第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

130
4.0
0
273 6.5 乳酸盐=28
5%葡萄糖溶 液
0
0
50 77.8 4.5
勃脉力A
140
5
23
294 7.4 醋酸根=27
为了避免病人水中毒 为了改善心输出量和全身血流量 为了改善微循环和血液—组织交换 为了改善临床效果
治疗质量？患病率？死亡率？
优点：
1)扩容效果好；
2)扩容维持时间 长；
1)能快速排泄的小分子更少；
2)峰值血浆容量效力为100%,
2)体内平均分子量在肾阈值以上； 平台期4-6h；
3)过大分子更少；
3)相应临床容量效应持续6h
以上；
4)快速经肾脏清除；
5)重复给药无蓄积；
6)组织蓄积少；
多方面研究结果证明，任何情况下单一种 液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量 会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同 样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治 疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和 加重术后疼痛等多种后遗症。
血容量减少；（1）失血（2）麻醉
补偿性扩容主要靠胶体
麻醉手术期间允许失血量范围测算： （1）估算全身血容量。（2）测定术前红 细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红 细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5） 允许失血量=3 ×差值。
不同年龄平均血容量
新生儿： 早产儿 足月儿 小儿
成人： 男性 女性
95 ml/kg 85 ml/kg 80 ml/kg
75 ml/kg 65 ml/kg
三、围术期体液治疗的麻醉管理 1.开放静脉。
MAP=CO ×SVR+CVP 2.改进手术操作技术，减少出血量。 3.快速放腹水处理： 放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管
活性药
放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以 胶体为主
体重
第一个1０kg 第二个1０kg 以后每个1０kg
液体容量(ml/kg)
100 50 20-25
输入速度（ml/kg/h)
4 2 1
2.非正常体液丢失 3.体液再分布 4.不显性失液
围术期生理病理需要量 1.每日正常基础生理需要量； 2.术前禁食液体缺少量； 3.术前病人非正常体液丢失； 4.体液再分布。
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2.任务之二：维持机体凝血功能。
临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT， 冷沉淀。
输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病 人的补充治疗。（2） 华法令抗凝病人逆 转的替代治疗。
输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异 常。
止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、 重组活化凝血因子Ⅶ。
3.任务之三：维持血容量
（1）红细胞制剂。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。
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1) 等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。 2) 胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及
细胞水平损伤。 3) 与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。 4) 目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。
对凝血功能的影响：
研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体 液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和 增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负 面影响最小的胶体液。
右旋糖酐(Dextran) 1) 降低VIII R:Ag和VIII R:Rco水平； 2)减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb 和 GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用。
动物明胶产品(Gelatin) 对凝血功能产生的负面影响最小。
羟已基淀粉（贺斯、HES）
对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上的 氢氧根乙烯化的比例有关。 浓度： 低浓度=3%; 中浓度=6%; 高浓度=10% 平均分子量： 低分子量=70KD; 中分子量=130-260 KD; 高分子量=>450KD 取代级： 指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4; 中=0.5; 高=0.62-0.7 目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（6% (130/0.4)。
一、意义： 二、方法： 1、减少术中失血 控制性降压 动脉阻断 止凝血药物 2、自体输血 术前自体血储备 血液稀释 血液回收
一、优点：
（1）容量小，浓度、纯度高，疗效好。 （2）安全，不良反应少。（3）减少输血 传播疾病的发生。（4）便于保存，使用 方便。（5）节约血源。
二、种类 ：
1. 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；
2. 增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生 负面影响；
3. 增加肺动脉压；
4. 损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及 呕吐发生率；
5. 最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而 延误治疗。
对免疫功能的影响：
创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏 后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体 对免疫系统可产生不同影响。
ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝ １６００ ml，故围术期生理病理需要量的液 体补充量１６００ ml。补充液选晶体液，儿童
葡萄糖输入速度２－５mg/kg/min。
