“辨证论治,治病求本”临床应用之妙

2009年3月第47卷第8期

“辨证论治，治病求本”临床应用之妙

程琳＊

（成都中医药大学临床医学院，成都６１００７５）

［摘要］辨证论治和治病求本是中医之精髓所在，然而一旦临证，有的医者很易被假象所迷惑，造成误诊误治。笔者以四则病案来论述，说明“辨证论治，治病求本”之重要和临床应用之妙。

［关键词］辨证论治；治病求本

［中图分类号］R249［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７３－９７０１（２００９）０８－１０１－０２

中医治病之妙在于辨证论治，辨证论治是中医认识疾病和处理疾病的基本原则，即证同则治同，证异则治异。而在治病时，需“谨守病机，各施其要”，直接针对病机，治病求本，中病即为良药，不中便为毒药。所以临证时，应辨证论治，治病求本，知常达变，师古而不泥古。可以说中医的精髓是“辨证论治，治病求本”。然而一旦临证，有的医者易被假象所迷惑，针对假象治之，造成误诊误治；误诊误治不仅没有治好患者，贻误病情，还可能加重病情，使患者更加痛苦。故在临床上，应铭记“辨证论治，治病求本”这一基本法则。现以四则病案，说明“辨证论治，治病求本”临床应用之妙。

１通因通用

病案一：一妇得暴注证，食粥粥下，饮汤汤下，服药药下，物色不变。众医议用姜、附、参、芪，予诘之。答曰：完谷不化，胃虚明矣。予曰：非也。《经》言：暴注下迫，皆属于热。河间谓：火性极速，不容停留。仲景谓：邪热不杀谷。公言完谷不化，属之虚寒，此则属于虚火。用药一差，生死反掌。先令以香连丸，服之安然，饮汤水半钟亦不下，众始信为火。遂方用平胃散加黄连一钱、大黄三钱。其家人曰：病下而复下之，可乎？予曰：通因通用，塞因塞用，交通之妙，存乎一心，诚服此药，得效必矣。服后微下二三行，食粥一碗。继以白芍汤调理而安［１］。

患者食粥粥下，饮汤汤下，服药药下，物色不变，看似脾虚所致完谷不化，实则内有虚火。李氏治疗泄泻，辨证求本，采用清凉之法透其邪热，邪去正安。倘若采用甘温补法，则邪热借药性其势更猛，补则闭门留寇，病情不愈，反可去人性命矣。李氏辨证之精当，治病求本之妙，很值得大家思考学习。

２温补祛湿

病案二：江藤，男，日本人，５８岁。前列腺增生、肥大，小便排泄困难已有６年，近两三年加重，尿频，眠差，腹胀，已中、西医治疗多次罔效。舌胖，质淡，有明显齿痕，苔白，滑腻。脉沉缓，重取无力。

辨证：肾阳虚衰，水湿留滞证。治法：温阳、行水、利水。处方：真武汤加减：制附片７５ｇ，生白术１５ｇ，茯苓２５ｇ，淫羊藿２０ｇ，生姜６０ｇ。三付药后，整个排尿都很顺利。二诊：原方加桂枝２５ｇ。服药后，见排尿力度增加。三诊：原方加桂枝２５ｇ，砂仁１５ｇ。加砂仁，起纳五脏之气归肾之功用。前后三十付药，整体情况基本改善，精力增加了，排尿完全正常［２］。

卢崇汉先生认为，前列腺增生、肥大之所以常出现在中老年时期，是因为人到中年后，体内阳气渐衰。阳气衰减，则气化不及，导致水湿停滞，水湿可循少阳三焦下注前阴，可以潴留和凝集，最终导致前列腺增生、肥大。

