2018年严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读-最新年精选文档
感染性休克
是指500μm以下的微动脉与微静 脉之间的微血管中的血液循环 属循环系统的基本单位 是脏器组织中细胞间物质交换的 场所
微循环通路
直接通路
迂回通路 分流短路
直接通路
由微动脉、后微动脉、通血毛细血管到微静脉 经常处于开放状态 安静状态下，大部分血液经此通路回心
迂回通路
由微动脉、后微动脉、真毛细血管 到微静脉
系统、动态、全面、整体和预见 性 生命支持 时间就是生命 我是医生我做主 生存率（死亡率）代表一切
一.消除病因
合适抗生素控制感染
密闭腔隙的感染需要外科引流
经验性抗生素的选择
必须根据病人年龄、免疫状态、
感染的途径（社区抑或医院内
感染）、感染部位、当地常见
菌群和药敏情况，以及抗生素
具有以下两项或两项以上者
① 体温>38℃或<36℃ ② 心动过速：儿童>90-100次/分， 婴儿>120次/分，新生儿>140次/分 ③ 呼吸性碱中毒（自主呼吸时 PaCO2<32mmHg）或呼吸急促：儿童 >40次/分；婴儿>50-60次/分 ④ 白细胞计数>12×109/L，或 <4×109/L，或杆状核>10％
可伴发热或体温不升
诊
断
必要条件：脓毒症与休克同时存在 认识早期休克表现，争取时间尽早 积极治疗，极为重要。
鉴 别 诊 断
低血容量性休克（hypovolemic shock）
脱水明显 胸片心影常缩小，一般无肺水肿
合并感染时不易与感染性休克鉴别
中国急诊感染性休克临床实践指南【最新版】
中国急诊感染性休克临床实践指南感染性休克是急诊科常见的急危重症，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭(MODS)，病死率高，早期正确诊断和处理与临床结果密切相关。
为了进一步提高我国急诊医师对感染性休克的诊断和治疗水平，中国医师协会急诊医师分会特组织专家编写本指南。
专家组参考了国内外感染性休克相关指南的建议，并依托最新循证医学证据，以病理生理学发生发展为基础，制定规范化诊治方案的指导意见，为急诊科临床医生提供有价值的临床指导。
在指南内容编写过程中，当专家们意见不一致时，指南内容将优先参考目前可获得的病理生理学相关证据。
此外，由于不同地域和层级医院医疗技术和设备的差异，需根据实际情况参考指南用于指导临床实践。
概述国外的流行病学研究显示，急诊患者中，7.3%在入住4 h 内发生严重感染，12%的严重感染患者在入住48 h内发展为感染性休克。
感染性休克患者的病死率平均高达42.9%，早期识别并启动治疗可降低严重感染和感染性休克的病死率。
感染性休克是微生物与机体之间相互作用的复杂、变化的过程，从病原微生物感染、到早期的全身炎症反应综合征(SIRS)、代偿性抗炎反应综合征(CARS)，具有高度的异质性，需要在不同阶段个体化、同一个体阶段化调整和干预，因此，感染性休克的临床干预应该是一个'边诊断边治疗'的过程。
大部分感染性休克患者首先在急诊科进行诊治，急诊医师对感染性休克的规范诊疗是提高感染性休克生存率的关键。
然而，我国三乙医院和二甲医院中分别有31.7%和69.8%的医生不了解急性全身感染和感染性休克的诊断标准。
因此，提高对感染性休克的认知程度、规范临床诊疗实践、促进急诊医疗质量的均衡化，是提高感染性休克整体治疗水平的重要措施。
感染性休克的危险因素临床上，通过一些危险因素分析，识别可能发生感染性休克的高危患者，从而及早地给予关注、评估和干预，改变疾病的转归。
成人严重感染与感染性休克监测指南解读
第十二页，共32页。
特殊监测
1.中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内压力 的变化，可反应全身血容量与右心功能之间的关系。 中心静脉压的正常值为5~10cmH2O （0.49~0.98kPa）。在低血压情况下，中心静脉 压低于5cmH2O（0.49kPa）时，表示血容量不足， 高于15cmH2O（1.47kPa ）时，提示心功能不全、静脉 血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于20cmH2O （1.96kPa）时，则表示有充血性心力衰竭。为取 得可靠结果，应作连续测定，进行动态观察。
成人严重感染与感染性休克监测指 南解读
第一页，共32页。
严重感染与感染性休克的诊断
严重感染和感染性休克通常表现为一个进行 性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可 以表现出不同的特点。
第二页，共32页。
严重感染与感染性休克的诊断
全身炎症反应综合征（SIRS）是机体对不同 的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些 损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严 重创伤、烧伤等等。
建议床头抬高30-45°；
建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；
建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱 机的可能；
反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；
对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。
第二十六页，共镇痛和肌松： 建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇
会议建议应用PIRO系统,希望其能提供更清 晰的、定量化的诊断标准。
第七页，共32页。
严重感染与感染性休克的诊断
PIRO系统包括易感性(Predisposition)、感染侵袭 (Insult infection)、机体反应(Response)和器官功能 不全(Organ dysfunction)。
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
《感染性休克指南》课件
血管活性药物的应用应与液体 复苏和病因治疗相结合，以提 高治疗效果。
机械通气与氧疗
