美国营养学会肠外肠内营养指南资料
肠外营养治疗指南
肠外营养治疗指南第一篇：肠外营养治疗指南肠外营养1.肠外营养输注途径指南［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。
中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。
选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。
中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。
应用CVC 可显著减少周围静脉穿刺次数。
但不可避免地也会引起某些并发症。
因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。
［证据］１）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。
美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH 值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。
但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。
此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。
有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。
20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。
中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。
需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如BroviacCVC和Hickman CVC）。
经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。
美国营养学会肠外肠内营养指南
美国营养学会肠外肠内营养指南美国营养学会（Academy of Nutrition and Dietetics）是一个专门研究和推广营养学知识的组织，其制定的肠外肠内营养指南为临床医师和营养师提供了有关患者膳食治疗和肠外肠内营养支持的指导方针。
该指南旨在综合考虑患者的整体状况，有助于减少并发症的发生，促进康复。
肠外肠内营养是指通过食管喂养管、胃肠道或静脉输液给予患者适量的营养物质，以满足其身体所需。
根据患者的病情和营养需求，医生和营养师合作制定个性化的营养治疗计划，有助于恢复患者的免疫力、增强身体功能和促进康复。
首先，该指南强调了临床团队的重要性。
肠外肠内营养治疗需要由医生、营养师、护士和其他专业人员组成的多学科团队共同参与。
通过合作配合，充分了解患者的状况，以制定个性化的营养治疗计划。
其次，该指南提出了适合患者的不同营养治疗方式。
例如，对于能够通过消化道摄取足够营养的患者，肠内营养可以是口服饮食补充剂或以鼻饲管或PEG管直接输入。
而对于无法消化吸收的患者，应考虑采用肠外营养，通过静脉输注的方式提供营养物质。
此外，指南还针对不同疾病提供了特定的营养治疗建议。
比如，对于癌症患者，应根据其个体情况制定适量的膳食治疗计划，并通过结合肠内或肠外营养支持治疗来提供额外的营养。
对于糖尿病患者，应控制饮食中的碳水化合物摄入量，同时监测血糖水平。
此外，该指南提供了营养治疗的评估和监测指标。
通过定期评估患者的体重、血压、血糖、营养素摄入量等指标，可以调整和改进营养治疗计划，确保患者获得适当的营养支持。
总的来说，在肠外肠内营养指南的指导下，临床医师和营养师能够制定个性化的营养治疗计划，帮助患者恢复健康。
然而，需要提醒的是，每个患者的病情和需求是不同的，因此，在制定营养治疗计划时，应充分考虑患者的整体状况和需求，并与多学科团队合作，以达到最佳的治疗效果。
肠外肠内营养临床指南2006版-word版
肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版）第一章制定指南的“指南”引言制定指南的初级阶段中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。
作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。
编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。
指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。
本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。
CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。
按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。
在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。
虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。
已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。
发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。
一、2006年版指南制订过程在2005年适应症指南的基础上，2006年1月CSPEN《肠外和肠内营养临床指南》编委会和支持小组就启动了文献复习工作，在不同场合广泛听取和收集国内同行意见和建议。
专题课件2016年美国肠外肠内营养学会APSEN危重患者营养指南解读（1）
专题课件2016年美国肠外肠内营养学会APSEN危重患者营养指南解读（1）将分三次推送为大家详细解读2016年美国肠外肠内营养学会APSEN危重患者营养指南ABC见推送（1）DEFGH见推送(2)其他部分见推送三共性部分：A.营养评定（Nutrition Assessment）B.肠内营养的时机（Initiate EN）C.肠内营养的用法（Dosing of EN）D.肠内营养的用量和耐受性监测（Monitoring Tolerance and Adequacy of EN）E.肠内营养配方的合理选择（Selection of Appropriate Enteral Formulation）F.辅助疗法（Adjunctive Therapy）G.肠外营养的时机（When to Use PN）H.肠外营养的指征和疗效最大化（When Indicated, Maximize Efficacy of PN）个性部分：I.肺衰竭（Pulmonary Failure）J.肾衰竭（Renal Failure）K.肝衰竭（Hepatic Failure）L.急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）M.外科各论（Surgical Subsets）N.脓毒症（Sepsis）O.外科大手术后（Postoperative Major Surgery）P.慢性重症患者（Chronically Critically Ill）Q.肥胖重症患者（Obesity in Critical Illness）R.生命终末期的营养疗法（Nutrition Therapy in End-of-Life Situations）。