在这个方中，卢氏用大辛大热之附子壮肾阳，扶腾肾水，使真阴之气在肾阳的蒸腾下旺盛。气化行，浊阴才能消。生姜，归肺、脾、胃经，温散行水，上能开宣肺气，启上闸，提壶揭盖（肺为水之上源），中能温脾胃，助后天以利水。白术，补气健脾燥湿利尿，脾运则湿除，水液能得到控制。茯苓，淡渗利水，通调三焦，导浊外出。改白芍，用淫羊藿，补肾壮阳，引阳入阴，可启阴交阳，可通利血脉，可解除筋束的挛急，从而达到畅通水道之目的。综上，此方能使五脏功能得到调整，并重在壮气化之阳，启气化之机。壮阳之力更专，则匿浊之效更宏。上述用药虽少，但针对性强，所以效果甚好。

卢氏用补火助阳之法治疗前列腺增生、肥大，区别于一般认为的祛除膀胱湿热之法。从中医角度认识前列腺肥大所致小便不利，一般属于癃闭的范畴，取清热利湿之法。卢氏用大量附子温肾化气，生姜化气利水，阳气通则小便自利，体现了“温补派”的用药风格。此病案，温肾利水实为辨证论治，治病求本之法。

３培土生金

病案三：郡守王镜如，痰火喘嗽正甚时，突然小便不通，自服车前子、木通、茯苓、泽泻等药，少腹胀满，点滴不通。余曰：右寸数大，是金燥不能生水之故，唯用紫菀五钱，麦门冬一钱，北五味一粒，人参一钱，一剂而小便涌出如泉。若用淡渗之药，则反致燥急之苦，不可不察也［３］。

本案中小便癃闭正治在肾和膀胱，多用淡渗利湿之法，本案患者痰火喘嗽正甚时，突然小便不利，点滴不通。李氏诊脉右寸数大，分析为肺之痰热已化燥伤阴，肺之阴津不足，不能生水导致癃闭。治疗宜用清金润肺之法，以补法易之。盖“肺为水之上源”，肺实则水足，通过滋补肺阴达到治疗癃闭之效。方中紫菀，人皆知化痰止咳，然其通利小便之功不可没。《本草通玄》谓“紫菀，辛而不燥，润而不寒，补而不滞，然非独用，多不能速效，小便不通及溺血者服一两立效［４］。”麦冬，清金养阴润肺，《药性论》谓其“治热毒，止烦渴，主大小面目肢节浮肿，下水……［５］”麦冬可谓

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入安静状态，热程缩短。１例出现皮疹，停药后消失。痰热清注射液使用过程中未见明显不良反应。

３讨论

支气管肺炎是小儿时期常见的疾病，四季均可发病。由于小儿呼吸道管腔狭小，粘膜柔嫩，淋巴血管丰富，容易被损伤和感染。呼吸道出现炎症时，呼吸道分泌物增加易造成气道狭窄，甚至气道阻塞。在此年龄阶段，患肺炎时，由于气体交换面积减少和病原微生物作用，可发生不同程度的缺氧和中毒症状，甚至危及生命。故在呼吸道疾病出现咳嗽、咳痰、排痰困难时应及时进行对症治疗，是控制肺炎合并症的关键。痰热清注射液是纯中药制剂，属国家中药Ⅱ类新药；它由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘组成。具有清热解毒、化痰之功效。现代药理证实［２］黄芩具有抗炎抗过敏作用，能降低毛细血管的通透性，对炎性渗出有抑制作用。熊胆具有解毒、抗炎、抑菌等作用。连翘具有抗炎解热镇吐、利尿等作用，能抑制炎性渗出，并减轻肝损伤的作用。痰热清注射液对呼吸道致病菌—肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌有一定的抑制作用；对多种病毒具有抵抗作用［３］。另外它兼解热、镇咳、祛痰抗感染等作用［４］；也有研究显示，单用痰热清注射液的疗效与抗生素利巴韦林联合用药的疗效相当［５］。痰热清注射液是一种具有多重功能的有效祛痰药物，临床研究表明，痰热清具有抑菌、抗病毒、解热和抗惊厥等功效，治疗病毒性肺炎疗效满意［６］。本研究采用痰热清注射液治疗小儿支气管肺炎７３例，结果表明，治疗组的显效率、总有效率、临床症状和体征的消失时间均显著优于对照组（P＜０．０１），能缓解患儿发热、咳嗽、咳痰症状，未见并发症及药物明显副反应出现，痰热清注射液治疗小儿支气管肺炎是安全有效的，值得临床推广。

［参考文献］

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版社，2003：1174-1184.