对于严重呼吸衰竭的患者，机械通气和 氧疗是必要的治疗措施。
机械通气可以改善患者的通气功能，提 高氧合能力；氧疗则可以补充氧气，提
高血氧饱和度。
在进行机械通气和氧疗时，应密切监测 患者的呼吸功能和血气分析指标，及时 调整呼吸机参数和氧疗方案，以避免不
分类
感染性休克可分为低血容量性休克、 分布性休克和梗阻性休克等类型。
临床表现与诊断标准
临床表现
感染性休克患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促、意识障碍等症状， 严重时可出现多器官功能衰竭。
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和病原学诊断等综合评估，符合全身炎症反应综合 征的诊断标准，同时存在组织灌注不足的证据，可诊断为感染性休克。
流行病学特点
发病率
易感因素
感染性休克在重症患者中的发病率较 高，是导致重症患者死亡的重要原因 之一。
感染性休克常见于老年人、儿童、身 体虚弱或免疫功能低下的人群，以及 存在严重基础疾病的患者。
病原体
感染性休克的病原体包括细菌、真菌 、病毒等，其中以细菌最常见。常见 的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌、肠杆菌属等。
02
感染性休克的治疗原则
早期目标导向治疗
早期目标导向治疗是感染性休克 治疗的重要原则，旨在通过快速 纠正患者的生理异常，稳定病情
，降低病死率。
早期目标导向治疗包括液体复苏 、血管活性药物、抗生素治疗等 措施，以恢复患者的正常生理功
能。
早期目标导向治疗的关键在于及 时识别和纠正感染性休克患者的 病理生理异常，以达到最佳的治
液体复苏应根据患者的具体情况选择合适的液体类型和输注速度，以避免过度输液 或输液不足。
中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018)(1)
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1
诊断标准
诊断
推荐意见1:对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不 显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行 微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。
在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。 如果能及时采样,则先采集血样进行培养;如果不能马上获得标本, 尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、 尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的 标本来源。如果临床检查明确提示感染部位,则不需要对其他部 位进行采样(除血样外)。对于留置静脉导管超过48h且感染部位 不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀 疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本 由每个血管通路装置分别抽取。
推荐意见6:不推荐使用羟乙基淀粉进行容 量替代治疗(强推荐,高证据质量)。
目前已有多项研究对羟乙基淀粉(HES)在脓毒症患者中的安全 性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分 析结果显示,HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT(CRRT) 的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者,使 用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较,均显著增加。
对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关 序贯器官衰竭[Sequential(Sepsisrelated)OrganFailureAssessment,SOFA]评 分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症
诊断标准
诊断标准
诊断标准
脓毒性休克为在脓毒症的基础上,出现持续 性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性 药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓>2mmol/L。
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
（E级）推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。
（E级）推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。
（E级）推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。
（E级）推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。
（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。
（E级）推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。
（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。
（E级）推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。
（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。
（C级）推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。