肠外肠内营养临床指南2006版1
肠外肠内营养临床指南（2006 版）第一部分总论第二部分成人营养需要量第三部分营养风险筛查（NRS）第四部分肠外营养素第五部分输注路径第六部分疾病营养支持一.术后糖电解质输液二.围手术期肠外营养三.围手术期肠内营养四.危重病五.成人烧伤六.胰腺炎七.短肠综合征与胃肠道瘘八.炎性肠病九.肝脏疾病与肝移植十.心血管疾病十一.神经性疾病十二.糖尿病Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）第一部分总论中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。
作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。
编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。
指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。
本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。
这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。
2006年版指南制订过程在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。
在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的共识。
肠外肠内营养指南汇总
肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版）常用名词定义（Clinical Nutrition, 2006）营养支持（nutrition support）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养(parenteral nutrition, PN)肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经消化道给以营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和氨基酸型EN。
根据给于EN途径的不同，分为口服和管饲。
肠外营养（perenteral nutrition ，PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)。
营养不良(malnutrition) 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，包括营养不足和肥胖。
导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。
营养不足（undernutrition）通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，BMI < 18.5者, Alb< 30 g/L 者。
重度营养风险（severe nutritional risk）是因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者能带来好的临床结局机会较大。
NRS 2002评分≥3分者（包括已经有营养不足者）。
营养风险筛查（nutritional risk screening, NRS ）由ESPEN 2002 年发表的为医护人员实际应用的简便方法，用来判断患者是否需要营养支持。
最新临床肠内及肠外营养操作指南
第四章 肠内营养与肠外营养
• 第一节 肠内营养
【肠内营养适应证及其优点】
• 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内 营养支持。
• 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件 去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无 穷。
• 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝 脏）的蛋白质合成及代谢调节。
• 5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十 二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性 不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十 二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的 病人。此法可基本避免营养液的反流或误吸。
• 6．置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或 X线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放 鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给 予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空 气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加 以确认。内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率 可达85％～95％。
【正常成人电解质的需求】
• 水和电解质平衡是人体代谢中最基本的问 题，细胞内和细胞外的电解质成分和含量 均有差别，但其内外的渗透压经常是处于 平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来 维持。
• 不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能 是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的 兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢;维持细胞内外液 的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。 镁的主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶， 尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。钙离子在维持 神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活 性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷 除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布 于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸 的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氧在体 内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消 化。它还参与酸碱平衡的调节。正常成人每日电解质的参 考需要量见表3-1。