（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
失血：（１）红细胞
（２）凝血因子
（３）血容量
１．任务之一：维持机体组织氧供
危重手术病人维持Hb100g/L(或
pH 7.4 半衰期 4小时，24小时经肾排出62%
万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过 改良的药理特性及α淀粉酶降解特性，使 其对血液流变学与止血功能的副面影响明 显减少。
主要理化特性：
浓度
6%
平均分子量 130,000D
取代级
0.4
以传统羟乙基淀粉 万汶的临床治疗优势： 比较，
1)快速的初始容量效力；
组织间液和血管内液的离子组成相同， 但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。
晶体渗透压 （ Kpa） 胶体渗透压 （Kpa） 总渗透压 （Kpa）
血浆 724 3.1
727.1
组织间液 723.3 0.53 723.8
毛细血管壁两侧的 静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性
二、围术期体液的改变
1.禁食水:根据术前禁食时间来估算. 人体每日生理需要量
第16章麻醉手术期间病人的容量 治疗与血液保护
液体种类
晶体液
胶体液
e.g. 0.9% NaCI Ringer`s lactate
天然胶体
Albumin
人工胶体
Gelatin Dextran HES
血制品
Whole blood PRBC FFP Plasma proteins
真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容< 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min)
血液的氧运输能力Hct３０％达高峰。
输血时机Hb60 ～ 70g/L(或Hct18 ～ 21%)，在 心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L， Hct30%以上。
失血量的判断：称重法
失血量＞2000 ～2500 ml时多采用全血。
浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值
×55 ×体重- Hct实际观察值×55 ×体重）/0.6
体液
男性占体重 60% 女性占体重 50%
细胞内液 细胞外液
占体重 40% 占体重 20%
血管内液
5%
组织间液
15%
功能性细胞外液 18%
非功能性细胞外液和第三间隙
细胞内液: K+ Mg++ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液：Na+ Cl- HCO3- 蛋白质
细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗 透压相等. 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将 引起液体细胞内外的移动.
3)很少引起外周 组织水肿；
缺点： 1)影响凝血功能； 2)降低肾小球滤过压； 3)肺水肿（肺毛细血
管渗漏）； 4)费用高；
5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP） 羟乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等
1)含85%白蛋白和15%球蛋白 2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎） 3)治疗低蛋白血症
大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全 身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要
输血 ＞ 150 ml/min。
大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀 释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4） 严重 酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。
大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。 （2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。
不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液
组织创伤程度 小手术 中手术 大手术
额外体液需要量（ ml/kg) 0-2 2-4 4-8
三、围术期的液体治疗
（一）围术期生理病理需要量
从禁食→手术结束
例：７０kg，禁食８小时，麻醉手术时间４ 小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（４× １０﹢２ ×１０ ﹢１ ×５０）ml/h ×(8 ﹢4)=1320ml。额外体液需要量７０kg ×４
Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ级病人维持Hb７0g/L
以上。
机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取
率器官，则低氧贮备。
机体对贫血的代偿： （１）CO增加。 （２）不同器官血流再分布。 （３）增加某些组织血管床摄取率。 （４）血红蛋白与氧能力的调节。
等容血液稀释→体循环阻力（SVR）↓→心每搏 输出量(SV)↑→CO↑。
1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有 凝血因子
2)用于急需补充血容量又需补充凝血 因子的病人
1) 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而 成的多相混合物 2)补充血容量 3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板 Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞 性降低 4)限量1000ml
4%琥珀明胶 钠 154mmol/L 氯 125mmol/L
优点： 1)补充组织间液； 2)增加尿量； 3)费用低廉；
缺点：
1)改善血流动力学 效 果短暂；
2)外周水肿（蛋白 稀释）
3)肺水肿（蛋白稀 释及肺动脉嵌压 升高）
溶液名称
Na
(mmol/ L)
K
(mmol/ L)
Glu
渗透压 (mOsm/L)
pH
生理盐水
154
0
0
286 6.0
其他
乳酸林格氏 液
----- Tong J.Gan M.D
Durham, North Carolina
临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需 要
当增加血容量成为当务之急时，在大多数 情况下胶体液应该作为首选
对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶 体液
代谢性酸中毒
诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）
病理生理改变：