新的希望。
新型口服抗凝药不需要常规的凝血监测和食物相互作用的限制，具有剂量一致、预测性强、不受食物和其他药物影响等优点。
新型口服抗凝药在临床上得到了广泛的应用。
二、新型口服抗凝药的种类及特点常见的新型口服抗凝药主要包括达比加群、阿哌沙班和利哌酮等。
这些药物具有快速、可逆和高度选择性的特点，能够有效地抑制血栓的形成，减少房颤患者的卒中风险。
与传统的维生素K拮抗剂相比，新型口服抗凝药的抗凝作用更为稳定，不受食物和其他药物的影响，对于老年患者和复杂患者来说更为安全可靠。
三、新型口服抗凝药在临床应用中的研究进展1. 临床药效研究近年来，针对新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的药效学研究取得了不少进展。
大量的临床试验表明，新型口服抗凝药在预防房颤患者卒中的有效性和安全性方面与华法林有着相当水平。
而且新型口服抗凝药不需要常规的凝血监测和剂量调整，患者依从性更好，有助于提高治疗的有效性和安全性。
除了药效学研究外，新型口服抗凝药的临床安全性研究也备受关注。
研究表明，与华法林相比，新型口服抗凝药在减少出血并发症的能够有效地降低卒中和栓塞的风险，具有更好的安全性。
这为临床上房颤患者的长期抗凝治疗提供了更为可靠的选择。
3. 个体化治疗研究针对新型口服抗凝药在房颤患者治疗中的个体化治疗研究也在不断深入。
研究者们通过分析患者的基因型、生化指标和临床特征等因素，以达到个体化治疗的目的。
2012房颤抗凝治疗指南中国专家共识
性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗 。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（ 约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5 以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予 患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR 尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在 其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治 疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低 分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。
AVERROES研究）表明，对于不适于华法林 治疗的患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更 为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不 增加严重出血的风险。 • 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜 性房颤患者。
3 特殊人群的抗凝治疗
• 3.1 围手术期抗凝治疗 • 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入
键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低 出血风险。，其代表药物包括直接凝血酶抑制 剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班 与阿哌沙班。
2.4.1 达比加群酯
• 直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（
即IIa因子）发挥抗凝疗效。达比加群酯为前体 药物，其活性形式是达比加群。 • 达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功能 ，但对于高龄（≥75岁）、肾功能减退、体质 虚弱以及存在其他出血高危因素者需减小剂量 并加强监测，以免引起严重出血事件
• 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高
度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。 急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、 普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治 疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少 3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞 风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（ 75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用 华法林长期治疗。
《心房颤动患者使用新型口服抗凝药:亚太心脏病学会血栓和出血风险管理策略共识建议》解读
《心房颤动患者使用新型口服抗凝药：亚太心脏病学会血栓和出血风险管理策略共识建议》解读
齐书英
【期刊名称】《中国循证心血管医学杂志》