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[4]刘会青.痰热清注射液治疗儿童急性支气管肺炎96例临床疗效观

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现代医生，2007，45（10）：89.

（收稿日期：2008-11-25）

是清中有补。孙思邈谓“六月常服五味子，以益肺金之气，在上则滋源，在下则补肾。”《本草汇言》也谓五味子“在上入肺，在下入肾，入肺有生津济源之益，入肾有固精养髓之功［６］。”一味五味子，滋养肺胃之阴，金水相生，不可不察也。人参入肺，益气生津，助肺主治节，且培土生金，金实水源。

本案弃淡渗利湿之法，清补同用，收效甚佳。

４增液除秘

病案四：戚某，女，３６岁。１９８２年９月１３日初诊。主诉：长期便秘，数日一行。患者粪燥如栗，经常服用通便药物，如麻仁丸、上清丸、果导、番泻叶等，结甚之时必用开塞露方能解，但用药则便，停药又复秘。如此而至今未愈。诊查：面色欠华，有时潮红，五心烦热，但腹部无胀满感，舌红口干，但不欲饮，脉细微数。

辨证：阴津不足，肠失濡润证。治法：滋阴通便。处方：增液汤加味：生地２５ｇ，玄参１５ｇ，麦冬１０ｇ，柴胡５ｇ，枳壳（炒）１２ｇ，杏仁９ｇ，桃仁１０ｇ。７剂水煎服。二诊：服前方后，大便已能自解，但感不畅，解后有未尽之意。再从前方加味，前方加火麻仁１５ｇ、生首乌２０ｇ。按上方连服２０剂后，大便自调，每日得解。后停药观察年余，大便一直正常，病已得愈［７］。

本案孟氏探病求因，没有用单纯的泻下导滞之药，本方重用生地，以增液汤为主方治疗阴虚便秘。并在服用养阴药的同时，配合疏理气机之品，如枳壳、杏仁，孟氏称之为“增水行舟再加上鼓风扬帆”，较之单纯养阴效果要好得多，同时配以用润肠之功的杏仁和桃仁，以增强通便之效。此时，切不可攻伐，否则只会雪上加霜，令津液流失，加重便秘。

余尝侍诊于成都中医药大学宋兴教授门诊，有一女，年龄４８岁，便秘多年，一周一次，舌暗，脉沉细无力。宋老师辨其为虚证，用黄芪、当归、麦冬、生白术、枸杞等补益药，另配一些活血润肠之药治疗便秘，甚效。

所以医者不可只观乎其表象，当治病求本，审证求因，确立正确的治法。

古有所谓“师其法不泥其方”，今吾认为应有“师其理不泥其法”。只要是在中医理论指导下成立的“理”，就不要拘泥于俗成的“法”。不可遇到表证，就只想到汗法，必须要用解表剂和解表药；遇到便秘，便只想到下法承气汤之类；遇到湿证，就只想到芳香化湿或淡渗利湿；遇到肝阳上亢，就只想到镇肝潜阳；遇到胸痹，就只想到“通阳行痹”法等，形成固定的思维方式，完全没有思考产生以上诸证的原因。所谓治病必求于本，治病时应抓住疾病本质，进行辨证论治，不可拘泥于一法。所以医者治病时有如手中持虎，不可不心小胆大也。

［参考文献］

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（收稿日期：2008-12-02）

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