肠外肠内营养临床指南2006版-word版
肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版）第一章制定指南的“指南”引言制定指南的初级阶段中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。
作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。
编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。
指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。
本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。
CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。
按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。
在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。
虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。
已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。
发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。
一、2006年版指南制订过程在2005年适应症指南的基础上，2006年1月CSPEN《肠外和肠内营养临床指南》编委会和支持小组就启动了文献复习工作，在不同场合广泛听取和收集国内同行意见和建议。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
美欧营养指南重点
美欧营养最新指南差别在那里美国指南重点2009年5~6月，美国肠外肠内营养学会(ASPEN)发布了指南。
其中关于ICU病人肠外营养（PN）治疗进行了明确的规定，如果病人要进行大型上消化道手术而肠内营养（EN）很难实施，在如下情况下应该提供肠内营养：*如果病人营养不良，PN应该在术前5---7天开始，并持续到术后阶段。
*治疗时间少于5—7天的PN对于临床结局时无效的，而且可能导致病人风险的增加。
该指南中，对于早期肠内营养的操作液进行了具体的介绍：*肠内喂养应该在入院后的前24---48小时内开始，在接下来的48—72小时内逐渐达标。
*在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下。
EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。
*在ICU病人群中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气，排便。
*在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。
重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养的不耐受，应该经过小肠内置管进行喂养。
欧洲指南重点2009年7月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布了指南。
其中关于围手术期PN的治疗原则如下：*术前从午夜开始禁食的对大多数病人来说时不必要的。
术后中断营养物质的摄入对大多数病人来说液是不必要的。
*术前PN的适应证时严重营养不良的病人，这些病人经口或肠内不能达到的足量摄入量。
*对于营养不良而且EN时不适合或不耐受的病人，术后PN时有益的。
*对于术后并发症损害了胃肠功能、从而不能接受和吸收足量的经口或肠内喂养至少7天以上的病人，术后PN时有益的。
*对于术后人工营养的病人，EN或EN与PN的联合时首选。
*对于有营养支持适应证而且60%以上的能量需求通过胃肠途径不能被满足的病人，应该采用EN和PN的联合治疗。
例如：对于高流量肠外瘘或胃肠道部分梗阻从而不准许肠内再喂养的病人。
对于完全梗阻的病灶，因为有出现误吸的风险或出现严重肠膨胀导致腹膜炎的风险，手术不能被推迟。
患者营养评估与支持治疗指南(全文)2009
成年危重患者营养评估与支持治疗指南-2009Guideline for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patients美国危重病医学会美国肠内肠外营养学会Society of Critical Care Medicine (SCCM)American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)前言指南的局限性实用的指南并非绝对的要求。
指南应用的范围不可能涵盖所有的临床情况；也不能确保对所有患者的预后或生存有益。
根据患者的个体情况做出专业医疗评价，是采用本指南推荐方案的先决条件。
指南提供的基本方案是对最新相关文献的综述和分析、其他国家或国际上的指南、专家观点和临床实践等综合提炼结果。
“重症监护单元（ICU）”或“重症”患者并非均质性的患者群体。
本指南依据的许多研究受到样本量、患者多样性、对疾病状态和疾病严重程度界定的不确定性的影响，以及缺乏营养状态的基准线及统计学分析缺陷的限制。
为此，在制定指南时尽量将以上因素考虑在内，对相关陈述进行分级，以反映资料的说服力，指南中的一个最重要的方法学问题是准确界定所包括的人群。
指南的定期回顾和更新本指南将基于最新的重症监护和营养方面文献和临床实践进行定期的回顾和修订。
目标人群指南主要针对的人群是成人外/内科的重症患者，预计入住ICU的时间大于2～3天者，并不针对那些入住ICU做短期观察、或仅患有较轻代谢应激或外伤性应激的患者。
虽然指南限定的上述人群，但是正如ICU患者的其他诊疗措施一样，营养要求和相关技术仍应因人而异，适应个体情况。
目标读者本指南可供涉及重症疾患营养治疗的所有人员使用，主要包括医生、护士、营养师、药师、呼吸治疗师和物理治疗师等相关的治疗者。
方法指南所列的推荐方案，由美国肠外和肠外营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和危重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的指南委员会专家合作完成，体现权威的临床实践或具体的措施。
美国营养学会肠外肠内营养指南