【年(卷),期】2022(14)6
【摘要】由于老年人口比例较大,亚太地区的心房颤动(房颤)疾病负担比世界其他地区更重。
预计至2050年,亚太地区房颤患者约7200万。
直接口服抗凝剂(DOACs),又称新型口服抗凝药(NOAC)、非维生素K拮抗剂类口服抗凝药,用于预防房颤患者的血栓栓塞事件,已成为维生素K拮抗剂(VKA)的有效替代药物。
针对目前亚洲房颤患者抗凝不足的现状,基于亚太地区房颤患者的现有研究证据。
【总页数】4页(P641-643)
【作者】齐书英
【作者单位】中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院心血管内科
【正文语种】中文
【中图分类】R541.75
【相关文献】
1.2015年欧洲心脏节律学会非瓣膜性心房颤动患者服用新型口服抗凝药物实践指导解读
2.新型抗凝药物循证证据进一步积累——欧洲心律学会关于非瓣膜病心房颤动患者应用新型抗凝药指南更新解读
3.心房颤动患者使用新型口服抗凝药有效性和安全性的网状Meta分析
4.新型口服抗凝药对非瓣膜性心房颤动患者左心耳
血栓的疗效分析5.《2020 ACC专家共识决策路径:合并心房颤动或静脉血栓栓塞的动脉粥样硬化性心血管疾病患者或接受经皮冠脉介入治疗患者抗凝和抗血小板治疗》解读
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心房颤动新型口服抗凝剂争鸣与共识
随着医疗进步、教育水平明显提高、经济发展和公共卫生事业不断发展，人类社会先后步入老龄化。
国外多项临行病学调查显示随年龄的增长，心房颤动发病率明显升高。
Framingham研究通过对5070例患者34年的随访发现，随年龄的增长，房颤引起的中风患病率急剧增加，其中50～59岁年龄段房颤患者的中风危险是1.5％，而80～89岁年龄段是23.5％。
房颤可以增加发生中风、痴呆、心力衰竭的风险，增加总死亡率40～90％。
多项随机临床试验皆已证实，华法林抗凝治疗能降低房颤患者中风的危险。
因此，应用华法林是预防房颤患者发生中风的标准治疗。
1954年问世、经历了时间考验、价格便宜的华法林，其优点是：可用INR评价抗凝强度，一、两次漏服通常不会产生临床问题，并有多种拮抗剂；另一方面，其缺点也很突出，起效缓慢，剂量反应难于预测，治疗剂量范围窄，药物之间、药物和食物相互反应复杂，监测麻烦，停药可逆性差等限制了华法林的临床应用。
值得注意的是，老龄患者既是缺血性中风的高危人群，也是出血（尤其是颅内出血）的高危人群。
对于正在接受华法林抗凝治疗的患者而言，颅内出血的后果几乎是灾难性的。
一项非瓣膜病房颤患者口服华法林INR 值与缺血性中风和颅内出血关系的研究提示，当INR＜1.5时，中风发生的危险是每年7.7人/100人；而当INR＞4.5时颅内出血发生的风险是每
年9.4人/100人；只有INR在2.0到3.5之间时，中风发生的危险是每年0.4～0.9人/100人，颅内出血发生的风险是每年0.3～0.6人/100人。
因此，临床上华法林治疗安全、有效的INR范围是2.0～3.0。
治疗窗内时间（Time in Therapeutic Range，TTR），即口服华法林期间达到目标INR的百分比，是目前普遍用于分析评价口服抗凝剂的疗效差异的重要指标。
基于37项研究的荟萃发现，TTR下降10％，年卒中风险增加1％；在注册研究中，虽然华法林治疗达到目标INR的水平通常较好，也只是大约50％，而且在高龄患者中往往更低。
此外，还需要根据房颤患者的中风危险分层来确定抗栓措施与强度。
目前多用CHADS2评分作房颤中风危险的初步分层，也可以进一步采用CHA2DS2-VASc评分（见表1）以得到更为详细的卒中风险评估。
对于卒中高危的房颤患者（尤其是高龄患者），口服抗凝治疗的安全性（严重出血风险）仍是一个临床难题。
在初始抗凝治疗前要注意评价出血风险，目前指南推荐使用HAS-BLED出血风险积分（见表2）来评价房颤出血风险，≥3分的患者被视为高风险患者，高危患者应谨慎接受华法林或阿司匹林治疗，并在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访。
实际上，高龄、高血压、既往卒中等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素，尽管目前指南对高危患者抗栓治疗的建议虽更加全面，可操作性更强，但很多情况下抗栓治疗的选择仍较为棘手。
表1. CHA2DS2VASC积分
表2. HAS-BLED出血风险积分
由于华法林实际应用中的种种限制与出血风险，新型口服抗凝剂相继问世。
目前主要包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯和直接抑制Xa因子的阿哌沙班、利伐沙班和依杜沙班。
和华法林相比，这些新型药物具有起效快、剂量恒定、不受食物影响、药物相互作用少、无须监测、半衰期短等优点。
观察不同剂量达比加群酯与华法林治疗（目标INR2.0～3.0）的非劣
效性和优效性的RE-LY试验入选来自44个国家、951个中心的18115例有1项以上危险因素的房颤患者，其结果提示，达比加群酯110mg BID 预防中风和周围血管栓塞疗效不亚于华法林，达比加群酯150mg BID则优于华法林。
低剂量和高剂量的达比加群酯治疗总出血发生率、严重出血发生率和有生命危险的出血发生率均低于华法林。
随着ROCKET-AF试验结果的发表，利伐沙班目前已获准用于降低非瓣膜心房颤动患者的中风风险。
