2018年严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读-最新年精选文档

2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可 疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或 多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染 病灶中的药物浓度足够高（1B）。 2b、推荐每天评价抗生素治疗方案，以达 到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产 生，减少毒性及降低费用（1C）。
2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗 （2D）。 2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。 2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到 病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）



血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异 常, 阻力血管的扩张。 SVR下降，CO增加，肺循环阻力增加和心 率改变。 循环容量仍在循环系统之内。
导致组织灌注不良的基本原因是血流分布 异常。

5、指南具体内容

本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐 等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱 度推荐：可能做或可能不做）两级，将证 据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟 萃分析研究]、B（中等质量RCT或高质量观 察性及队列研究）、C（完成良好、设对照 的观察性及队列研究）和D（病例总结或专 家意见，低质量研究）。
心外阻塞
低容量
分布性
心肌损伤
舒张充盈↓ 心包，张胸
RV负荷↑ 肺栓塞
前负荷↓
收、舒损伤
舒张功能
收缩损伤
舒张充盈↓
co↓（±SVR） MAP↓ 休克
心肌抑制，收，舒↓ SVR↓（CO↑）
MODS
血流分布异常
2、基本概念
全身性炎症反应综合症（SIRS)


1. 发热（口表体温＞38℃）或低体温 （＜36℃）； 2. 呼吸急促（＞24次/分） 3. 心动过速（心率＞90次/分） 4. 白细胞增高（＞12.0×109/L）,或 白细胞（＜4.0×109/L），干状＞10%； 符合2条称SIRS
病原学诊断 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1 C）
血培养至少2次 （血量≥10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等
抗生素治疗

1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓 毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小 时内尽早静脉使用抗生素治疗。
六小时治疗方案




CVP MAP Hct SatO2 输液 → 达标 不→ 升压药 达标 不→ RBC 达标 不→ 多胺 达标；不 → 镇静 呼吸机 >70%
要点


补液 CVP>8-12 ; MAP<65 给升压药 MAP>70； Hct<30% RBC Hct>30%; SatO<70% 多巴酚丁胺 SatO>70% 镇静剂、呼吸机 2C级
如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断 休克 休克诊断从以下方面注意：大体灌注、器 官灌注、组织灌注。





全身性炎症反应综合症（SIRS）：由感染或 非感染因素导致全身炎症反应 T 体温＞38℃ 或＜36℃ P 心率＞ 90次／分 R 呼吸＞ 20次／分或 PaCO2＜32mmHg W WBC ＞12x10９ /L或＜ 4x10９/L或未 成熟的杆状核白细胞在10% 以上 脓毒症(sepsis) ：由感染或高度可疑的感染灶




3. 呼吸：PaO2/FiO2≤250 或 如只是肺是惟一功能障碍器官， 则此值应≤200 4. 血液：血小板数<50.0×109/L或 比近3天内最高值下降50%


5. 不能解释的代谢性酸中毒： pH≤7.30或碱缺失<-5.0mmol/L和 血浆乳酸水平大于报告实验室 正常上限的1.5


3、脓毒症病理生理学特点

脓毒症反应曾被简单的认为是放大的 炎症反应，近十年有了概念上的显著提高； 其病理生理学非常复杂，目前对其机制还 不完全清楚， 但肯定 涉及免疫、炎症、凝 血、抗纤溶和神经内分泌系统的相互作用 等机制。

感染wk.baidu.com生物和宿主因素和炎症反应

4、感染中毒性休克的血流动力学特点
早期定向目标(early goaldirected therapy EGDT)



在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括: 中心静脉压(cvp) 8-12mmHg； 平均动脉压(MAP) ≥65 mmHg； 尿量(UO)> 0.5ml/kg/h; SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70% 1C级
(肝脏、中枢神经）

脓毒症休克


脓毒症休克定义为组织低灌注，表现为 经足量液体复苏仍低血压（收缩压 <90mmHg，或比患者正常血压下降 40mmHg）持续1小时 或血乳酸浓度≥4 mmol/L
顽固性脓毒症休克

脓毒症休克持续1小时，同时经输液与给 升压药无效
关键诊断概念




休克可发生在血压正常病人， 而低血压不一定是休克。 碱基缺失<-4mmol/L 和血清乳酸浓度 ≥4mmol/L提示广泛低灌注， 应考虑休克。 尿量是生命器官灌注的可靠指征
主要内容



1.分类 2.基本概念、诊断 3.病理生理 4.血流动力学特点 5.指南具体内容
1、分类
７５年 Meil等根据血流动力学提出新的分类: 心源性休克：心肌梗死 、 心力衰竭 梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大） 低容量性休克：失液、失血 分布性休克：感染、过敏、中毒
心源性
有感染与非感染病因 脓毒症(sepsis)： 怀疑或证实微生物病因的SIRS
严重脓毒症


1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如 1. 循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时 以上或需要升压药物支持 2. 肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时 内突然减退，血Cr值升高绝对≥ 26.4umol/l较 基础值升高≥ 50%或尿量<0.5ml/kg/h，持续6 小时以上




医务人员对《指南》认知性、可行性和 依从性较差，有的报道病死率甚至超过60%。 原因： 1、医务人员缺乏足够的培训或经验， 不能及时对脓毒症作出诊断和治疗，在患 者处于严重脓毒症阶段才将患者收入重症 监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间 过晚。 2、ICU医师对SSC《指南》的知晓或依 从程度不高；对实施集束化治疗策略的具