肠外与肠内营养临床应用原则摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”前言ASPEN美国肠外与肠内营养学会曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”,旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范,1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订,并于今年年初推出了这个2002年修订版本;临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的,在我国,近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快,而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则,ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考,然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”,希望本文,美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文,为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时,能早日呼唤出相应的“中国版本”,以促进我国的临床营养事业的进一步发展;“肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标：1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展；2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导；3.将作为一种工具,为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考,以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定;指导原则所依据的可靠程度分为三个级别分别标示在下文的括号内：A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；B. 其可靠性根据设计严谨、非随机的研究结果；C. 其可靠性根据专家观点、大多数编者们的意见;营养支持途径的选择：营养评估营养普查1.凡卧床、医院、家庭或其它场所的所有病人在初次诊察时必须包括整体性的营养普查C；2.健康卫生机构应规定负责营养普查的人员以及具体营养普查应包括哪些内容C；3.营养普查不能只做一次,应定期重复C;营养评估1.当病人经营养普查后被确认处于危险的营养状态时,无论其处于何种监护级别,都应对其进行正规的营养评估C；2.当不能直接获得营养评估的结果时,可采用临床方法病史和体检及生化指标来作评估,判断病人是否存在营养不良C；3.必须向病人的监护人员提供一个书面的总结报告,内容包括：所作营养评估的目的和采集到的具体数据,存在营养不良风险程度的具体级别,和营养监护计划的细节蛋白质、热卡、和微营养素需求量,营养给予的途径,和治疗目标及监护指标等,再加上针对病人特殊性的营养支持指导意见C;营养支持的实施营养支持的适应证1.当病人经口摄食无法满足他们的营养需求时,就必须进行营养支持B；2.当需要进行营养支持时,必须首先考虑采用肠内营养的途径,其次才是肠外营养B；3.在实施营养支持时,当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时,以及仅通过经口摄食和肠内营养途径,病人仍无法获得足够的营养时,需要使用肠外营养B；4.当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7至14天时,必须开始对病人实施营养支持B;家庭营养支持1.在医院外接受治疗的病人若经口摄食无法满足其营养需求时,应开展家庭营养支持B；2.开展家庭营养支持时,只要可行就应采用家庭肠内营养的途径B；3.在实施家庭营养支持时,当病人的胃肠道丧失功能或仅通过肠内营养仍无法获得足够的营养时,需要使用家庭肠外营养B;成人正常营养需求1.决定营养需求,必须针对病人个体的具体情况,以病人机体组成和功能的评估作为基础,根据病人的具体生理情况和病理情况,确定一个可以接受的范围B;营养支持实施的通路肠道内途径1. 在选择肠内营养进入途径时,必须考虑到病人的胃排空情况、胃肠道解剖特点和吸入的风险性B；2.需要放置鼻肠管时,应首先尝试利用病人胃肠道自身蠕动置管或其它床边置管技术,当不成功时,可采用荧光镜或内窥镜引导的技术A；3.鼻胃管或鼻肠管置管结束后,必须经X线透视确认喂养管末端到达正确位置B；4.营养液开始输注后必须定时检查胃潴留量,当连续两次的检查结果超过200毫升时,应暂停输注A；5.在持续管饲输注的每4小时,每次间歇输注的前后,以及每次通过喂养管给药的前后,应常规用20至30毫升温开水冲洗喂养管道A；6.针对肠内营养的定购、使用流程和监控,应制定一个标准化的方案B;肠外途径1.输注肠外营养的管道的末端位置应放置于上腔静脉或右心房A；2.置管后应通过胸部X线透视检查,除非经介入性放射技术在颈静脉或上肢静脉内置管B；3.通过中心静脉插管时,应采取全方位屏障预防措施B；4.插管前应使用氯乙酰胺对皮肤消毒B；5.输注药物或取血样前应对导管接口和取样端口进行消毒C；6.中心管道不能通过引导钢丝常规进行置换A；7.在高危病人中和高危情况下,建议使用抗菌导管B；8.对需要长期置管的病人应给予小剂量抗凝血治疗B；9.对接受肠外营养的病人,应有专门护理人员对静脉输注设备进行护理B;营养支持效果的监测1.在营养支持开始前的营养评估中必须列出营养支持的目标,包括营养状况和病人转归C；2.在营养支持治疗过程中,营养状况及病人转归的各项指标必须连续地得到检测B；3.必须对营养状况及病人转归的各项指标的检测结果和营养支持目标进行阶段性比较,以监测治疗的效果C;并发症的监控1.有“再喂食综合征”风险的营养不良病人,在刚开始实施营养支持时,应密切监测其血清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标B；2.糖尿病病人和有葡萄糖不耐受风险因素的病人,在刚开始实施营养支持时,葡萄糖的输注速率应缓慢,并密切监测其血糖和尿糖水平C；3.在刚开始实施营养支持时,以及胰岛素用量作了调整时,应密切监测血糖水平,直至指标达到稳定B；4.在刚开始实施营养支持时,必须密切监测血清电解质钠、钾、氯和碳酸氢等水平,直至指标达到稳定B；5.接受静脉输注脂肪乳剂的病人,当调整用量时,必须监测血清甘油三酯浓度,直至指标达到稳定C；6.必须对接受肠外营养的病人定期监测肝功能指标A；7.对于需要长期营养支持的病人,必须一开始就进行骨密度测量,并作定期随访C；8.如果接受肠内营养治疗的病人有高度的吸入风险,必须考虑将喂养管头端送达幽门以下的部位C;药物－营养素的相互作用药物－营养素的相互作用1.接受营养支持的病人所使用的所有治疗药物,应经过核对,评估其可能对病人营养及代谢状况带来的潜在性影响B；2.与肠内营养相同路径给予的药物治疗,应定期检查,以避免可能的不相容性B；3.当需要经肠内营养喂养管给予治疗药物时,必须在给药的前后冲洗喂养管B；4.经肠内营养喂养管给药时,应尽可能使用液状药物制剂C；5.接受肠内营养的病人,如果发生腹泻,应检查是否由于应用抗生素所引起的肠道菌群紊乱B；6.已知与肠外营养配伍禁忌的药物,应避免和肠外营养一起输注或混合应用A；7.对于某一种药物,如果缺乏资料表明它和正在实施的营养支持的配方是否有配伍禁忌,该药物应与营养支持的输注分开进行B；8.肠外营养输注前配制时应检查配方是否受污染,变色,颗粒形成等情况B;生命不同阶段及不同代谢状况下的营养支持老年人1.