【民航】不安全事件的调查

版本：03-02

1. 主题内容与适用范围

1.1 主题内容

本程序阐述了东航各维修单位在维修工作中发生不安全事件后，对事件中的人为因素、工程技术、质量安全等方面的调查、分析和报告的管理。

1.2适用范围

本程序适用于东航工程技术公司各职能部门、维修单位。

子公司参照本程序执行。

1.3程序属性

■CCAR121 ■CCAR145航线■CCAR145定检/部件

2.引用文件和术语

2.1 引用文件

无

2.2 术语

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2.2.1 不安全事件：是指在飞机运营过程中，由于维修原因造成一般维修

差错、严重维修差错、事故征候、事故等，并由此对公司运营造成严重影响的事件。

2.2.2 突发重大不安全事件：本程序是指不安全事件中飞机冲出跑道、飞

机轮胎刹爆、机务原因的空中停车等影响比较大，需要进行快速反应，尽快做出调查报告的事件。

2.2.3调查：针对所发生的不安全事件，从工程技术、人为因素和其它方

面存在的问题或现象，通过分析与识别得出事件发生的原因，提出相关纠正/预防措施的过程。

3.要求

3.1所需的人员岗位

1) 飞机维修控制；

2) 航材/部件送修控制、飞机维修设备保障

3) 系统工程管理、结构工程管理、维修方案管理、动力装置工程管理、

结构工程管理；

4) 质量部门主管、质量调查人员、安全质量监督；

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5) 维修人员资格管理。

3.2 需要的资料、工具和器材

1) 相关适航规章；

2) 相关公司手册、程序；

3) 相关机型适航性资料、工作单（卡）等；

4) 相关书写工具、打印器材等；

5) 实验室分析设施。

3.3职责

3.3.1 工程技术公司职能部门职责

3.3.1.1 质量管理部

1) 启动和牵头组织事件调查。

2) 负责不安全事件有可能存在人为原因方面的调查分析。

3) 负责形成最终调查报告并报上级部门和局方。

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4) 负责配合局方及上级部门对不安全事件的调查。

3.3.1.2 工程技术部

1) 负责事件有可能存在工程技术方面的调查分析。

2) 负责写出工程技术方面的调查报告。

3.3.1.3 维修管理部

1) 负责在发生不安全事件后的信息通报。

2) 负责将雷击事件报告股份公司安监部。

3.3.1.4 培训管理部

1) 负责配合事件调查。

3.3.2 维修单位职责

3.3.2.1维修单位质量管理分部

1) 对本单位发生突发重大不安全事件进行初始事件调查。

2) 参与对其他维修单位的不安全事件调查。

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3) 负责对本单位责任部门整改情况进行跟踪落实。

3.3.2.2 维修单位、委托维修单位

1) 负责接受和配合事件调查，提供相关证明、证据。

3.3.3 事件调查工作组

1) 负责组织和全面协调事件的调查工作，通报和/或审核签发上报的各类

调查资料或报告。

2) 负责事件的工程技术调查、分析、排故和提出改进措施。

4.程序

4.1组织机构

4.1.1突发重大不安全事件调查总负责人由工程技术公司主管质量的副总

经理担任或由其授权的总检验师担任。

4.1.2 质量管理部作为不安全事件的业务主管部门，对日常发生不安全事

件进行调查和处理，并负责具体落实局方对不安全事件的处理要求。

4.2 突发重大不安全事件的处理程序

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4.2.1 启动对突发重大不安全事件的调查

维修管理部MCC维修控制人员

4.2.1.1当发生突发重大不安全事件后，立即通知工程技术公司领导，以

及质量管理部、工程技术部、维修管理部及其它相关部门负责人。质量管理部经理/各单位质量经理

4.2.1.2将发生的突发重大不安全事件立即向民航华东管理局适航维修

处、事件发生地属地民航局适航维修处、公司安监部报告（电话等

形式）

4.2.1.3指定一名安全质量管理工程师为该事件的主调查员。

4.2.1.4 将主调查员名单报事件调查总负责人。

工程技术部经理

4.2.1.5 根据事件发生的状况，视情指定一名机型/发动机/结构/起落架工

程师为该事件的主调查员，将名单报事件调查总负责人。

事件调查总负责人

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4.2.1.6 根据事件调查状况，决定维修管理部、生产保障部、培训管理部

以及其他维修单位是否需上报事件调查联系人，并视情成立事件

调查工作组。

4.2.1.7 召集事件调查人员工作会议，指导并部署调查人员开展事件调查。各维修基地、维修部生产技术部维修控制人员

4.2.1.8将属地发生的突发重大不安全事件上报维修管理部MCC。

4.2.1.9对发动机空中停车或地面非正常关车事件，立即下发指令完成《发

动机非正常关车后的调查和维护检查单》（FMUMOP01-011-01），并

负责收集检查单和相关报告。

维修管理部MCC维修控制人员

4.2.1.10对在外站发生的空停或地面非正常关车事件，通知派驻人员或外

站代理完成《发动机非正常关车后的调查和维护检查单》，并负责

将相关报告和完成的《发动机非正常关车后的调查和维护检查单》

移交质量管理部门或事件调查工作组。

维修基地/维修部质量经理

4.2.1.11根据发生事件的影响度、严重性，成立部门事件调查组，并配合维修工作程序页次: 1-11-7