（E级）推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。
（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。
（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。
（B级）推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。
中国脓毒性休克急诊治疗指南2018
前，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。
治疗
1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 • 对于需要机械通气的脓毒症患者， 推荐应用最小剂量的 5.抗凝治疗 连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标（BAS） 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡
中国脓毒症/脓毒性休克
急诊治疗指南 2018
定义
脓毒症 指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的 器官功能障碍 。 脓毒性休克 为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其 死亡风险较单纯脓毒症更高。
诊断标准
脓毒症 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯 器官衰竭（SOFA）评分较基线上升 ≥２分可诊断为脓 毒症。
• 推荐对成人脓毒症导致的PaO2 /FiO2≤150mmHg ARDS患者使 1.液体复苏 用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量），不推荐使用高频振 荡通气（HFOV）（ 强推荐，中等证据质量） 2.抗感染治疗 • 建议使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的时间 ≤48h（弱推荐， 3.血管活性药物 中等证据质量） 4.糖皮质激素 • 对于脓毒症导致的ARDS，如无组织低灌注证据，推荐使用限 5.抗凝治疗 制性液体治疗策略（强推荐，中等证据质量） 6.肾脏代替治疗 • 对于脓毒症导致的ARDS，如果无支气管痉挛，不推荐使用β-2 受体激动剂（ 强推荐， 中等证据质量） 7.机械通气 • 对于脓毒症导致的ARDS，不推荐常规使用肺动脉置管（强推 8.镇痛和镇静 荐，高证据质量） 9.血糖管理 • 对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使 用脱机方案（强推荐，中等证据质量）。脓毒症患者计划脱机 10.应激性溃疡
中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018年)-展示版
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）中国医师协会急诊医师分会专家委员会中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会国际指南更新，新观点亟待在中国普及2004年2008年2012年2016年拯救脓毒症运动（SSC）：严重脓毒症和脓毒性休克疾病管理指南（第一版）修订（第二版）修订（第三版）SEPSIS 3.0 & 拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。
强推荐32条，弱推荐39条，最佳实践声明18条。
有四个问题没有提供推荐意见。
强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践声明(BPSs)2017年IDSA针对2016国际指南的不同意见IDSA 对指南的主要不同意见是其未能解决临床医师在工作中正确诊断脓毒症的困难，因此对于这些推荐意见IDSA 有8条不同的声音◆增加国内研究数据◆引入中医药，按照循证医学评价方法评估其对治疗的价值（查询相关中药13种，37875条相关词条，筛选895篇临床疗效相关文献，纳入代表中药）◆重点保留和突出急诊临床规范和习惯◆精简36条推荐意见◆参考指南和IDSA意见◆结合中国专家经验形成中国指南推荐“中国化”加入中药着眼急诊结合IDSA 争议中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）亮点一、诊断二、液体复苏三、抗感染治疗四、血管活性药物五、糖皮质激素六、抗凝治疗11项内容，36条推荐意见七、肾脏替代治疗八、机械通气九、镇静和镇痛十、血糖管理十一、应激性溃疡2018版指南框架通讯作者：于学忠，姚咏明，周荣斌专家组成员：中国医师协会急诊医师分会专家委员会成员中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会成员2018版指南专家组执笔人（按姓氏拼音排序）：曹钰，柴艳芬，邓颖，方邦江，刘明华，卢中秋，陆一鸣，聂时南，钱传云，田英平，杨立山，姚咏明，尹文，于学忠，张新超，赵敏，赵晓东，周荣斌，朱华栋，朱曦，曾红科指南主要更新内容介绍检索策略和文献质量评分•本指南针对相关重要临床问题进行文献检索。
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规X的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规X的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
感染性休克的治疗及诊断培训学习ppt
（2）淤血缺血期(Qi)（休克中期(Qi)） 特点：无氧代谢产物（乳酸）增多，肥大细胞的组胺释放 和缓激肽形成增多，使微动脉及毛细血管前括约肌对儿茶酚胺 的敏感性降低而舒张，毛细血管开放，而微静脉端仍然(Ran)持 续收缩，毛细血管血液淤滞，有效循环血量减少。
第八页，共二十四页。
心(Xin)率
72-88次/分
心动过速