老年病人年龄超过65岁存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对老年人进行营养状况的评估,必须使用针对其特殊年龄和生活方式的参数C；3.对所有接受药物治疗的老年病人都必须进行是否存在药物－营养素相互作用可能性的评估B；4.对老年病人的饮食规划或营养支持的处方时,必须考虑到在这一年龄阶段对营养素需求量发生变化的因素B;糖尿病1.糖尿病病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划A；2.无论是卧床的还是普通的糖尿病病人,都应对其血糖进行严格的控制,以降低糖尿病相关并发症的发生率A；3.住院的糖尿病病人,血糖应控制在100至200mg/dL范围内A；4.针对糖尿病病人的肠内营养或肠外营养配方中,大营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物的组成应根据病人情况作调整,并且要避免热卡输入过高B；5.添加了膳食纤维的肠内营养配方对控制糖尿病病人的血糖波动具有一定的作用B;伦理和法律相关问题1.从法律和伦理角度而言,营养支持应看作为一种医学治疗A；2.病人的监护人员必须熟悉当前营养支持带来的益处及负担等情况C；3.在发生严重的或致命的事故、疾病后,应鼓励病人,并由亲人与之进行很好的感情沟通C；4.成年病人或他们的合法代理人具有接受或拒绝营养支持的权利A；5.在提供营养支持治疗之前,必须将其益处和负担以及实施营养支持的相应措施等情况都作为需要考虑的因素B；6.医疗机构必须给病人提供暂停或中止营养支持的有关规定,并与病人很好地沟通,以帮助病人自己作出有关决定A;针对疾病的营养支持指导心脏科疾病1.心源性恶病质或心肺短路手术后发生并发症的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.心脏病人中,除非手术后并发症无法应用肠内营养的情况下,才考虑用肠外营养C；3.在心脏手术病人中,肠内营养应在病人的血液动力学稳定后再施行C;肺部疾病1.慢性阻塞性肺病和急性呼吸窘迫综合征的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对于肺部疾患和二氧化碳潴留的病人,能量的摄入量应不高于正常量B；3.对于肺部疾患的病人,不必常规调整碳水化合物和脂肪成份B；4.对早期急性呼吸窘迫综合征病人提供含有n-3脂肪酸的肠内营养配方,可能是有益的B；5.当急性呼吸窘迫综合征病人的血液动力学状态需要控制液体摄入时,必须使用液量限制的营养配方B；6.对肺部疾患的病人,应密切监测血清磷的水平B;肝脏疾病1.肝脏疾患的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对肝脏疾患的病人进行的营养评估,必须包括对微营养素缺乏的监测,其中有维生素A、D、E、K和锌B；3.有肝硬变的病人,应将其热量摄入分为每天4至6次进食,其中包括一次在夜间应用B；4.有明显肝性脑病的病人,急症处理时必须限制蛋白质的摄入A；5.肝脏疾患病人不能长期限制其蛋白质摄入量B；6.使用富含支链氨基酸的饮食与特别营养支持的适应证仅仅局限于经药物治疗无疗效的慢性肝性脑病B；7.肝癌伴有肝硬变病人行肝切除手术在围手术期必须进行营养支持A;胰腺炎1.胰腺炎病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对轻、中度急性胰腺炎的病人不需要常规实施营养支持B；3.对急、慢性胰腺炎,预期经口摄入不足超过5至7天的病人,为预防或治疗营养不良,必须开展营养支持B；4.胰腺炎病人实施营养支持时应首先考虑肠内营养的途径通过空肠给予低脂肪的水解蛋白配方被证明是安全有益的,其次才是肠外营养A；5.胰腺炎病人需要营养支持时,在肠内营养不能耐受的情况下,可使用肠外营养B；6.静脉脂肪乳剂对胰腺炎病人是安全的,但需监控甘油三酯水平,将其保持在400mg/dL 以下B;短肠综合征1.大段小肠切除的病人及短肠综合征病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.结肠完整的短肠综合征病人,可给予较多的复合碳水化合物、脂肪较低的配方A；3.结肠完整的短肠综合征病人,应给予低草酸盐的饮食A；4.对末端回肠切除长度超过100厘米的病人,应每月定期注射维生素B12A；5.当短肠综合征的病人经口及肠内营养途径不能完全满足营养需求时,应通过肠外营养途径作补充A;炎性肠道疾病1.炎性肠道疾病的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.克罗恩病病人进行营养支持时必须使用肠内营养B；3.在炎性肠道疾病的病人不能耐受肠内营养的情况下,才考虑使用肠外营养B；4.对伴有瘘的克罗恩病病人,为在短时间内让肠道休息,可尝试肠外营养B；5.需要手术治疗的炎性肠道疾病病人,如果存在严重的营养不良,在能安全地推迟手术时间的前提下,应实施围手术期的营养支持B；6.营养支持和肠道休息不作为溃疡性结肠炎和克罗恩病的主要治疗方案A;实质性器官移植1.器官移植的病人在治疗过程中的任何阶段都存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.在器官移植的围手术期,病人接受的能量底物应与所有手术后病人的需求相似B；3.在器官移植的围手术期,病人每天应给予至克/公斤体重的蛋白质B；4.实质性器官移植术后的病人,存在营养不良并伴有并发症或不能马上进食时,必须进行营养支持B；5.器官移植后发生的代谢方面和营养方面的并发症,包括肥胖,高血压,糖尿病,高血脂,骨质疏松症等,必须通过适当规定饮食及药物来进行治疗C;胃肠道瘘1.肠瘘的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.肠瘘的病人,经口饮食不能满足营养需求和已发生营养不良,或预期在7至14天及更长的时间内进食不足,可经瘘口远端肠袢实施肠内营养B；3.需要营养支持的肠瘘病人,在开展肠内营养受到限制时,才考虑使用肠外营养C;肾脏疾病1.肾衰病人在治疗过程中的任何阶段都存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.受到良好监控的进行性慢性肾功能不全病人,在未接受透析治疗的情况下,应控制蛋白质摄入量为每天至克/公斤体重A；3.血透或腹透的慢性肾衰病人,每天蛋白质摄入量应为至克/公斤体重B；4.持续血液滤过的病人,每天蛋白质摄入量应至少为克/公斤体重B；5.接受营养支持的急性肾衰的病人,应给予兼含必需氨基酸和非必需氨基酸的平衡液A；6.急性肾衰的病人,在有严重营养不良或处于高分解代谢时,每天蛋白质摄入量应为至克/公斤体重B；7.当胃肠道功能衰竭,或因其它特殊状况使肠内营养和肠外营养无法实施时,可考虑经血液透析进行肠外营养C；8.接受透析治疗的病人必须额外补充水溶性维生素A；9.慢性肾衰的病人应严格监控维生素A状况A;神经科疾患1.神经功能损害的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.中度或重度脑外伤病人应在早期开始营养支持B；3.当需要营养支持时,只要病人能够耐受,就应使用肠内营养C；4.需要营养支持的脑外伤病人,如果经肠内营养的途径不能满足营养需求,可由肠外营养的途径作补充C；5.只要有可能,应使用间接热量测定的方法确定脑外伤病人和脑血管意外病人的营养需求B；6.在经口饮食开始之前应检查病人的吞咽功能,以确定是否安全,是否有吸入的风险B;癌症1.癌症病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.营养支持不作为癌症手术病人的常规应用A；3.