围手术期血液保护

围手术期血液保护

1 目的：节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良性事件的发生，确保医疗质量和医疗安全。

2 原则：改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏。

3 措施：

3.1 成分输血与输血指征

3.1.1 提倡成分输血，提高疗效，减少不良反应，合理有效地使用血液。

3.1.2 务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血容量情况，Hb\Hct，手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进行必要的评估。3.1.3 把握手术及创伤输血指征：

卫生部输血指南（2000年，手术及创伤）：

①Hb>100g/L不必输血；

②Hb<70g/L考虑输浓缩红细胞；

③Hb70-100g/L之间，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。心肺功能良好的病人术后Hb维持在80-90g/L不必输血，心肺功能不好的病人术后Hb维持在90-100g/L不必输血。

④急性大出血出血量>30%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。

3.1.4 新鲜冰冻血浆输注指征：主要用于补充凝血因子，血容量在5000ml时，失血量在1500-2000ml，不必补充血浆，可用红细胞和代血浆；失血量超过2000ml 可考虑输注血浆，补充凝血因子，用量须达到10-15ml/Kg才有效（至少600-800ml）；一般来讲，只要纤维蛋白原大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。

3.1.5 血小板输注指征：主要用于血小板减少或功能异常伴有出血倾向的手术患者。血小板>50×109/L时，一般不会发生出（渗）血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林或肝素治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。卫生部输血指南（2000年，手术及创伤）：血小板>100×109/L，可以不输；血小板<50×109/L，应考虑输；血小板在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血而定；如手术中出现不可控制的渗血，确定为血小板功能低下，输血小板则不受上述限制。在输血小板时，因输注后的血小板峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以应快速输注，并一次性足量使用，避免多次小量输注，一般成人一次用量为10单位。

3.2 手术性措施

3.2.1 根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管等手术措施，减少术中出血。

3.2.2 手术操作细致，止血彻底；正确使用止血带，局部止血药物的应用。3.2.3 直视下动脉阻断：止血效果明显，但方法复杂，可能增加手术伤口、新的出血源，如伤及大动脉则造成严重后果。

3.2.4 动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术）：方法简单易行；明显控制术中出血，形成少（或无）血术野；配合等容血液稀释，术中可不异体输血；缩短手术时间；手术成功率更高；麻醉管理更加容易；减少治疗费用。

3.3 自体输血：

现代自体输血包括：自体血储备、血液稀释、血液回收三种方法。

3.3.1 术前自体血储备与促红细胞生成素的应用

（1）术前自体血储备：择期手术前对估计需输血的病人进行自体血储备，供手术中或术后使用。根据预测术中出血量的多少，在术前7-21天，采用“蛙跳法”采集血1-3单元(每单元400ml)，每次采血1单元（不多于估计全身总血量的12%），间隔1周。采血400ml一周后血红蛋白基本达到采血前水平。术中可能出血600-800ml，可自体储血400ml，则术中不用输异体血。

适应与禁忌：①除全身感染(如菌血症)外术前自体血储备无绝对禁忌症② 一般状况好，无严重心肺功能障碍，Hb:男性>120g/L，女性> 100g/L③小儿病人除了能理解和配合外，体重应在30kg以上。

（2）红细胞生成素的应用：术前自体采血可刺激内源性红细胞生成素（EPO）的产生，加速红细胞的生成，同时补充外源性EPO能促进采血后机体骨髓的造血更有益，术前2周开始应用，每次皮下注射EPO 400μ/kg,每周两次。在多次应用EPO时应及时补充铁剂，同时还应补充维生素C、维生素B12和叶酸及改善全身的营养状况。

3.3.2 血液稀释与低温麻醉

（1）血液稀释：在手术前为患者采血并暂时将血液储存起来，用晶体液或胶体液补充循环血容量。手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度的降低血液浓度而减少丢失血液红细胞，从而减少失血。手术结束前有计划地将采集的血液回输，使术后Hb和Hct达到不同程度的恢复。

1）急性等容性血液稀释：

适应症：①稀有血型者；②产生不规则抗体或可能产生不规则抗体者；③可能有大量出血的手术；④紧急外伤或其他原因的大量出血；⑤为避免异体输血引起感染、免疫抑制等；⑥因宗教或其他原因拒绝异体输血者。排除贫血、严重心肺功能障碍病变。

具体方法：麻醉成功后，手术开始前，从静脉放出7.5~20ml/kg全血贮存备用，同时输入等量的胶体液，将血容量保持恒定。根据手术失血情况术中或术后将自体血回输。

2）术前不采血血液稀释

手术开始前快速输注晶体液和胶体液各1000ml，造成高循环血容量而将血液稀释以减少出血，达到减少用血的目的。

（2）低温麻醉：全身麻醉配合低温可以降低机体耗氧量，耐受更大程度血液稀释，这就是低温体外循环期间可以进行重度血液稀释的理论基础。体外循环期间Hb可保持60g/L，明显减少术中出血，体外循环后应回升到Hb为80g/L。

具体方法：麻醉后经静脉或动脉放血，同时经静脉输入晶体液或/和胶体液，采血量与所用液体量的比例为: 晶体液为1:3，胶体液为1:1，晶体与胶体液合用为1:2。室温下可放置4-6小时，超过6小时应放入2-6℃储血冰箱并于24小时内用完（但低温同样破坏血小板活性）。待术中大出血基本控制后输还给病人，也可在术后输入，如情况紧急，可提前输还。

3.3.3 血液回收

（1）术中血液回收：使用吸引器等装置回收手术野的血液再回输给病人。按回收血处理方法可分为非洗涤式和洗涤式血液回收。术中血液回收可用于心血管外科领域、整形外科领域、妇科领域和神经外科领域等。

禁忌症：血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者；血液可能受肿瘤细胞沾染者；有脓毒血症或菌血症者；合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血者；胸、