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平均动脉压
70-150mmHg
低血压，≤90mmHg
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放出大量儿茶酚胺，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活， 副交感系统也可被LPS激活，乙酰胆碱明显升高，微血管与微
淋巴管扩张，使血压下降。
很多化学介质参与休克早期的微循环障碍，血栓素A2 和(He)前列腺素释放。血小板活化因子（PAF）、内皮素、 花生四烯酸、白三烯这些介质都可以兴奋α受体，微血 管痉挛，微循环灌注减少。
细菌来源
举例
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内毒素（LPS，类脂A） 革兰阴性细菌
大肠杆菌败血症流行性脑脊髓膜炎
超(Chao)抗原
金黄色葡萄球菌 中毒性休克综合征毒素Ⅰ
化脓性链球菌
肠毒素A—F致热性外毒素
A+C，SPE
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解读脓毒症和感染性休克最新指南
H.皮质醇激素
对充分液体复苏和缩血管药治疗能够恢复血流动力学
稳定的感染性休克患者，不建议应用氢化可的松治疗 ；若不能达到血流动力学稳定，建议静脉应用氢化可 的松每日200mg。
I.血液制品
1、若无心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等输血可
能减轻损害的病情，推荐成人血红蛋白浓度降至 <7.0g/dl时才输注红细胞。 2、不推荐应用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫 血。 3、若无出血或计划进行有创操作，不建议使用新鲜 冰冻血浆纠正凝血指标异常。 4、建议对以下患者预防性输注血小板：无明显出血 但血小板计数<10000/mm3，或有出血高风险且血小 板计数<20000/mm3。存在活动性出血、或进行手术 及有创性操作时，应输注血小板达到更高水平。
6、对感染性休克初始处理时，建议针对最可能的细菌
病原体采用经验性联合治疗。 7、对多数其他严重感染持续治疗时，不建议常规采用 联合治疗。 8、对中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症患者，不推荐常 规采用联合治疗。 9、对初始采用联合治疗的感染性休克患者，若数日内 有临床改善和/或感染消除的证据，推荐降阶梯终止联 合治疗。 10、建议对脓毒症和感染性休克相关的最严重病情， 7~10天的抗菌药物疗程即已足够。 11、建议以下患者适于较长疗程：临床反应缓慢、感染 病灶无法引流、金黄色葡萄球菌血症、某些真菌和病毒 感染、或有免疫缺陷者。
G.血管活性药
1、推荐以去甲肾上腺素作为缩血管药物的首选。
2、建议为达到目标MAP，可在用去甲肾上腺素时加
用血管加压素或肾上腺素；或加用血管加压素以减少 去甲肾上腺素剂量。 3、建议不用低剂量多巴胺进行肾脏保护。 4、建议对充分液体负荷和缩血管药应用后仍有持续低 灌注证据的患者，应用多巴酚丁胺。 5、建议对所有需用缩血管药的患者，有条件时放臵动 脉导管直接测量血压。
感染性休克指南解读
• 感染性休克概述 • 感染性休克的治疗原则 • 感染性休克的预防措施 • 感染性休克指南的更新与展望
01
感染性休克概述
定义与分类
定义
感染性休克是由微生物及其毒素等产 物直接或间接引发全身性炎症反应， 导致机体组织灌注不足、多器官功能 不全或衰竭的综合症。
分类
根据临床表现和病理生理机制，感染 性休克可分为低血容量性、分布性和 心源性休克等类型。
该指南对感染性休克的诊断、治疗和护理进行了全面更新，以适应临床实践的发展和新的研究成果。
2023版指南修订重点
在诊断标准、早期目标导向治疗、抗生素选择等方面进行了重点修订，以更好地指导临床医生进行感 染性休克的治疗。
未来研究方向与挑战
新型抗生素的研究与开发
针对耐药菌感染引起的感染性休克，需要研发新型抗生素以提供 有效的治疗手段。
液体复苏
液体复苏是感染性休克治疗的 重要环节，旨在通过补充血容 量，改善组织灌注和氧合。
液体复苏的时机和方式应根据 患者的病情和血流动力学状态 进行选择。
常用的液体包括晶体液和胶体 液，应根据患者的具体情况进 行选择。
血管活性药物
血管活性药物是感染性休克治疗 中的重要药物之一，用于改善患
者的血流动力学状态。
临床表现与诊断
临床表现
感染性休克患者可能出现血压下降、心率加快、呼吸急促、意识障碍等症状， 严重时可导致多器官功能衰竭。
诊断标准
感染性休克的诊断需满足血压下降、组织灌注不足等基本条件，同时伴有器官 功能不全的表现，并根据具体情况排除其他原因引起的休克。
流行病学与发病率
流行病学
感染性休克多发生于重症患者，常见于医院内感染，如肺部感染、腹腔感染等。 其发病率和死亡率较高，是临床救治的重点和难点。
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脓毒症休克
脓毒症休克定义为组织低灌注，表现为 经足量液体复苏仍低血压（收缩压 <90mmHg，或比患者正常血压下降 40mmHg）持续1小时 或血乳酸浓度≥4 mmol/L
顽固性脓毒症休克
脓毒症休克持续1小时，同时经输液与给 升压药无效
关键诊断概念 Nhomakorabea
休克可发生在血压正常病人， 而低血压不一定是休克。 碱基缺失<-4mmol/L 和血清乳酸浓度 ≥4mmol/L提示广泛低灌注， 应考虑休克。 尿量是生命器官灌注的可靠指征
早期定向目标(early goaldirected therapy EGDT)
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括: 中心静脉压(cvp) 8-12mmHg； 平均动脉压(MAP) ≥65 mmHg； 尿量(UO)> 0.5ml/kg/h; SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70% 1C级
六小时治疗方案
CVP MAP Hct SatO2 输液 → 达标 不→ 升压药 达标 不→ RBC 达标 不→ 多胺 达标；不 → 镇静 呼吸机 >70%