对有中度或重度营养不良的癌症病人,在手术前7至14天实施营养支持可能有益,但评估营养支持的益处时应考虑到营养支持本身以及手术的延迟所带来的潜在性风险A；4.营养支持不作为化疗的常规辅助措施A；5.营养支持在头颈部,腹部或骨盆放疗的病人中不作为常规应用B；6.营养支持适合于接受积极抗癌治疗,并且存在营养不良问题或预期长时间不能消化和/或吸收足够的营养素的病人C；7.晚期癌症病人通常不建议采用营养支持作为姑息治疗B;造血细胞移植1.接受常规造血细胞移植,采用清髓性预处理方案的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.应用肠外营养时,在干细胞植入的相关毒性消失后,应停止肠外营养A；3.植入后胃肠道功能已恢复,如果病人经口摄食无法满足其营养需求,则必须使用肠内营养B；4.接受造血细胞移植的病人,不能使用药物剂量的谷氨酰胺A；5.当病人在免疫适应阶段时,应按照有关饮食咨询,区别对其有危险的及安全的食物B；6.造血细胞移植后发生中度至重度移植物排斥宿主疾病的病人,如果经口摄食不足,应给予营养支持C;HIV/获得性免疫缺乏综合征1.获得性免疫缺乏综合征的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对获得性免疫缺乏综合征的病人进行营养评估时应包括对人体瘦体群的定量测定,可采用双能X线吸收测量法或生物电阻抗分析法B；3.艾滋病消耗综合征的病人必须接受针对艾滋病消耗综合征的治疗,包括合成代谢药物和/或抗阻训练,性机能减退的男性应用睾酮,以及食欲减退的病人应用食欲刺激药物等A；4.营养支持在艾滋病消耗综合征中能起的作用很有限,当正在接受积极的疾病针对性治疗的病人,经口摄食不能满足营养需求时,可进行营养支持B;烧伤1.二度或三度烧伤的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.针对急症烧伤病人出现高代谢反应,应给予足够的能量供应A；3.只要可能,应采用间接热量测定方法测定烧伤病人的能量需求B；4.严重烧伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈A；5.在烧伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物,无明显效果,包括精氨酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等B；6.需要营养支持的烧伤病人应首先考虑使用肠内营养,其次为肠外营养A；7.中度/重度烧伤后,应立即开始进行肠内营养支持,越早越好A；8.需要营养支持的烧伤病人,如果存在肠内营养的禁忌,或在4至5天内肠内营养不能满足其营养需求,则需要考虑补充肠外营养B;创伤1.创伤的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.针对创伤病人出现高代谢反应,应给予足够的能量供应A；3.严重创伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈A；4.在创伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物,无明显效果,包括如精氨酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等B；5.需要营养支持的创伤病人应首先考虑使用肠内营养,其次为肠外营养A；6.中度/重度创伤后,应立即开始进行肠内营养支持,越早越好A；7.需要营养支持的创伤病人,如果存在肠内营养的禁忌,或在4至5天内肠内营养不能满足其营养需求,则需要考虑补充肠外营养B;重症疾病1.重症疾病的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.重症疾病的病人,预期经口摄食不能满足营养需求的时间长达5至10天时,必须给予营养支持B；3.需要营养支持的重症病人,应首先考虑肠内营养途径B；4.当肠内营养不能实施时,可考虑使用肠外营养C;孕吐1.怀孕妇女存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.妊娠呕吐经非侵入性治疗,不能获得合适的体重增加,应给予营养支持B；3.应用营养支持时,以等渗的肠内营养液缓慢持续输注,可减少恶心、呕吐,给予适当的热量B；4.当不能耐受肠内营养时,应给予肠外营养B；5.有营养不良的孕吐妇女在给予营养支持时,应补充维生素B1,监测再喂食综合征的发生B;精神疾病及摄食障碍1.所有的神经性厌食症病人都存在营养不良,必须经过正规的营养评估并实施在这之后的制定的营养支持计划B；2.当神经性厌食症病人有严重的营养不良最近体重减轻超过30％或体重低于理想体重的65％,且不能或不愿通过进食获得足够的营养时,必须给予营养支持B；3.神经性厌食症的病人开始营养支持时,应密切注意监控其水、电解质和酸碱平衡情况,以避免再喂食综合征造成的后遗症A;围手术期营养支持1.中度或重度营养不良的病人接受胃肠道大手术前,若手术能被安全地推迟,则必须接受7至14天时间的营养支持A；2.接受胃肠道手术的病人手术后,肠外营养不作为常规应用A；3.手术后病人,预期7至10天不能经口摄食满足其营养需求时,必须进行手术后营养支持,营养支持途径应首选肠内营养B;。
2016重症肠内营养指南解读
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？ 建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。
低糖配方
高血脂？
低脂配方
需要限制水的摄入？
高热卡配方
标准配方
是
是
是
否
否
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 并发症： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅； 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受； 误吸：极为严重，重在预防！ 其他：管路堵塞
小结
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南：成人的营养筛查、评定与干预
美国肠外肠内营养学会（ASPEN）临床指南：成人的营养筛查、评定与干预JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 Jan;35(1):16-24.A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults.Mueller C, Compher C, Ellen DM; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors.对营养不良患者的营养筛查、评定与干预，是营养诊疗的关键步骤（图1）。
“营养筛查”被美国肠外肠内营养学会（ASPEN）定义为“判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定[1]”。
美国（医疗机构评审）联合委员会规定急症监护中心在收治患者后24小时内进行营养筛查[2]。
营养评定的目的是判断确有营养风险，或明显存在营养不良。
营养评定可提供改善营养状况的建议（例如：某些干预——膳食调整，肠内或肠外营养，或进一步医学评定）或再筛查的建议[3-5]。