ROCKET-AF试验结果显示: 心房颤动患者服用利伐沙班每日1次，与华法林在预防中风方面疗效相似。
尽管利伐沙班也易引起出血，但与华法林不同的是，其较少引起颅内出血和致死性出血，更多的则是造成胃肠道出血。
目前有两项大规模RCT试验支持阿哌沙班可用于预防房颤患者中风：AVERROES试验提示在不适合维生素K 拮抗剂治疗的心房颤动患者中，与阿司匹林相比阿哌沙班显著降低卒中或体循环栓塞的风险而不增加严重出血的风险，为此，AVERROES试验提前终止；ARISTOTLE试验则发现，与华法林相比，阿哌沙班能减少房颤患者卒中或全身性栓塞21％（p=0.01），并且阿哌沙班组较少引起出血并有较低的死亡率。
此外也有证据表明直接Xa因子抑制剂依杜沙班，可有效预防动脉和静脉血栓形成。
在日本进行的，以接受人工全髋关节置换术患者为对象的III期临床双盲试验发现，依杜沙班在抑制深静脉血栓（DVT）发生方面与依诺肝素相当，且不增加严重出血的发生率。
入选超过20,000例的ENGAGE AF-TIMI 48试验则比较依杜沙班与华法林房颤抗凝疗效的差异，其结果将于2012年揭晓。
华法林作为一个经受了历史考验的经典抗凝剂，对于治疗剂量范围宽、INR稳定的患者，或是合并肝肾功能受损的患者，华法林仍然是合理有效的选择。
目前认为，不愿遵循INR监测，易于跌倒或头外伤，顽固性高血压（＞160/100mmHg），既往应用VKA严重出血，近2年过度酗酒，消化性溃疡，血小板减少症，长期应用NSAID等是出血高风险人群。
而新型抗凝剂的不断问世，给需要抗凝治疗的高出血风险患者带来了福音。
随着新型口服抗凝剂临床应用证据的不断积累，2012年8月初AHA 和ASA在Stroke杂志率先在线发表了非瓣膜病房颤口服抗凝治疗科学建议。
该科学建议主要观点如下：
（1）华法林（Ⅰ级推荐，证据水平：A）、达比加群（Ⅰ，B）、阿哌沙班（Ⅰ，B）和利伐沙班（Ⅱa，B）都可用于预防非瓣膜性房颤患者首发和再发卒中。
抗栓药物的选择应根据危险因素、费用、耐受性、患者的选择、潜在的药物相互作用，以及其他临床特征包括服用华法林的患者国际标准化比值（INR）范围内的时间等，而进行个体化选择。
（2）在有至少1种额外危险因素且肌酐清除率（CrCl）＞30 ml/min 的非瓣膜性房颤患者中，达比加群150 mg，每日2次预防首发和再发卒中是有效的华法林替代选择（Ⅰ，B）。
（3）根据药动学数据，伴有至少1种危险因素且CrCl低（15~30 ml/min）的房颤患者可以考虑应用达比加群75 mg，每日2次，但其安全性和疗效并未确定（Ⅱb，C）。
（4）由于尚无数据支持在伴有更严重肾衰竭患者中应用达比加群，因
而达比加群不推荐用于CrCl＜15 ml/min的患者（Ⅲ，C）。
（5）在不适合维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且非以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，阿哌沙班5 mg，每日2次是阿司匹林的有效替代药物（Ⅰ，B）。
（6）在不适合维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且有≥2种以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，尽管安全性和疗效尚未确定，阿哌沙班2.5 mg，每日2次可考虑为阿司匹林的替代选择（Ⅱb，C）。
（7）在适合使用维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且非以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，阿哌沙班5 mg，每日2次是一种相对安全和有效的华法林替代药物（Ⅰ，B）。
（8）在适合维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且有≥2种以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，尽管安全性和疗效尚未确定，阿哌沙班2.5 mg，每日2次可以考虑为华法林替代药物（Ⅱb，C）。
（9）如果CrCl＜25 ml/min，则不能使用阿哌沙班（Ⅲ，C）。
（10）在非瓣膜性房颤伴中到高危卒中危险的患者（既往短暂性脑缺血发作、卒中或全身性栓塞病史，或有≥2种危险因素）中，利伐沙班20 mg/d是华法林合理的替代选择（Ⅱa，B）。
（11）在伴中到高危卒中危险（既往短暂性脑缺血发作、卒中或全身性栓塞病史，或有≥2种危险因素）的肾损伤非瓣膜性房颤患者中，CrCl
为15~50 ml/min，尽管安全性和疗效尚未确定，可以考虑使用15 mg 的利伐沙班（Ⅱb，C）。
（12）利伐沙班不能用于CrCl＜15 ml/min的患者（Ⅲ，C）。
（13）抗血小板药物联合使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的安全性和疗效尚未确定（Ⅱb，C）。
应该注意的是，新型抗凝剂目前尚无临床可用抗凝强度监测指标，也无临床可用的拮抗剂；对于合并严重冠心病或近期消化道出血的患者该如何应用新型抗凝剂，及其合理剂量等，仍需更多资料的积累和不断探索；而且新型抗凝剂价格昂贵，也限制了其在临床实践中的广泛使用。
目前有限的证据表明新型口服抗凝剂在预防房颤中风与血栓栓塞方面，为房颤抗凝治疗提供了更多的选择，在目前的临床实践中，仍应遵循广泛的临床证据和每个患者具体的血栓栓塞风险与出血风险，审慎地做出抗凝治疗的个体化建议。