要点
补液 CVP>8-12 ; MAP<65 给升压药 MAP>70； Hct<30% RBC Hct>30%; SatO<70% 多巴酚丁胺 SatO>70% 镇静剂、呼吸机 2C级
血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异 常, 阻力血管的扩张。 SVR下降，CO增加，肺循环阻力增加和心 率改变。 循环容量仍在循环系统之内。
导致组织灌注不良的基本原因是血流分布 异常。
5、指南具体内容
本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐 等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱 度推荐：可能做或可能不做）两级，将证 据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟 萃分析研究]、B（中等质量RCT或高质量观 察性及队列研究）、C（完成良好、设对照 的观察性及队列研究）和D（病例总结或专 家意见，低质量研究）。
有感染与非感染病因 脓毒症(sepsis)： 怀疑或证实微生物病因的SIRS
严重脓毒症
1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如 1. 循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时 以上或需要升压药物支持 2. 肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时 内突然减退，血Cr值升高绝对≥ 26.4umol/l较 基础值升高≥ 50%或尿量<0.5ml/kg/h，持续6 小时以上
3、脓毒症病理生理学特点
脓毒症反应曾被简单的认为是放大的 炎症反应，近十年有了概念上的显著提高； 其病理生理学非常复杂，目前对其机制还 不完全清楚， 但肯定 涉及免疫、炎症、凝 血、抗纤溶和神经内分泌系统的相互作用 等机制。
感染微生物和宿主因素和炎症反应
4、感染中毒性休克的血流动力学特点
如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断 休克 休克诊断从以下方面注意：大体灌注、器 官灌注、组织灌注。
全身性炎症反应综合症（SIRS）：由感染或 非感染因素导致全身炎症反应 T 体温＞38℃ 或＜36℃ P 心率＞ 90次／分 R 呼吸＞ 20次／分或 PaCO2＜32mmHg W WBC ＞12x10９ /L或＜ 4x10９/L或未 成熟的杆状核白细胞在10% 以上 脓毒症(sepsis) ：由感染或高度可疑的感染灶
病原学诊断 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1 C）
血培养至少2次 （血量≥10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等
抗生素治疗
1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓 毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小 时内尽早静脉使用抗生素治疗。
心外阻塞
低容量
分布性
心肌损伤
舒张充盈↓ 心包，张胸
RV负荷↑ 肺栓塞
前负荷↓
收、舒损伤
舒张功能
收缩损伤
舒张充盈↓
co↓（±SVR） MAP↓ 休克
心肌抑制，收，舒↓ SVR↓（CO↑）
MODS
血流分布异常
2、基本概念
全身性炎症反应综合症（SIRS)
1. 发热（口表体温＞38℃）或低体温 （＜36℃）； 2. 呼吸急促（＞24次/分） 3. 心动过速（心率＞90次/分） 4. 白细胞增高（＞12.0×109/L）,或 白细胞（＜4.0×109/L），干状＞10%； 符合2条称SIRS
3. 呼吸：PaO2/FiO2≤250 或 如只是肺是惟一功能障碍器官， 则此值应≤200 4. 血液：血小板数<50.0×109/L或 比近3天内最高值下降50%
5. 不能解释的代谢性酸中毒： pH≤7.30或碱缺失<-5.0mmol/L和 血浆乳酸水平大于报告实验室 正常上限的1.5
主要内容
1.分类 2.基本概念、诊断 3.病理生理 4.血流动力学特点 5.指南具体内容
1、分类
７５年 Meil等根据血流动力学提出新的分类: 心源性休克：心肌梗死 、 心力衰竭 梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大） 低容量性休克：失液、失血 分布性休克：感染、过敏、中毒
心源性
2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可 疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或 多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染 病灶中的药物浓度足够高（1B）。 2b、推荐每天评价抗生素治疗方案，以达 到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产 生，减少毒性及降低费用（1C）。
2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗 （2D）。 2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。 2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到 病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）
医务人员对《指南》认知性、可行性和 依从性较差，有的报道病死率甚至超过60%。 原因： 1、医务人员缺乏足够的培训或经验， 不能及时对脓毒症作出诊断和治疗，在患 者处于严重脓毒症阶段才将患者收入重症 监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间 过晚。 2、ICU医师对SSC《指南》的知晓或依 从程度不高；对实施集束化治疗策略的具