“营养评定”被ASPEN定义为“使用以下组合诊断营养问题的全面方法：病史、营养史、用药史，体检、人体测量学方法、实验室数据”[1]。
营养评定提供营养干预的基础。
实际上，这些定义被联合委员会作为筛查工具，用来确定是否需要根据评定获得额外信息以提供干预[2]。
由营养支持临床医生进行的营养评定是一个严谨的过程，包括取得饮食史、病史、目前临床状况、人体测量数据、实验室数据、物理评估信息、日常功能和经济信息，估计营养需求，并在通常情况下，选择治疗方案。
临床技能、资源可用性和配置决定了实施临床营养评定的具体方法[6,7]。
循证《临床指南》对特定疾病和情况可能确定适合这些条件的评定参数。
肠外营养精选全文
院内肠外营养弱的适应征
营养良好的病人于轻度应激或创伤 情况下，消化道功能10天内可恢复 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未 恢复期间
电解质---钙
总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消 化道排泄占80%，肾排占20%。 成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200400mg（0.5-1g CaCl2）及维生素D200IU。 (10%葡萄糖酸钙20ML.) 血清总钙正常值：2.1-2.55 mmol/L。 （血气钙离子参考值 1.12-1.32 mmol/L）
生物素（μg） ——
3 150~300
其他成分
美国 医学会 3300
200 100 溶维生 素注射液 0.99mg
5μg 9.1mg
K1，大豆 油，卵磷 脂，甘油
水溶维生素注射 液
100
3 3.6 4.0 40 15 400 5 60 甘氨酸，乙二酸 四乙酸二钠，对 羟基苯甲酸甲脂
成人不同病生理状态下每日需要
水 热量 氨基酸 葡萄糖 脂肪 钠 钾 钙 镁
ml/kg kcal/kg g/kg g/kg g/kg mmol/ mmol/ mmol/ mmol/ kg kg kg kg
基 30 30 本
0.7 2
2 1~1.4 0.7~0. 0.11 0.04 9
消 50 50 耗
THANKS！
D（IU）
100 200~300
C（mg）
肠外营养课件
•1
院内肠外营养支持的适应征
强适应征：
1.胃肠道梗阻
2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨源自移植病人4.中重急性胰腺炎
5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复 者无须PN）
6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利 用者）
•肠外营养
•2
院内肠外营养支持的适应征
中适应征
1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用 者于手术后48小时内开始）
2.内源性败血症
•肠外营养
•7
肠外营养的并发症—代谢方面
糖代谢异常
1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老 年人，血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL） 很少<22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血 Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛 素效果好于大剂量间断给药。
感染病人TEE=REE×1.03±0.071
•肠外营养
•17
营养代谢---热量
正常婴 幼儿 学龄前 学龄儿 成人
儿
儿童 童
热量
100- 90- 80-90 60-80 30-
（kcal/kg.d）120 100
40
体温上升1℃热量增加12%，大手术后增加2030%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%
全胃肠道外营养 （Total Parenteral Nutrition，TPN）
肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)
目标： TPN
PN+EN
EN
PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲
2.单纯管饲
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肠外与肠内营养临床应用原则（摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”）前言ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。
临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。
●“肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标：1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展；2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导；3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。
●指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）：A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；B. 其可靠性根据设计严谨、非随机的研究结果；C. 其可靠性根据专家观点、大多数编者们的意见。
●营养支持途径的选择：●营养普查1.凡卧床、医院、家庭或其它场所的所有病人在初次诊察时必须包括整体性的营养普查（C）；2.健康卫生机构应规定负责营养普查的人员以及具体营养普查应包括哪些内容（C）；3.营养普查不能只做一次，应定期重复（C）。
●营养评估1.当病人经营养普查后被确认处于危险的营养状态时，无论其处于何种监护级别，都应对其进行正规的营养评估（C）；2.当不能直接获得营养评估的结果时，可采用临床方法（病史和体检）及生化指标来作评估，判断病人是否存在营养不良（C）；3.必须向病人的监护人员提供一个书面的总结报告，内容包括：所作营养评估的目的和采集到的具体数据，存在营养不良风险程度的具体级别，和营养监护计划的细节（蛋白质、热卡、和微营养素需求量，营养给予的途径，和治疗目标及监护指标等），再加上针对病人特殊性的营养支持指导意见（C）。
营养支持的实施●营养支持的适应证1.当病人经口摄食无法满足他们的营养需求时，就必须进行营养支持（B）；2.当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内营养的途径，其次才是肠外营养（B）；3.在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够的营养时，需要使用肠外营养（B）；4.当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7至14天时，必须开始对病人实施营养支持（B）。
●家庭营养支持1.在医院外接受治疗的病人若经口摄食无法满足其营养需求时，应开展家庭营养支持（B）；2.开展家庭营养支持时，只要可行就应采用家庭肠内营养的途径（B）；3.在实施家庭营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能或仅通过肠内营养仍无法获得足够的营养时，需要使用家庭肠外营养（B）。
●成人正常营养需求1.决定营养需求，必须针对病人个体的具体情况，以病人机体组成和功能的评估作为基础，根据病人的具体生理情况和病理情况，确定一个可以接受的范围（B）。
营养支持实施的通路●肠道内途径1. 在选择肠内营养进入途径时，必须考虑到病人的胃排空情况、胃肠道解剖特点和吸入的风险性（B）；2.需要放置鼻肠管时，应首先尝试利用病人胃肠道自身蠕动置管或其它床边置管技术，当不成功时，可采用荧光镜或内窥镜引导的技术（A）；3.鼻胃管或鼻肠管置管结束后，必须经X线透视确认喂养管末端到达正确位置（B）；4.营养液开始输注后必须定时检查胃潴留量，当连续两次的检查结果超过200毫升时，应暂停输注（A）；5.在持续管饲输注的每4小时，每次间歇输注的前后，以及每次通过喂养管给药的前后，应常规用20至30毫升温开水冲洗喂养管道（A）；6.针对肠内营养的定购、使用流程和监控，应制定一个标准化的方案（B）。
1.输注肠外营养的管道的末端位置应放置于上腔静脉或右心房（A）；2.置管后应通过胸部X线透视检查，除非经介入性放射技术在颈静脉或上肢静脉内置管（B）；3.通过中心静脉插管时，应采取全方位屏障预防措施（B）；4.插管前应使用氯乙酰胺对皮肤消毒（B）；5.输注药物或取血样前应对导管接口和取样端口进行消毒（C）；6.中心管道不能通过引导钢丝常规进行置换（A）；7.在高危病人中和高危情况下，建议使用抗菌导管（B）；8.对需要长期置管的病人应给予小剂量抗凝血治疗（B）；9.对接受肠外营养的病人，应有专门护理人员对静脉输注设备进行护理（B）。
●营养支持效果的监测1.在营养支持开始前的营养评估中必须列出营养支持的目标，包括营养状况和病人转归（C）；2.在营养支持治疗过程中，营养状况及病人转归的各项指标必须连续地得到检测（B）；3.必须对营养状况及病人转归的各项指标的检测结果和营养支持目标进行阶段性比较，以监测治疗的效果（C）。
●并发症的监控1.有“再喂食综合征”风险的营养不良病人，在刚开始实施营养支持时，应密切监测其血清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标（B）；2.糖尿病病人和有葡萄糖不耐受风险因素的病人，在刚开始实施营养支持时，葡萄糖的输注速率应缓慢，并密切监测其血糖和尿糖水平（C）；3.在刚开始实施营养支持时，以及胰岛素用量作了调整时，应密切监测血糖水平，直至指标达到稳定（B）；4.在刚开始实施营养支持时，必须密切监测血清电解质（钠、钾、氯和碳酸氢等）水平，直至指标达到稳定（B）；5.接受静脉输注脂肪乳剂的病人，当调整用量时，必须监测血清甘油三酯浓度，直至指标达到稳定（C）；6.必须对接受肠外营养的病人定期监测肝功能指标（A）；7.对于需要长期营养支持的病人，必须一开始就进行骨密度测量，并作定期随访（C）；8.如果接受肠内营养治疗的病人有高度的吸入风险，必须考虑将喂养管头端送达幽门以下的部位（C）。
药物－营养素的相互作用●药物－营养素的相互作用1.接受营养支持的病人所使用的所有治疗药物，应经过核对，评估其可能对病人营养及代谢状况带来的潜在性影响（B）；2.与肠内营养相同路径给予的药物治疗，应定期检查，以避免可能的不相容性（B）；3.当需要经肠内营养喂养管给予治疗药物时，必须在给药的前后冲洗喂养管（B）；4.经肠内营养喂养管给药时，应尽可能使用液状药物制剂（C）；5.接受肠内营养的病人，如果发生腹泻，应检查是否由于应用抗生素所引起的肠道菌群紊乱（B）；6.已知与肠外营养配伍禁忌的药物，应避免和肠外营养一起输注或混合应用（A）；7.对于某一种药物，如果缺乏资料表明它和正在实施的营养支持的配方是否有配伍禁忌，该药物应与营养支持的输注分开进行（B）；8.肠外营养输注前配制时应检查配方是否受污染，变色，颗粒形成等情况（B）。
生命不同阶段及不同代谢状况下的营养支持●老年人1.老年病人（年龄超过65岁）存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.对老年人进行营养状况的评估，必须使用针对其特殊年龄和生活方式的参数（C）；3.对所有接受药物治疗的老年病人都必须进行是否存在药物－营养素相互作用可能性的评估（B）；4.对老年病人的饮食规划或营养支持的处方时，必须考虑到在这一年龄阶段对营养素需求量发生变化的因素（B）。
●糖尿病1.糖尿病病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（A）；2.无论是卧床的还是普通的糖尿病病人，都应对其血糖进行严格的控制，以降低糖尿病相关并发症的发生率（A）；3.住院的糖尿病病人，血糖应控制在100至200mg/dL范围内（A）；4.针对糖尿病病人的肠内营养或肠外营养配方中，大营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）的组成应根据病人情况作调整，并且要避免热卡输入过高（B）；5.添加了膳食纤维的肠内营养配方对控制糖尿病病人的血糖波动具有一定的作用（B）。
●伦理和法律相关问题1.从法律和伦理角度而言，营养支持应看作为一种医学治疗（A）；2.病人的监护人员必须熟悉当前营养支持带来的益处及负担等情况（C）；3.在发生严重的或致命的事故、疾病后，应鼓励病人，并由亲人与之进行很好的感情沟通（C）；4.成年病人或他们的合法代理人具有接受或拒绝营养支持的权利（A）；5.在提供营养支持治疗之前，必须将其益处和负担以及实施营养支持的相应措施等情况都作为需要考虑的因素（B）；6.医疗机构必须给病人提供暂停或中止营养支持的有关规定，并与病人很好地沟通，以帮助病人自己作出有关决定（A）。
针对疾病的营养支持指导●心脏科疾病1.心源性恶病质或心肺短路手术后发生并发症的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.心脏病人中，除非手术后并发症无法应用肠内营养的情况下，才考虑用肠外营养（C）；3.在心脏手术病人中，肠内营养应在病人的血液动力学稳定后再施行（C）。
●肺部疾病1.慢性阻塞性肺病和急性呼吸窘迫综合征的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.对于肺部疾患和二氧化碳潴留的病人，能量的摄入量应不高于正常量（B）；3.对于肺部疾患的病人，不必常规调整碳水化合物和脂肪成份（B）；4.对早期急性呼吸窘迫综合征病人提供含有n-3脂肪酸的肠内营养配方，可能是有益的（B）；5.当急性呼吸窘迫综合征病人的血液动力学状态需要控制液体摄入时，必须使用液量限制的营养配方（B）；6.对肺部疾患的病人，应密切监测血清磷的水平（B）。
●肝脏疾病1.肝脏疾患的病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划（B）；2.对肝脏疾患的病人进行的营养评估，必须包括对微营养素缺乏的监测，其中有维生素A、D、E、K和锌（B）；3.有肝硬变的病人，应将其热量摄入分为每天4至6次进食，其中包括一次在夜间应用（B）；4.有明显肝性脑病的病人，急症处理时必须限制蛋白质的摄入（A）；5.肝脏疾患病人不能长期限制其蛋白质摄入量（B）；6.使用富含支链氨基酸的饮食与特别营养支持的适应证仅仅局限于经药物治疗无疗效的慢性肝性脑病（B）；7.肝癌伴有肝硬变病人行肝切除手术在围手术期必须进行营养支持（A）。